LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI

(HALUSINASI)

OLEH

AYU BINTANG PRABAYONI

P07120018053
3.2/D-III KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021
A. MASALAH KEPERAWATAN
Gangguan Persepsi Sensori
B. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Definisi

Persepsi adalah proses diterimanya rangsang sampai rangsang tersebut disadari dan dimengerti
pengindraan/sensasi. Gangguan persepsi : ketidakmampuan manusia dalam membedakan antara rangsang
yang timbul dari sumber internal (pikiran, perasaan) dan stimulus eksternal.

Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang
sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan
yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: perseps ipalsu (Maramis, 2007).

Gangguan persepsi sensori merupakan persepsi terhadap stimulus baik internal maupun eksternal
yang disertai dengan respon yang berkurang, berlebihan atau terdistorsi (SDKI, 2016)
2. Etiologi

Penyebab gangguan persepsi sensori, diantaranya : (SDKI, 2016)

a. Gangguan pengelihatan
b. Gangguan pendengaran
c. Gangguan penciuman
d. Gangguan perabaan
e. Hipoksia serebral
f. Penyalahgunaan zat
g. Usia lanjut
h. Pemanjanan toksin lingkungan
a. Faktor Predisposisi

Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:

1) Biologis

Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon neurobiologis yang
maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang berikut:
a) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih luas dalam perkembangan
skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan perilaku psikotik.
b) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan dan masalah-masalah
pada system reseptor dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
c) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan
pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral
ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan anatomi
otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).
2) Psikologis

Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan kondisi psikologis klien.
Salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan
atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.
3) Sosial Budaya

Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti: kemiskinan, konflik sosial
budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.
b. Faktor Presipitasi

Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang
bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu
terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006).

Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:

1) Biologis

Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta
abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk
secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
2) Stress lingkungan

Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan untuk menentukan
terjadinya gangguan perilaku.
3) Sumber koping

Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stress

3. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala gangguan persepsi sensori, diantaranya : (SDKI, 2016)

 Gejala dan tanda mayor

Subjektif :
a. Mendengar suara bisikan atau melihat bayangan
 b. Merasakan sesuatu melalui indera pengelihatan, penciuman, atau pengecapan

Objektif :

a. Distorsi sensori
b. Respon tidak sesuai
c. Bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap, meraba atau mencium seusatu
 Gejala dan tanda minor

Subjektif :
a. Menyatakan kesal

Objektif :

a. Menyendiri
b. Melamun
c. Konsentrasi buruk
d. Disorientasi waktu, tempat, dan situasi
e. Curiga
f. Melihat kesatu arah
g. Mondar-mandir
h. Bicara sendiri
 Kondisi klinis terkait
a. Glaucoma
b. Katarak
c. Gangguan refraksi (myopia, hyperopia, astigmatisma, presbyopia)
d. Trauma okuler
e. Trauma pada sarafkranialis II, III, IV, dan VI akibat stroke, aneurisma intracranial,
trauma/tumor otak)
f. Infeksiokuler
g. Presbiaskusis
h. Malfungsialat bantu dengar
i. Delirium
j. Demensia
k. Gangguan amnestic
l. Penyakit terminal
m. Gangguanpsikotik
 4. Jenis Halusinasi

Menurut (Menurut Stuart, 2007), jenis halusinasi antara lain :

a. Halusinasi pendengaran (auditorik) 70 %

Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara – suara orang, biasanya klien
mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan
memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
b. Halusinasi penglihatan (Visual) 20 %

Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambaran
geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa
menyenangkan atau menakutkan.
c. Halusinasi penghidu (olfactory)

Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti : darah,
urine atau feses. Kadang – kadang terhirup bau harum. Biasanya berhubungan dengan stroke,
tumor, kejang dan dementia.
d. Halusinasi peraba (tactile)

Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat.
Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
e. Halusinasi pengecap (gustatory)

Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan,
merasamengecap rasa seperti rasa darah, urinataufeses.
f. Halusinasi sinestetik

Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena atau
arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine.
g. Halusinasi Kinesthetic

Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

5. PohonMasalah
6. Fase Halusinasi

Fase halusinasi ada 4 yaitu (Stuart dan Laraia, 2007): comforting, condemning, controlling,
consquering.
a. Comforting

Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas sedang, kesepian, rasa bersalah dan
takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas.
Klien mungkin melamun atau memfokukan pikiran pada hal yang menyenangkan untuk
menghilangkan kecemasan dan stress. Cara ini menolong untuk sementara. Klien masih mampu
mengotrol kesadarnnya dan mengenal pikirannya, namun intensitas persepsi meningkat.

Perilaku klien : tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan bibir tanpa bersuara,
pergerakan mata cepat, respon verbal yang lambat jika sedang asyik dengan halusinasinya dan
suka menyendiri.
b. Condemning

Pada ansietasberat pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas

kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan.
Disini terjadi peningkatan tanda – tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan
tanda - tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman
sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita. Perilaku klien :
meningkatnya tanda-tanda sistem saraf otonom seperti peningkatan denyut jantung dan tekanan
darah. Klien asyik dengan halusinasinya dan tidak bisa membedakan dengan realitas.
 c. Controling

Pada ansietasberat, klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah
pada halusinasi tersebut. Halusinasi lebih menonjol, menguasai dan mengontrol klien menjadi
terbiasa dan tak berdaya pada halusinasinya. Termasuk dalam gangguan psikotik.

Karakteristik : bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol, menguasai dan mengontrol
klien. Klien menjadi terbiasa dan tidak berdaya terhadap halusinasinya.

Perilaku klien : kemauan dikendalikan halusinasi, rentang perhatian hanya beberapa menit
atau detik. Tanda-tanda fisik berupa klien berkeringat, tremor dan tidak mampu mematuhi
perintah.
d. Consquering

Klien merasa terbuu dan tak berdaya melepaskan diri dari kontrol halusinasinya. Halusinasi
yang sebelumnya menyenangkan berubah menjadi mengancam, memerintah dan memarahi klien
tidak dapat berhubungan dengan orang lain karena terlalu sibuk dengan halusinasinya klien berada
dalam dunia yang menakutkan dalam waktu singkat, beberapa jam atau selamanya. Proses ini
menjadi kronik jika tidak dilakukan intervensi.

Perilaku klien : perilaku teror akibat panik, potensi bunuh diri, perilaku kekerasan, agitasi,
menarik diri atau katatonik, tidak mampu merespon terhadap perintah kompleks dan tidak mampu
berespon lebih dari satu orang.
7. RentangRespon

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Pikiran logis Kadang proses pikir Gangguan proses

tergangu pikir/waham
Persepsi akurat Ilusi Halusinasi
Emosi konsisten dengan Emosi Tidak mampu
pengalaman berlebihan/berkurang mengatasi emosi
Perilaku cocok Perilaku yang tidak Perilaku tidak
biasa terorganisir
Hubungan sosial positif Menarik diri Isolasi sosial
.
Mekanisme koping

Kaji mekanisme koping yang sering digunakan klien, meliputi :

 Regresi : menjadi malas beraktifitas sehari-hari

 Proyeksi : mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain atau sesuatu benda.
 Menarik Diri : sulit mempercayai orang lain dan dengan stimulusinternal
 Keluarga mengingkari masalah yang dialami oleh klien.
8. Penatalaksanaan
 PenatalaksanaanMedis
a.   Psikoparmakologi

1)    Risperidone

 a) Indikasi

Hendaya berat dalam fingsi-fungsi mental, bermanifestasi dalam gejala POSITIF :

Gangguan asosiasi pikiran, waham, halusinasi, perilaku yang tidak terkendali, dan
gejala NEGATIF : Gangguan perasaan, gangguan berhubungn sosial, gangguan proses
piker, tidak ada inisiatif, peri terbatas dan cenderung menyendiri

b)   Kontra indikasi

Penyakit hati,epilepsy, kelainan jantung, ketergantungan alkohol, Parkinson dan

gangguan kesadaran.

c)      Efek samping

Kemampuan koknitif menurun, hipotensi, mulut kering, kesulitan miksi & defekasi,
hidung tersumbat, mata kabur, ganguan irama jantung, Parkinson.

2)   Clorpromazine

a)   Indikasi

  Skizoprenia dan kondisi yang berhubungan dengan psikosis.

b)   Kontra indikasi

  Hipersensitivitas, depresi berat, kegagalan hati atau ginjal berat.

c)   Efek samping
 Efek anti koligernik (mulut kering, pandangan kabur, konstipasi, gangguan
gastrointestinal, ruam kulit, efek hormonal, penurunan libido, amenore, penambahan
berat badan, reduksi ambang kejang, agronulositosis, sindrom neuroleptik malignant
( SNM ).

3)      Trihexypenidil

a)     Indikasi

Parkinson, gangguan ekstrapiramidal yang di sebabkan oleh susunan saraf pusat

(SSP)

b)    Kontra indikasi

Hipersensitivitas terhadap trihexypenidil, glaukoma angle closure, ileus paralitik,

hipertropi prostat.

c)    Efek samping

Mulut kering, penglihatan kabur, mual, pusing, konstipasi, retensi urin, takikardi,
tekanan darah meningkat

 Penatalaksanaan Keperawatan
a. Menciptakan lingkungan yang terapeutik

Untuk mengurangi tingkat kecemasan, kepanikan dan ketakutan pasien akibat halusinasi,
sebaiknya pada permulaan pendekatan di lakukan secara individual dan usahakan agar terjadi
kontak mata, kalau bisa pasien di sentuh atau di pegang. Pasien jangan di isolasi baik secara
fisik atau emosional. Setiap perawat masuk ke kamar atau mendekati pasien, bicaralah dengan
pasien. Begitu juga bila akan meninggalkannya hendaknya pasien di beritahu. Pasien di
beritahu tindakan yang akan di lakukan.

Di ruangan itu hendaknya di sediakan sarana yang dapat merangsang perhatian dan
mendorong pasien untuk berhubungan dengan realitas, misalnya jam dinding, gambaran atau
hiasan dinding, majalah dan permainan
b. Melaksanakan program terapidokter

Sering kali pasien menolak obat yang di berikan sehubungan dengan rangsangan
halusinasi yang di terimanya. Pendekatan sebaiknya secara persuatif tapi instruktif. Perawat
harus mengamati agar obat yang di berikan betul di telannya, serta reaksi obat yang di
berikan.
 c. Menggali permasalahan pasien dan membantu mengatasi masalah yang ada

Setelah pasien lebih kooperatif dan komunikatif, perawat dapat menggali masalah
pasien yang merupakan penyebab timbulnya halusinasi serta membantu mengatasi masalah
yang ada. Pengumpulan data ini juga dapat melalui keterangan keluarga pasien atau orang
lain yang dekat dengan pasien.
d. Memberi aktivitas pada pasien

Pasien di ajak mengaktifkan diri untuk melakukan gerakan fisik, misalnya berolah
raga, bermain atau melakukan kegiatan. Kegiatan ini dapat membantu mengarahkan pasien ke
kehidupan nyata dan memupuk hubungan dengan orang lain. Pasien di ajak menyusun jadwal
kegiatan dan memilih kegiatan yang sesuai.
e. Melibatkan keluarga dan petugas lain dalam proses perawatan

Keluarga pasien dan petugas lain sebaiknya di beritahu tentang data pasien agar ada
kesatuan pendapat dan kesinambungan dalam proses keperawatan, misalnya dari percakapan
dengan pasien di ketahui bila sedang sendirian ia sering mendengar laki - laki yang mengejek.
Tapi bila ada orang lain di dekatnya suara – suara itu tidak terdengar jelas. Perawat
menyarankan agar pasien jangan menyendiri dan menyibukkan diri dalam permainan atau
aktivitas yang ada. Percakapan ini hendaknya di beritahukan pada keluarga pasien dan
petugas lain agar tidak membiarkan pasiens endirian dan saran yang di berikan tidak
bertentangan.

C. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HALUSINASI

1. Pengkajian

Pemberian asuhan keperawatan merupakan proses terapeutik yang melibatkan hubungan

kerjasama antara perawat dengan klien, keluarga atau masyarakat untuk mencapai tingkat
kesehatan yang optimal.

a. Identitas klien

1) Perawat yang merawat melakukan kontak dengan klien tentang : nama klien, nama
panggilan klien, nama perawat, panggilan perawat, tujuan, waktu, tempat pertemuan,
topik pembicaraan.

2) Usia
 3) Nomor rekam medik

4) Perawat menuliskan sumber data yang didapat

b. Keluhan utama/alasan masuk

Menanyakan pada klien atau keluarga penyebab klien datang ke rumah sakit saat ini
dan bagaimana koping keluarga yang sudah dilakukan untuk mengatasi masalah ini dan
bagaimana hasilnya.

c. Faktor predisposisi

Tanyakan pada klien / keluarga, sebuah klien pernah mengalami gangguan jiwa di
masa lalu, pernah melakukan, mengalami, menyaksikan penganiayaan fisik, seksual,
penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal, baik itu
yang dilakukan, dialami , disaksikan oleh orang lain, abuah ada anggota keluarga yang
mengalami gangguan jiwa, pengalaman yang tidak menyenangkan.

d. Aspek fisik

Meliputi pengukuran tanda vital, tinggi badan, berat badan dan adanya keluhan fisik,
misalnya tambu lemah, letih dan sebagainya.

e. Aspek psikososial

1). Membuat genogram yang memuat minimal 3 generasi yang menggambarkan

hubungan klien dengan keluarganya yang terkait dengan komunikasi, pengambilan
keputusan, pola asuh, pertumbuhan individu dan keluarga.

2). Konsep diri, meliputi:

Kaji lebih dalam secara bertahap dengan komunikasi yang sering dan singkat, meliputi :

a) Citra tubuh

Tanyakan dan observasi persepsi pasien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang
disukai dan tidakdisukai.
b) Identitasdiri

Tanyakan dan observasi tentang status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan
klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok), kepuasan
klien sebagai perempuan atau laki-laki.
c) Peran

Tanyakan tentang tugas / peran yang diemban dalam

keluarga/kelompok, kemampuan klien dalam melaksanakan tugas /peran.
d) Ideal diri

Tanyakan tentang harapan terhadap tubuh; posisi, status, tugas/peran dan harapan.
 e) Hargadiri.

Tanyakan dan nilai melalui observasi lingkungan hubungan klien

dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2). (a), (b), (c) dan
penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.

3). Hubungan sosial (di rumah dan di rumahsakit)

a). Tanyakan pada klien / keluarga siapa orang yang paling berarti
dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat bicara, minta
bantuan atausokongan.

b). Tanyakan pada klien / keluarga, kelompok apa saja yang diikuti
dalammasyarakat.

c). Tanyakan pada klien / keluarga pada klien sejauh mana klien
terlibat dalam kelompok dimasyarakat.
4). Spiritual, meliputi pandangan, nilai dan keyakinan klien terhadap
gangguan jiwa sesuai dengan agama yang dianut, kegiatan
ibadah yang biasa dilakukan di rumah.

f. Statusmental

Nilai aspek-aspek meliputi :

1) Penampilan (rapi / tidak) , penggunaan dan caraberbuaian.

2) Pembicaraan; cepat, keras, gagap, membisu, apatis, lambat,

inkoheren, atau tidak dapat memulaipembicaraan.
3) Aktifitas motorik; tambu adanya kelesuan, ketegangan,
kegelisahan, agitasi, tik (gerakan involunter pada otot), grimasen
(gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol
klien), tremor ataukompulsif.
4) Alam perasaan; sedih, gembira, putus asa, ketakutan, atau khawatir.

5) Afek; datar, tumpul, labil, tidaksesuai.

 6) Interaksi selama wawancara; bermusuhan, tidak kooperatif, kontak
mata kurang, defensif, curiga atau mudahtersinggung.
7) Persepsi; menentukan adanya halusinasi danjenisnya.

8) Proses pikir;sirkumstansial
2. Analisa Data

Data Fokus MasalahKeperawatan

Data Subjektif :
Gangguanpersepsisensori
- Pasienmengatakanmelihatbayangananeh
:Halusinasi
yang membuatnyamerasatakut.

Data Objektif
- Pasientambubersikapseolah-
olahmelihatsesuatu,
pasientambumelamun,
melihatkesatuarah dan bicarasendiri.

3. DiagnosaKeperawatan

GangguanPersepsiSensori : (jenishalusinasi yang dialamipasien)

4. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosis Tujuan/kriteria hasil Intervensi Rasional

keperaw
atan
1 Gangguan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ...x SIKI LABEL :
persepsi pertemuan diharapkan Persepsi sensori
Manajemen Halusinasi
sensori membaik dengan kriteria hasil sebagai berikut :
- Observasi:
1. Verbalisasimendengarbisikanmeningkat
1. Monitor perilaku yang
1. Mengetahuipenyebabhausin
2. Verbalisasimelihatbayanganmeningkat
mengindikasihalusinasi.
asi.
3. Verbalisasimerasakansesuatumelaluiindraper
2. Monitor isihalusinasi
abaanmeningkat.
(mis.
4. Verbalisasimerasakansesuatumelaluiindrapen 2. Mengetahuiisihalusinasi
Kekerasanataumembahay
ciumanmeningkat.
akandiri)
5. Verbalisasimerasakansesuatumelaluiindrapen
- Terapeutik
gecapanmeningkat
3. Diskusikanperasaan dan
3. Mengetahuiperasaan dan
6. Perilakuhalusinasimeningkat
responsterhadaphalusinasi
responspasienterhadaphalusi
7. Menarikdirimeningkat
.
nasi.
8. Responsesuai stimulus membaik.
- Edukasi
4. Anjurkanmelakukandistra
4. Meringankanhalusinasipasie
ksi (mis. Mendengarkan
n.
 music, melakukanaktivitas
dan relaksasi)
5. Ajarkanpasien dan
keluargapasiencaramengo
ntrolhalusinasi.
- Kolaborasi
5. Dapatmengontroljikapasienb
6. Kolaborasipemberianobat
erhalusinasi
antipsikotik dan
antiansietas, jikaperlu.

6. Meringkantingkathalusinasi
pasien.
5. Implementasi

Perawatmelaksanakanataumendelegasikantindakankeperawatanuntukin
tervensi yang disususndalamtahapperencanaan dan
kemudianmengakiritahapimplementasidenganmencatattindakankeperawatanat
auresponsklienterhadaptindakantersebut
6. Evaluasi

Evaluasiadalahtahapakhirdari proses keperawatan yang

merubuanperbandingan yang sistematisatauterencanaantaraakhir yang teramati
dan tujuan dan kriteriahasil yang dibuat pada tahapperencanaan
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1.
Dewan Pengurus Pusat PersatuanPerawat Nasional Indonesia : Jakarta.
Keliat.B.A. 2006.Proses Keperawatan Jiwa.Jakarta : EGC

Keliat.B.A. 2011.Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas (CMHN). Jakarta : EGC

Kusumawati dan Hartono . 2010 . Buku Ajar Keperawatan Jiwa . Jakarta : Salemba
Medika

Maramis, W.f. 2007. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Ed. 9 Surabaya: Airlangga University

Press.

Nita Fitria. 2009. Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan
Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan untuk 7 Diagnosis Keperawatan
Jiwa Berat. Jakarta: Salemba Medika.

Stuart, G.W & Sundeen, S.J. 2007. Buku Saku Keperawatan Jiwa (Terjemahan).Jakarta

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN PSIKOTIK LIR SKIZOFRENIA
AKUT DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI (HALUSINASI
PENDENGARAN) DI POLI JIWA RSUD KAB KLUNGKUNG
TANGGAL 29 MARET 2021

OLEH

AYU BINTANG PRABAYONI

NIM : P07120018053
KELAS 3.2/DIII KEPERAWATAN
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. S
Umur : 27 th
Alamat : Ds. Ceningan Kawan Lembongan
Pendidikan : SMA
Agama : Hindu
Status : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Jenis Kelamin : Laki – laki
No.RM : 27 16 83
Tanggal Pengkajian : Senin, 29 Maret 2021 pk. 10.30 Wita
Ruang : Poli Jiwa

II. ALASAN MASUK

Pasien datang ke Poli Jiwa dengan diantar istrinya pada hari Senin (Tgl 29/03/2021)
pukul 10.15 Wita. Pasien tampak lesu, tidak bergairah, lebih banyak diam, dan
terkadang tidak menjawab pertanyaan yang diajukan. Istrinya mengatakan pasien
tidak mau diajak berkomunikasi dan mendengar suara bisikan sejak empat hari yang
lalu. Istrinya juga mengatakan pasien mengalami kesulitan tidur sejak dua hari yang
lalu dan pernah mengamuk dari tengah malam sampai pagi hari.

III. FAKTOR PREDISPOSISI (dikaji oleh mhs perawat pk. 10.30 Wita)
 Istrinya mengatakan ini adalah kali pertama pasien seperti ini. Pasien tidak pernah
mengonsumsi obat – obatan sebelumnya. Di dalam keluarga tidak ada yang
mengalami gangguan jiwa.
>>Faktor predisposisi :
Disebabkan oleh biologis Psikotik lir skizofrenia akut.
>>Faktor presipitasi :
Istrinya mengatakan pasien sering melamun sejak seminggu yang lalu akibat
diberhentikan dari pekerjaannya karena pandemi COVID-19. Sejak saat itu pasien
terkadang marah - marah, menangis tanpa sebab, dan tidak mau diajak berkomunikasi.
Beberapa hari kemudian pasien mendengar suara bisikan dan berbicara tidak jelas.
pasien tidak mau mengatakan suara bisikan yang didengarnya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-Tanda Vital:

TD : 120/90 mmHg

N : 103x/menit

Ukuran:

BB : 65 kg

TB : 175 cm

Keluhan Fisik : -

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Genogram
 Ket :
: Laki - laki
: Perempuan
: Pasien
----- : Tinggal bersama

Jelaskan :
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Pasien berusia 27 tahun dan
sudah menikah. Ayah dan ibu pasien masih hidup. Pasien memiliki dua orang anak
perempuan. Pasien tinggal bersama istri dan kedua anaknya. Hubungan pasien dan
keluarga harmonis.
Citra diri pasien baik, pasien sadar akan identitas dirinya, pasien mengetahui
perannya. Pasien mengalami gangguan pada ideal diri dan harga dirinya di mana
pasien merasa dirinya gagal akibat diberhentikan dari pekerjaan yang mengakibatkan
ia mengalami harga diri rendah situasional. Pasien mengalami penurunan
produktivitas dan fungsi/peranan sosial.

VI. STATUS MENTAL

Penampilan: rapi, bersih, pasien mengenakan topi kuning, baju abu belang, celana
pendek, dan sandal. Bicara pasien pelan dan lirih. Pasien lebih banyak menunduk,
berjalan juga sambul menunduk. Afek datar. Alam perasaan sedih dan putus asa.
Interaksi selama wawancara: tidak kooperatif (terkadang tidak menjawab pertanyaan),
kontak mata kurang. Pasien mengalami halusinasi pendengaran. Istri pasien
mengatakan suaminya mendengar suara, bicara tidak jelas, pernah mengamuk ketika
gejala muncul, isi pikir: depersonalisasi, pasien tampak bingung, dan konsentrasi
kurang.
VII. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
 Penyakit Jiwa
  Faktor Presipitasi
 Koping
 Sistem pendukung
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lainnya :

Pasien lebih banyak diam saat diwawancara. Namun, dari analisis perawat pasien tampak
tidak mengetahui kalau gejala yang dialaminya merupakan gejala dari penyakit
kejiwaan. Ini dibuktikan oleh istrinya yang berinisiatif membawa pasien ke RS, bukan
dirinya sendiri. Pasien juga tidak mengetahui faktor pencetus dan mekanisme koping
dari gejala yang dialaminya. Pasien tampak kurang pengetahuan tentang sistem
pendukung, penyakit fisik, dan obat – obatan yang terkait kondisinya saat ini.

VIII. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa Medik
Psikotik Lir Skizofrenia Akut.
2. Terapi Medik
>>Risperidone 2 mg (2x1), obat ini untuk mengobati skizofrenia.
>>THP (Trihexyphenidyl) 2 mg (1x1 tab), obat ini untuk mengurangi efek
samping obat antipsikotik pada pasien dengan gangguan jiwa/skizofrenia.

IX. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

NO HARI/TGL Data Fokus ProblemEtiologi

Senin/29-03- Ds: pasien mendengar Ganguan Gangguan Bibin
1
2021 suara bisikan. persepsi sensori persepsi sensori
Do: pasien sering
melamun, konsentrasi Gangguan
buruk, berbicara tidak pendengaran
jelas, terkadang marah (halusinasi)
dan menangis tanpa
sebab, mengalami Isolasi sosial
sulit tidur sejak dua
hari yang lalu akibat
 gejala yang dialami.
Senin/29-03- Ds: pasien merasa asik Isolasi sosial ISOS Bibin
2
2021 dengan pikiran (ISOS)
sendiri. Tidak mau
Do: pasien menarik diajak
diri, tidak mau diajak berkomunikasi
berkomunikasi, afek
datar, afek sedih, Harga diri
memiliki riwayat rendah
ditolak (perhentian situasional
dari pekerjaannya),
pasif (lebih banyak Merasa negatif
diam), kontak mata terhadap diri
kurang, tidak sendiri
bergairah atau lesu.
Riwayat
penolakan

Penghentian dari
pekerjaan akibat
pandemi
COVID-19
3 Senin/29-03- Risiko perilaku Bibin
2021 Dibuktikan dengan kekerasan Risiko perilaku
pasien mengalami kekerasan
halusinasi
pendengaran. Koping tidak
Pasien pernah efektif
mengamuk akibat
gejala yang Gangguan
dialaminya. persepsi sensori

Gangguan
 pendengaran
(halusinasi
pendengaran)

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Prioritas)

1. Gangguan persepsi sensori b/d gangguan pendengaran (halusinasi) d/d pasien
mendengar suara bisikan, sering melamun, konsentrasi buruk, berbicara tidak
jelas, terkadang marah dan menangis tidak sebab, mengalami sulit tidur sejak dua
hari yang lalu akibat gejala yang dialami.
XI. PERENCANAAN KEPERAWATAN

DX PERENCANAAN KEPERAWATAN
HARI/TGL
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD
Senin/29 Gangguan persepsi Setelah dilakukan Manajemen halusinasi Bibin
1. Pasien mengenal
Maret 2021 sensori (halusinasi intervensi keperawatan Observasi
halusinasi yang
pendengaran) selama 1 x 15 menit,
dialaminya. 1. Monitor perilaku yang
maka :
mengindikasi halusinasi.
2. Perilaku halusinasi
menurun. 2. Monitor dan sesuaikan
TUM
tingkat aktivitas dan
3. Menarik diri menurun.
1. Persepsi sensori
stimulasi lingkungan.
pasien membaik. 4. Melamun menurun.
3. Monitor isi halusinasi.
TUK 5. Konsentrasi membaik.
Terapeutik
1. Pasien mampu
1. Pertahankan lingkungan
membina hubungan
yang aman.
saling percaya.
2. Lakukan tindakan
2. Pasien mampu
keselamatan ketika tidak
mengenal halusinasi
dapat mengontrol perilaku.
yang dialaminya.
3. Diskusikan perasaan dan
3. Pasien mampu
respon terhadap halusinasi.
mengontrol
 halusinasi yang 4. Hindari perdebatan tentang
dialaminya. validitas halusinasi.

4. Pasien paham dan Edukasi

mau mengonsumsi
1. Anjurkan memonitor
obat secara teratur.
sendiri situasi terjadinya
halusinasi.

2. Anjurkan bicara pada orang

yang dipercaya untuk
memberi dukungan dan
umpan balik korektif
terhadap halusinasi.

3. Anjurkan melakukan
distraksi.

4. Ajarkan pasien dan

keluarga cara mengontrol
halusinasi.

Kolaboratif

1. Kolaborasi pemberian obat

antipsikotik dan
 antiansietas, jika perlu.
XII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

DX
HARI/TGL IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN TTD
KEPERAWATAN
Senin/29 Gangguan persepsi Memonitor perilaku yang mengindikasi Ds: Istri pasien mengatakan pasien Bibin
Maret 2021 sensori (halusinasi halusinasi. mengalami halusinasi sejak empat hari yang
pendengaran) lalu. Pasien awalnya sering melamun sejak
seminggu yang lalu karena diberhentikan
dari pekerjaannya akibat pandemi COVID-
19.
Do: Pasien tampak lesu, tidak bergairah,
dan cenderung diam (pasif).
Memonitor isi halusinasi. Ds: - Bibin
Do: Pasien tidak mau mengatakan isi
halusinasinya. Istri pasien juga tidak
mengetahui hal tsb..
Mendiskusikan perasaaan dan respon terhadap Ds: Istri pasien mengatakan pasien sempat Bibin
halusinasi. mengamuk karena gejala halusinasinya
muncul.
Do: Pasien tampak lesu, tidak bergairah,
kontak mata kurang.
Mempertahankan lingkungan yang aman. Ds: Istri pasien mengatakan sudah Bibin
menjauhkan benda – benda yang dapat
mengancam/membahayakan pasien atau
orang lain.
Do: Istri pasien tampak yakin ketika
mengatakan hal tsb.
Menghindari perdebatan tentang validitas Ds: Istri pasien mengatakan sebelumnya Bibin
halusinasi. pernah menghakimi pasien atas suara
bisikan yang didengar namun sekarang
tidak pernah karena ia tau itu merupakan
gangguan kejiwaan.
Do: -
Menganjurkan memonitor sendiri situasi Ds: - Bibin
terjadinya halusinasi. Do: Pasien tampak mengangguk, kontak
mata kurang.
Anjurkan berbicara pada orang yang dipercaya Ds: Pasien mengatakan orang terdekatnya Bibin
untuk memberi dukungan dan umpan balik adalah istrinya.
korektif terhadap halusinasi. Do: Bicara pasien pelan, kontak mata
kurang.
Mengajarkan pasien dan keluarga cara Ds: Pasien mengatakan akan mencoba Bibin
mengontrol halusinasi (teknik menghardik). teknik ini.
Do: Pasien tampak mengikuti instruksi
 perawat dan bisa memperagakannya sendiri.
Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan Ds: Pasien mengatakan akan mengonsumsi Bibin
antiansietas, jika perlu. obatnya secara teratur.
Do: Pasien diberikan dua obat. Nama obat
terlampir di terapi medis.

Mahasiswa yang mengkaji

Ayu Bintang Prabayoni

NIM : P07120018053
 ………….,.......................................
Mengetahui,

Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

( ....................................................... (Ayu Bintang Prabayoni)

......... )
NIM. P07120018053
NIP.

Clinical Teacher/ CT

( .......................................................
......... )
NIP.
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI

(HALUSINASI PENDENGARAN)

Tanggal Diagnosa Strategi Pelaksanaan Keperawatan Respon Pasien

Keperawatan
29 Maret 2021 Gangguan SP :
persepsi sensori
Pasien mengenal halusinasinya dan mampu mengontrol hal
(Halusinasi
tersebut.
pendengaran)

Fase Orientasi

 Mengucapkan salam
P: Selamat pagi bapak,
Px: (Mengangguk).
 Memperkenalkan diri
P: Perkenalkan saya Perawat Bintang mahasiswa dari
Px: Benar (Menjawab
Poltekkes Denpasar yang akan merawat bapak hari ini,
 benar ini dengan bapak ‘S’ ? dengan suara pelan/lirih).

 Menjelaskan kontrak (waktu, tempat, tujuan)

P: Baiklah bapak, jadi hari ini kita akan berbincang –
bincang mengenai suara bisikan yang bapak dengar. Kita
Px: (Mengangguk).
berbincangnya disini saja ya pak, untuk waktunya kira –
kira 15 menit. Bagaimana ? Setuju pak ?

Fase Kerja

 Evaluasi dan Validasi

P: Jadi bagaimana perasaan bapak hari ini? Bapak tampak
lesu dan tidak bergairah, apakah bapak masih mendengar
suara bisikan tersebut ?
Px: Iya Ners,
 Memberikan intervensi sesuai kondisi klien
P: Baiklah bapak, kapan suara bisikan itu terdengar ?

P: Apakah sekarang suara bisikan itu terdengar ?

P: Apa yang biasanya dikatakan suara bisikan itu ?

Px: Tidak menentu,
P: Baiklah bapak, jadi suara bisikan yang bapak dengar itu Px: Tidak Ners.
adalah halusinasi pak. Bapak tau apa itu halusinasi ?
Px: (Tidak mau
P: Halusinasi adalah kondisi di mana seseorang mendengar menjawab).
suara, melihat, atau merasakan sesuatu yang sebenarnya
Px: (Menggeleng).
tidak ada.

P: Iya bapak, bapak mendengar suara itu namun itu tidaklah

nyata. Bapak memang mendengarnya namun sebenarnya Px: Jadi suara bisikan itu

suara itu hanya ada di kepala bapak, itu hanya halusinasi. halusinasi ?

P: Jadi apabila suara bisikan itu muncul bapak harus tenang,

jangan khawatir, sebab itu hanyalah halusinasi. Paham Px: (Mengangguk).
bapak ?

P: Baiklah, lalu apabila suara bisikan itu muncul apa yang

bapak lakukan ?
Px: Paham Ners.

P: (Menunggu jawaban)
 Px: Saya.. tidak
melakukan apa – apa.

P: Baiklah, seharusnya bapak menghentikan suara itu.

Jangan biarkan dia mempengaruhi bapak karena itu hanya Px: Ketika muncul saya
halusinasi pak, hanya mendengarnya,
suara itu tidak bisa saya
P: Bapak mau tau cara untuk menghentikan suara itu ?
hentikan.
P: Nah, jadi ada teknik yang bisa mengontrol atau
Px: (Mengangguk).
menghentikan jika suara bisikan tsb muncul. Teknik itu
namanya teknik menghardik.

P: Nah, cara untuk melakukannya adalah dengan menutup

kedua telinga dengan tangan lalu ucapkan keras – keras,
Px: Mau Ners.
‘Pergi! Pergi! Kamu hanya halusinasi! Hanya halusinasi!
Aku tidak mau mendengarmu!’ Begitu pak, Px: (Diam)

 Mendemonstrasikan keterampilan sesuai dengan intervesi

yang diberikan
P: Nah, sekarang coba bapak peragakan seperti apa yang
Px: (Mengangguk).
saya lakukan tadi,
 P: Ya benar seperti itu, lakukan teknik ini ketika suara
bisikan itu muncul ya pak. Teriakan sekeras mungkin
sampai suara itu tidak terdengar. Bapak harus bisa
mengontrol halusinasi yang bapak rasakan.

Fase Terminasi

 Evaluasi subjektif dan objektif

Px: (Memperagakan
P: Baiklah, jadi setelah berbincang – bincang tadi
teknik menghardik).
bagaimana perasaan bapak sekarang ?
Px: Baik Ners.

P: Jadi bapak merasa lebih baik sekarang ?

Do: Pasien tampak lebih baik dari sebelumnya, pasien
mengenal halusinasinya, kontak mata meningkat

P: Baguslah bapak, kalau bapak sudah memahami kondisi

bapak sekarang. Lalu apa yang akan bapak lakukan jika
suara bisikan itu kembali muncul ?
Px: Sekarang saya
P: Bisa diperagakan bagaimana bapak menghardiknya ?
mengerti bahwa yang saya
 dengar itu halusinasi.

P: Iya, benar seperti itu pak. Px: Iya,

 Rencana tindak lanjut

P: Baiklah bapak karena bapak sudah paham mengenai

halusinasi dan bagaimana cara mengontrolnya, waktu juga
Px: Saya akan
sudah lewat 15 menit, jadi saya cukupkan bincang – menghardiknya.
bincang pada hari ini. Di waktu selanjutnya kita akan
berbincang mengenai obat yang akan bapak konsumsi, kita
berbincangnya nanti jam 13.00 Wita ya pak, tempatnya
Px: (Memperagakan
sama di ruangan ini, bagaimana pak ?
teknik menghardik).
P: Baiklah, kalau begitu saya permisi dulu ya, sekarang
Px: (Mengangguk).
bapak silahkan beristirahat atau makan sebelum kita
bertemu lagi disini jam 13.00 Wita,

Px: Baik Ners.

Px: Baik Ners,