LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN KEBUTUHAN AKTIVITAS (GANGGUAN MOBILITAS FISIK)

PADA PASIEN STROKE NON HEMORAGIK

OLEH :

I MADE DYANA PUSPITANINGRUM

P07120018043
3.2/D-III KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2020
1.1. LAPORAN PENDAHULUAN
A. Pengertian
 Menurut Smeltzer C. Suzanne (2002), Stroke  atau
cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak.(Smeltzer & Bare, 2017)
 Menurut WHO, Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi cerebral,
baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih
dari 24 jam atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain
daripada gangguan vaskuler. (C. A. Dinata et al., 2013)
 Menurut Chang (2010), Serangan otak merupakan istilah kontemporer untuk
stroke atau cedera serebrovaskuler yang mengacu kepada gangguan suplai
darah otak secara mendadak sebagai akibat dari oklusi pembuluh darah parsial
atau total, atau akibat pecahnya pembuluh darah otak.(Lee et al., 2010)
 Menurut Padila (2012), Stroke Non Hemoragik adalah cedera otak yang
berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak terjadi akibat pembentukan
trombus di arteri cerebrum atau embolis yang mengalir ke otak dan tempat lain
di tubuh.(Maryam, S.R., 2008)
 Menurut Arif Muttaqin (2008), Stroke non hemoragik merupakan proses
terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi
perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder.(Hoque et al., 1970)
Jadi, dari beberapa pengertian stroke diatas, disimpulkan stroke non
hemoragik adalah adalah gangguan cerebrovaskular yang disebabkan oleh
sumbatnya pembuluh darah akibat penyakit tertentu seperti aterosklerosis,
arteritis, trombus dan embolus.
B. Penyebab
Stroke biasanya di akibatkan dari salah satu tempat kejadian, yaitu:
1. Trombosis (Bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher).
 Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar
(termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk
sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya trombosis yang
paling sering adalah titik percabangan arteri serebral utamanya pada daerah
distribusi dari arteri karotis interna. Adanya stenosis arteri dapat
menyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah (sehingga meningkatkan
resiko pembentukan trombus aterosklerosis (ulserasi plak), dan
perlengketan platelet.
Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel,
defisiensi protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan
vasokonstriksi yang berkepanjangan akibat gangguan migren. Setiap proses
yang menyebabkan diseksi arteri serebral juga dapat menyebabkan
terjadinya stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi aorta thorasik,
arteritis).
1. Embolisme serebral (Bekuan darah atau material lain yang di bawa ke
otak dari bagian otak atau dari bagian tubuh lain).
2. Hemorargik cerebral (Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perlahan
ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak). Akibatnya adalah
gangguan suplai darah ke otak , menyebabkan kehilangan gerak, pikir,
memori, bicara, atau sensasi baik sementara atau permanen.
Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah :
1. Aterosklerosis
Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan
lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah.Selain dari
endapan lemak, aterosklerosis ini juga mungkin karena
arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding arteri (tunika intima) karena
timbunan kalsium yang kemudian mengakibatkan bertambahnya
diameter pembuluh darah dengan atau tanpa mengecilnya pembuluh
darah.
2. Infeksi
 Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah,
terutama yang menuju ke otak.
3. Obat-obatan
Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke
seperti: amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit lumen
pembuluh darah ke otak.
4. Hipotensi
Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan
berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan
seseorang pingsan.Stroke bisa terjadi jika hipotensi ini sangat parah
dan menahun.
C. PATHWAY
 Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark hergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh daralidan adekdatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai
oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin
lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli, perdarahan, dan
spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan pant
dan jantung). Aterosklerosis sering sebagai faktor penyebab infark pada otak.
Trombus dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area
yang stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi turbulensi
(Muttaqin, 2008).
Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah. Trombus mengakibatkan iskemia jaringan otak yang
disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti di
sekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada
area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-
kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai
menunjukkan perbaikan. Oleh karena trombosis biasanya tidak fatal„ jika tidak
terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus
menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi septik infeksi
akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau
ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat .
menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan
perdarahan serebral, jika aneurisma pecah atau ruptur (Muttaqin, 2008).
Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik clan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih
sering menyebabkan kematian di bandingkan keseluruhan penyakit serebro
vaskulai; karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan
tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada
falk serebri atau lewat foramen magnum (Muttaqin, 2008).
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hernisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak
di nukleus kaudatus, talamus, dan pons (Muttaqin, 2008).Jika sirkulasi serebral
terhambat, dapat berkembang anoksia serebral: Perubahan yang disebabkan oleh
anoksia serebral dapat reversibel untuk waktu 4-6 menit. Perubahan ireversibel
jika anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena
gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung (Muttaqin, 2008).Selain
kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan
mengakihatkan peningkatan tekanan intrakranial dan penurunan tekanan perfusi
otak serta gangguan drainase otak. Elernen-elemen vasoaktif darah yang keluar
dan kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan saraf di
area yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi (Muttaqin, 2008).Jumlah
darah yang keluar menentukan prognosis. Jika volume darah lebih dari 60 cc
maka risiko kematian sebesar 93% pada perdarahan dalam dan 71% pada
perdarahan lobar. Sedangkan jika terjadi perdarahan serebelar dengan volume
antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75%, namun volume
darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal (Misbach, 1999 dalam
Muttaqin, 2008).
D. Klasifikasi
Klasifikasi Stroke Non Haemoragik menurut Padila, (2012) adalah :(Maryam,
S.R., 2008)
1. Transient Ischemic Attack (TIA)
TIA adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak
sepintas dan menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktu tidak
lebih dari 24 jam.
2. Reversible Iscemic Neurological Deficit (RIND)
RIND adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak
berlangsung lebih dari 24 jam dan menghilang tanpa sisa dalam waktu 1-3
minggu
3. Stroke in Evolution (Progressing Stroke)
 Stroke in evolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan
peredaran darah otak yang berlangsung progresif dan mencapai maksimal
dalam beberapa jam sampe bbrpa hari
4. Stroke in Resolution
Stroke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan
peredaran darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan mencapai
maksimal dalam beberapa jam sampai beberapa hari.
5. Completed Stroke (infark serebri)
Completed stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena oklusi atau
gangguan peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa
memburuk lagi.
Sedangkan secara patogenitas menurut Tarwoto dkk, (2007) Stroke
iskemik (Stroke Non Hemoragik) dapat dibagi menjadi :(W. Dinata, 2015)
- Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena
trombosis di arteri karotis interna secara langsung masuk ke arteri
serebri media. Permulaan gejala sering terjadi pada waktu tidur,atau
sedang istrirahat kemudian berkembang dengan cepat,lambat laun atau
secara bertahap sampai mencapai gejala maksimal dalam beberapa jam,
kadang-kadang dalam beberapa hari (2-3 hari), kesadaran biasanya
tidak terganggu dan ada kecendrungan untuk membaik dalam beberapa
hari,minggu atau bulan.
- Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena
emboli yang pada umunya berasal dari jantung. Permulaan gejala
terlihat sangat mendadak berkembang sangat cepat, kesadaran biasanya
tidak terganggu, kemungkinan juga disertai emboli pada organ dan ada
kecenderungan untuk membaik dalam beberapa hari, minggu atau
bulan.

E. Gejala Klinis
Manifestasi klinis (tanda dan gejala) dari stroke menurut Smeltzer & Bare
(2002) adalah sebagai berikut:(Smeltzer & Bare, 2017)
1. Kehilangan motoric
Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan
control volunter terhadap gerakan motorik. Karena neuron motor atas
melintas, gangguan control motor volunteer pada salah satu sisi tubuh
dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang
berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia
(paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.
Hemiparesis atau kelemahan pada salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang
lain.
2. Kehilangan komunikasi
Fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan
komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa
dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut:
a. Disartria (kesulitan berbicara): ditunjukkan dengan bicara yang sulit
dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab
untuk menghasilkan bicara.
b. Disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara), yang terutama
ekspresif atau reseptif.
3. Gangguan persepsi
Gangguan persepsi adalah ketidakmampuan untuk menginterpretasikan
sensasi. Stroke dapat mengakibatkan disfungsi persepsi visual, gangguan
dalam hubungan visual spasial dan kehilangan sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik
Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan
dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi, yang menyebabkan pasien
ini menghadapi masalah frustasi dalam program rehabilitasi mereka.
5. Disfungsi kandung kemih
Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinensia urinarius
sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan
 kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena
kerusakan control motorik dan postural.
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang
terkena:
- Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh
sebelah
- Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan
sensasi, gangguan penglihatan
- Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.

Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
Hemisfer kiri Hemisfer kanan
         -Mengalami hemiparese kanan         -Hemiparese sebelah kiri tubuh
         -Perilaku lambat dan hati-hati         -Penilaian buruk
         -Kelainan lapan pandang kanan         -Mempunyai kerentanan terhadap sisi
         -Disfagia global kontralateral sehingga memungkinkan
         -Afasia terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut

         -Mudah frustasi

F. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Muttaqin, (2008), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ialah
sebagai berikut :
a. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan
arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi vaskular.
b. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carran lumbal
menunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada
intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses
inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan
 yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih
normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
c. CT scan.
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi henatoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti.Hasil
pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat
di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
d.  MRI
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik untuk
menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak.Hasil
pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat
dari hemoragik.
e. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis).
f. EEG
Pemeriksaan ini berturuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

G. Penatalaksanaan Medis
Menurut Smeltzer dan Bare, (2002) penatalaksanaan stroke dapat dibagi
menjadi dua, yaitu :
a. Phase Akut :
1) Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan
sirkulasi.
2) Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation : Nimotop. Pemberian ini
diharapkan mencegah peristiwa trombolitik / emobolik.
3) Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari
flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.
4) Mengurangi edema cerebral dengan diuretik
5) Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala
tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang
 b. Post phase akut
1. Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik
2. Program fisiotherapi
3. Penanganan masalah psikososial

H. Komplikasi
Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah:
1. Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi.
2. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas,
terjatuh.
3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.
4. Hidrosefalus
I. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE NON
HEMORAGIK
A. Pengkajian
Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses
keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan data-data.
1) Identitas pasien mencakup (Nama, Tgl masuk RS, TTL, Sumber Informasi,
Umur, Agama, Jenis Kelamin, Status Pernikahan, Pendidikan, Suku,
Pekerjaan, Lama Bekerja, Alamat).
2) Keluhan utama
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien
pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama
( Riwayat alergi, Kebiasaan, Obat- obatan, Pola nutrisi, eliminasi, istirahat
tidur, aktivitas fisik, pola kerja
3) Riwayat Kesehatan Keluarga (genogram)
4) Riwayat Lingkungan (kebersihan lingkungan, bahaya, polusi)
5) Aspek Psikososial (Pola piker dan persepsi, persepsi diri, suasana hati,
hubungan/ komunikasi, kebiasaan seksual, pertahanan koping, system nilai
kepercayaan)
6) Pengkajian / Pemeriksaan Fisik ( Vital sign, kesadaran, keadaan umum serta
pemeriksaan head to toe )

B. Diagnosis Keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
2. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kelemahan fisik
3. Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas
4. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
5. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan kerusakan nervus dan
perubahan ketajaman sensori penghidu, penglihatan, dan pengecap
 C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
1 Gangguan SLKI SIKI
mobilitas fisik b.d Mobilitas Fisik Dukungan Mobilisasi
kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi adanya nyeri atau
neuromuskular keperawatan selama ..x... jam keluhan fisik lainnya
diharapkan gangguan 2. Monitor frekuensi jantung dan
mobilitas fisik teratasi dengan tekanan darah sebelum memulai
Kriteria Hasil: mobilisasi
1. Pergerakan ekstremitas 3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
cukup meningkat dengan alat bantu
2. Kekuatan otot cukup 4. Ajarkan mobilisasi sederhana
meningkat yang harus dilakukan (mis.
3. Rentang gerak (ROM) Duduk di tempt tidur, duduk di
cukup meningkat sisi tempat tidur, pindah dari
4. Gerakan tidak tempat tidur ke kursi)
terkoordinasi cukup 5. Kolaborasi pemberian obat
menurun
5. Kelemahan fisik cukup
menurun
2 Defisit perawatan SLKI SIKI
diri; Perawatan Diri Dukungan Perawatan Diri
mandi,berpakaian Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi kebiasaan
makan, toileting keperawatan selama 3x24 aktivitas perawatan diri
berhubungan jam diharapkan kebutuhan sesuai usia
dengan mandiri klien terpenuhi, 2. Monitor tingkat kemandirian
kelemahan fisik dengan kriteria hasil: 3. Dampingi dalam melakukan
1. Kemampuan makan perawatan diri sampai
cukup meningkat mandiri
 2. Kemampuan BAB/BAK 4. Fasilitasi kemandirian, bantu
cukup meningkat jika tidak mampu melakukan
3. Minat melakukan perawatan diri
perawatan diri meningkat 5. Anjurkan melakukan
4. Mempertahankan perawatan diri secara
kebersihan diri cukup konsisten sesuai kemampuan
meningkat
3 Risiko gangguan SLKI SIKI
integritas kulit b.d Intregitas Kulit dan Perawatan Integritas Kulit
penurunan Jaringan
1. Identifikasi penyebab gangguan
mobilitas Setelah dilakukan tindakan
integritas kulit
keperawatan selama 3x24
2. Ubah posisi setiap 2 jam jika
jam diharapkan klien tidak
tirah baring
mengalami gangguan
3. Melakukan pemijatan pada area
integritas kulit dengan
penonjolan tulang
kriteria hasil:
4. Anjurkan menggunakan
1. Elastisitas kulit cukup
pelembab
meningkat
5. Anjurkan meningkatkan asupan
2. Hidrasi kulit cukup
nutrisi
meningkat
6. Anjurkan mandi dan
3. Perfusi jaringan cukup
menggunakan sabun
meningkat
secukupnya
4. Kemerahan menurun
5. Tekstur kulit cukup Perawatan Tirah Baring
membaik 1. Monitor komplikasi tirah baring
2. Posisikan senyaman mungkin
3. Pertahankan seprei tetap kering,
bersih, dan tidak kusut

4. Defisit nutrisi SLKI SIKI

berhubungan dengan Status Nutrisi Manajemen Nutrisi
 ketidakmampuan Setelah dilakukan tindakan
menelan makanan keperawatan selama 3x24
jam diharapkan kebutuhan
nutrisi klien terpenuhi,
dengan kriteria hasil:
1. Kekuatan otot menelan
cukup meningkat
2. Frekuensi makan cukup
membaik
3. Nafsu makan cukup
membaik
4. Bising usus cukup
membaik
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Identifikasi perlunya penggunaan
selang nasogastrik
5. Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrisi
6. Monitor asupan makanan
7. Lakukan oral hygne sebelum
makan
8. Hentikan pemberian makanan
melalui nasogastric jika asupan
oral dapat ditoleransi
9. Kolaborasi pemberian medikasi
(antiemetic) sebelum makan
10. Kolaborasi dengan ahli gizi

5. Gangguan persepsi SLKI SIKI

sensori berhubungan Orientasi Kognitif Manajemen Demensia
dengan kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi riwayat fisik, sosial,
nervus dan keperawatan selama 3x24 psikologis, dan kebiasaan
Perubahan jam diharapkan klien tidak 2. Identifikasi pola aktivitas
ketajaman sensori mengalami gangguan 3. Sediakan lingkungan aman,
penghidu, persepsi sensori, dengan nyaman, konsisten dan rendah
penglihatan, dan kriteria hasil: stimulus
pengecap 1. Identifikasi diri sendiri 4. Orientasikan tempat, waktu, dan
cukup meningkat orang
2. Identifikasi orang 5. Libatkan keluarga dalam
terdekat cukup merencanakan, menyediakan dan
meningkat mengevaluasi perawatan
 3. Identifikasi tempat 6. Anjurkan memperbanyak istirahat
saat ini cukup 7. Ajarkan keluarga cara perawatan
meningkat demensia
4. Identifikasi waktu 8. Kolaborasi pemberian obat yang
cukup meningkat memengaruhi persepsi stimulus
5. Tingkat kesadaran
cukup meningkat
6. Komunikasi cukup
meningkat

D. Implementasi Keperawatan
Setelah rencana disusun, selanjutnya diterapkan dalam tindakan yang
nyata untuk mencapai hasil yang diharapkan. Tindakan harus bersifat khusus
agar semua perawat dapat menjalankan dengan baik, dalam waktu yang telah
ditentukan. Dalam implementasi keperawatan perawat langsung melaksanakan
atau dapat mendelegasikan kepada perawat lain yang dipercaya.
E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan, dimana
evaluasi adalah kegiatan yang dilakukan secara terus menerus dengan melibatkan
pasien, perawat dan anggota tim kesehatan lainnya. Tujuan dari evaluasi ini
adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai dengan
baik atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang.

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ni Made Dyana Puspitaningrum

Tempat Praktek : RSUD Klungkung
Tanggal Pengkajian : 19 September 2020

I. Identitas Diri Klien

Nama : Tn. B
Tanggal Masuk RS : 19 September 2020
Tempat/Tanggal Lahir : Klungkung, 8 Juni 1967
Sumber Informasi : Rekam Medis
Umur : 53 tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pendidikan : -
Suku : Bali
Pekerjaan : Wiraswasta
Lama Bekerja : -
Alamat : Jln. Teratai, Gg Mawar No 2, Kemoning,
Klungkung
KELUHAN UTAMA : Keluarga Pasien mengatakan pasien merasakan
lemas dan tidak mampu mengerakkan tubuh
kanannya.
RIWAYAT PENYAKIT :
- Riwayat penyakit sekarang : Pasien dataang ke IGD RSUD Klungkung dengan
keluhan lemas pada tubuh ,keluarga pasien mengatakan pasien lemas pada
seluruh tubuh, tangan kanan susah digerakkan dan tidak mampu berbicara sejak
4 hari setalah mendapatkan perawatan IGD pasien dipindahkan ke Ruangan
Melati untuk rawat inap.
- Riwayat penyakit dahulu : Keluarga Pasien mengatakan bahwa pasien
mengalami stroke dari 1 tahun yang lalu.
- Riwayat penyakit keluarga : Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit keturunan.
1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dan lain-lain)
 Nama : Ny. S
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SMA
Alamat : Jln. Teratai, Gg Mawar No 2, Kemoning,
Klungkung

2. Alergi :-
3. Kebiasaan : merokok/Kopi/obat/alkohol/lain-lain
Pasien biasanya minum kopi pada pagi hari dan sore hari
4. Obat-obatan :-
Lamanya :-
Sendiri :-
Orang lain (resep) :-
5. Pola nutrisi :
Frekuensi/porsi makan :3x 1 porsi makan
Berat Badan :67 kg Tinggi Badan: 175 cm
Jenis makanan : Daging
Makanan yang disukai : Daging Ayam
Makanan tidak disukai :-
Makanan pantangan :-
Nafsu makan : [ ] baik

[ ] sedang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll

[ ] kurang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll

Perubahan BB 3 bulan terakhir:
[ ] bertambah ........................... kg
[ ] tetap

[ ] berkurang 7 kg

6. Pola eliminasi :
a. Buang air besar
Frekuensi : 1 kali Waktu : pagi/siang/sore/malam
 Warna : coklat Konsistensi : lembek
Penggunaan Pencahar : -
b. Buang air kecil
Frekuensi : 4-5 kali Warna : bening
Bau : khas
7. Pola tidur dan istirahat :
a. Waktu tidur (jam) : 20.00-06.00
b. Lama tidur/hari : 8 jam
c. Kebiasaan pengantar tidur :-
d. Kebiasaan saat tidur :-
e. Kesulitan dalam hal tidur : [ ] menjelang tidur

[ ] sering/mudah terbangun

[ ] merasa tidak puas setelah bangun tidur

8. Pola aktivitas dan latihan :
a. Kegiatan dalam pekerjaan
b. Olah raga
raga
c. Kegiatan di waktu luang
9. Kesulitan/keluhan dalam hal ini :
: Jarang karena pasien tidak bisa lagi beraktifitas
: Jarang karena pasien selama sakit tidak berolah
: Hanya di tempat tidur
[ ] pergerakan tubuh [ ] bersolek

[ ] mandi, berhajat [ ] mudah merasa kelelahan

[ ] mengenakan pakaian [ ] sesak nafas setelah mengadakan aktivitas

10. Pola kerja :-

II. Riwayat Keluarga
Genogram :-

III. Riwayat Lingkungan

Kebersihan Lingkungan : Lingkungan disebelah rumah pasien dekat dengan tempat
pembuangan akhir sampah.
Bahaya : -
 Polusi : Terdapat polusi dari rumah karena dekat dengan jalan raya.

IV. Aspek Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
[ -] kaca mata [ - ] alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami :

[ ] sering pusing

[ ] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin

[ ] membaca/menulis
2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini : Tentang kondisi diri nya saat ini.
Harapan setelah menjalani perawatan: Agar bisa cepat sembuh agar bisa kembali
beraktifitas.
Perubahan yang dirasa setelah sakit : Merasa cemas dengan kondisi saat ini.
3. Suasana hati : Sedih.
4. Hubungan/komunikasi : ........................................................
a. Bicara
[ ] jelas bahasa utama : Indonesia

[ ] relevan bahasa daerah : Bali

[ ] mampu mengekspresikan
[ ] mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal

[ ] sendiri

[ ] bersama orang lain, yaitu ...............................................................

c. Kehidupan keluarga
- adat istiadat yang dianut : sembahyang setiap hari
- pembuatan keputusan dalam keluarga : -
- pola komunikasi : langsung
 - keuangan : [ ] memadai

[ ] kurang

d. Kesulitan dalam keluarga

[ - ] hubungan dengan orang tua
[ - ] hubungan dengan sanak keluarga
[ - ] hubungan dengan suami/istri

5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : -

b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : -

6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan

[ ] sendiri

[ ] dibantu orang lain; sebutkan

b. Yang disukai tentang diri sendiri : -

c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : -
d. Yang dilakukan jika sedang stress :
[ ] pemecahan masalah [ ] cari pertolongan
[ ] makan [ ] makan obat

[ ] tidur

[ ] lain-lain (misalnya marah, diam dll) sebutkan

7. Sistem nilai – kepercayaan
a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : Keluarga
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :

[ ] ya [ ] tidak

c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)

 Sebutkan : -
d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit,
Sebutkan : -

V. Pengkajian Fisik
A. Vital Sign
Tekanan darah :170 mmHg
Suhu :36.5 ‘C
Nadi :88 x/menit
Pernafasan :22x/menit
B. Kesadaran : Compos mentis GCS : Normal (15)
Eye : Normal
Motorik : tidak dapat menggerakkan
ekstremitas
Verbal : Sulit bicara
C. Keadaan umum :
Sakit/ nyeri : -
Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. kurus

BB : 67 Kg TB : 175 Cm
Sikap : 1. tenang 2. gelisah 3. menahan nyeri
Personal hygiene : 1. bersih 2. kotor 3. lain-lain…….
Orientasi waktu/ tempat/ orang : 1. baik 2. terganggu……
D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
Kepala
Bentuk : 1. mesochepale 2. mikrochepale 3. hidrochepale
4. lain- lain ……………
Lesi/ luka : 1. hematom 2. perdarahan 3. luka sobek 4. lain-lain………….
Rambut
Warna : Hitam
Kelainan :-
Mata
Penglihatan : 1. normal 2. kaca mata/ lensa 3. lain-lain…….
Sklera : 1. ikterik 2. tidak ikterik
Konjungtiva : 1. anemis 2. tidak anemis
Pupil : 1. isokor 2.anisokor 3. midriasis 4. katarak
Kelainan :-
Hidung
Penghidu : 1. normal 2. ada gangguan…………
Sekret/ darah/ polip : -
Tarikan caping hidung : 1. ya 2. tidak
Telinga
Pendengaran : 1. normal 2. kerusakan 3. tuli kanan/kiri
4. tinnitus 5. alat bantu dengar 6. lainnya
Skret/ cairan/ darah : 1. ada/tidak 2. Bau : - 3. Warna : -
Mulut Dan Gigi
Bibir : 1. lembab 2. kering 3. cianosis 4. pecah-pacah
Mulut dan tenggorokan: 1. normal 2. lesi 3. stomatitis
Gigi : 1. penuh/normal 2. ompong 3. lain-lain………..
Leher
Pembesaran tyroid : 1. ya 2. tidak
Lesi : 1. tidak 2. ya, di sebelah…….
Nadi karotis : 1. teraba 2. tidak
Pembesaran limfoid : 1. ya 2. tidak
Thorax
Jantung : 1. nadi 88x/ menit, 2. kekuatan: kuat/ lemah
3. irama : teratur/ tidak 4. lain-lain…………….
Paru : 1. frekwensi nafas : 20x/menit teratur/ tidak
2. kualitas : normal/ dalam/ dangkal
3. suara nafas : vesikuler/ ronchi/ wheezing
4. batuk : ya/ tidak
5. sumbatan jalan nafas: sputum/ lendir/ darah/ ludah
6. Retraksi dada : 1. ada 2. tidak ada
Abdomen
Peristaltik usus : 1. ada;……x/menit 2. tidak ada
3. hiperperistaltik 4. lain-lain…
Kembung : 1. ya 2. tidak
Nyeri tekan : 1. tidak 2. ya di kuadran…….. /bagian ….............
Ascites : 1. ada 2. tidak ada
Genetalia
Pimosis : 1. ya 2. tidak
Alat Bantu : 1. ya 2. tidak
Kelainan : 1. tidak 2. ya, berupa

1. Kulit
2. Turgor : 1. elastis 2. kering 3. lain-lain
3. Laserasi : -
4. Warna kulit : 1. normal (putih/sawo matang/ hitam)
2. pucat 3. cianosis 4.
Ikterik 5. lainlain
 5. Ekstrimitas
 Kekuatan otot : 5555 3333
5555 3333

 ROM : 1. penuh 2. terbatas

 Hemiplegi/parese : 1. tidak 2. ya, kanan/kiri

 Akral : 1. hangat 2. dingin

 Capillary refill time : 1. < 3 detik 2. > 3 detik

 Edema : 1. tidak ada 2. ada di daerah………….

 Lain-lain : tidak ada

13. Data pemeriksaan fisik neurologis : -

VI. Data Penunjang

a. Pemeriksaan Penunjang; Laboratorium DLL

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 18 September 2020 .jam 10 .00 Wita
Darah Perifer Lengkap
Hb 14.4 11,5-15,5 gr/dL
Ht 43.9 35-47%
Eritroisit 4.96 3.8-5,2 juta /ul
MCV 88.5 82-98fL
MCH 29.0 27-32pg
MCHC 32.8 32-37gr/dL
Trombosit 259000 150.000-400.000/uL
 Leukosit 11.0 3.600-11.000/uL
Hitungan Jenis
Eosinofil 0.03 0.04-0.8%
Basofil 0.02 0-0.2%
Neutrofil 8.85 1.8-7.5%
Limfosit 1.50 25-40%
Monosit 0.64 0.2-1%
RDW-CV 14.6 10-18%
Kimia Klinik
GDS 106 74-106mg?dl
SGOT 34 0-35U/L
SGPT 37 0-35 U/L
Ureum 26.6 10-50 mg/dL
Kreatinim 0.89 0,45-0,75 mg/dL
HDL DIRECT 38 37-92
LDL CHOLESTEROL 176,6 <150

b. Program Terapi : Latihan mobilisasi

B. ANALISIS DATA
 Data fokus Kemungkinan Masalah
penyebab
Ds: Pasien mengeluh sulit Gangguan Gangguan
Neuromuskuler Mobilitas Fisik
menggerakan tubuh bagian
C. kanan dan tubuh merasa
lemas ,merasa cemas saat
bergerak Mengeluh sulit
menggerakan
ekstermitas
Do : Pasien tampak lemas
- Pergerakan
ekstermitas Rentang gerak
(ROM ) menurun
menurun
- Kekuatan otot
menurun
- Rentang gerak Enggan melakukan
pergerakan
(ROM) menurun
- Fisik lemah

Fisik lemah

Stroke

Gangguan
Mobilitas Fisik

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

 1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular ditandai
dengan mengeluh sulit menggerakan tubuh bagian kanan ,enggan melakukan
pergerakan , kekuatan otot menurun ,rentang gerak (ROM) menurun ,fisik lemah .

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Tujuan Intervensi Rasional

Dx
1 SLKI SIKI
Mobilitas Fisik Dukungan Ambulasi
Setelah dilakukan - Observasi
tindakan 1. Indentifikasi adanya nyeri 1.Untuk mengetahui

keperawatan atau keluhan nyeri lainnya adanya nyeri atau

selama 2x 24 jam 2. Idenfikasi toleransi fisik keluhan nyeri

diharapkan melakukan ambulasi 2.Untuk mengetahui

Gangguan - Terapeutik toleransi fisik
Mobilitas Fisik 3. Fasilitas aktivitas ambulasi
3.Untuk membantu
Meningkat dengan dengan alat bantu.
memfasilitas aktivitas
Kriteria Hasil: 4. Fasilitas melakukan
ambulasi dengan alat
1.Pergerakan mobilisasi fisik
bantu
ekstremitas - Edukasi
cukup 5. Jelaskan tujuan dan prosedur 4.Untuk membantu
meningkat(4) ambulasi melakukan mobilisasi
2. Kekuatan fisik
otot cukup
5.Untuk membantu
meningkat(4) Dukungan Mobilisasi menjelaskan tujuan dan
3. Rentang - Observasi prosedur ambulasi
gerak (ROM) 1. Indentifikasi adanya nyeri atau
cukup keluhan nyeri lainnya
meningkat(4) 2. Indentifikasi toleransi fisik 1.Untuk membantu
melakukan pergerakan mengindentifikasi

- Terapeutik adanya nyeri atau

3. Fasilitas aktivitas ambulasi dengan keluhan nyeri lainnya

alat bantu 2.Untuk membantu
-Edukasi mengindenfikasi
4.Jelaskan tujuan dan prosedur toleransi fisik
mobilisasi
3.Untuk membnatu
memfasilitas aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu

4.Untuk membantu
menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi

Edukasi Latihan Fisik

- Observasi
1. Indenfikasi kesiapan
dan kemampuan
menerima informasi 1.Untuk membantu
- Terapeutik mengindenfikasi
2. Sediakan materi dan kesiapan dan
media pendidikan kemampuan menerima
kesehatan informasi
3. Berikan kesempatan 2.Untuk membantu
 untuk bertanya menyediakan materi dan
- Edukasi media pendidikan
4. Jelaskan manfaat kesehatan
kesehatan dan efek
3.Untuk membantu
fisiologis olahraga
memberikan
5. Jelaskan jenis latihan
kesempatan untuk
yang sesuai dengan
bertanya
kondisi pasien

4.Untuk membantu
menjelaskan manfaat
kesehatan dan efek
fisiologis olahraga

5.Untuk membantu
menjelaskan jenis
latihan yang sesuai
dengan kondisi pasien

E. PELAKSANAAN

No Tanggal No. Tindakan Keperawatan Evaluasi

Dx
1 19/09/2020 1 1. Mengidentifikasi DS : keluarga pasien
adanya nyeri atau mengatakan tidak ada keluhan
08.30
keluhan fisik lainnya fisik lainnya

DO : keluarga pasien tampak

kooperatif

DS : keluarga pasien
09.00 2. Memonitor frekuensi
mengatakan pasien merasa
jantung dan tekanan
lemas
darah sebelum
DO : Pasien tampak lemas ,
memulai mobilisasi
TD:170/80mmHg
S: 36,50C
N : 88x/menit
RR: 22x/menit

3. Memfasilitasi DS : keluarga pasien

aktivitas mobilisasi mengatakan bersedia
09.10
dengan alat bantu menggunakan alat bantu

DO : keluarga pasien tampak

kooperatif

4. Mengajarkan DS : -
mobilisasi sederhana DO : Pasien tampak mengikuti
09.30 yang harus instruksi dari perawat
dilakukan (mis.
Duduk di tempt
 tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke
kursi)

5. Kolaborasi DS : Kelurga pasien

15.00
pemberian obat mengatakan pasien sudah
meminum obat sesuai waktu
DO : Pasien tampak sudah
mampu mengerakan ekstrmitas

15.40 6. melibatkan keluarga

DS : Kelurga pasien
untuk membantu
mengatakan masih
pasien dalam
membutuhkan bantuan
meningkatkan
keluarga
pergerakan
DO : pasien masih dibantu oleh
keluarga

7. menganjurkan
16.25 DS : Keluarga pasien
melakukan
mengatakan sudah mengerti
mobilisasi dini
dan sudah berlatih

DO : pasien tampak kooperatif

No Tanggal No. Tindakan Keperawatan Evaluasi
Dx
1 1=20/09/2020 1 1. Mengidentifikasi DS : keluarga pasien
adanya nyeri atau mengatakan tidak ada keluhan
08.05
keluhan fisik lainnya fisik lainnya

DO : keluarga pasien tampak

kooperatif

DS : -
08.20 2. Memonitor frekuensi
DO : Pasien tampak masih
jantung dan tekanan
lemas , TD:150/80mmHg
darah sebelum
S: 36,50C
memulai mobilisasi
N : 88x/menit
RR: 20x/menit

DS : Pasien mengatakan

3. Memfasilitasi bersedia menggunakan alat

09.00
aktivitas mobilisasi bantu

dengan alat bantu DO : Pasien tampak kooperatif

 4. Mengajarkan DS : -
09.40 mobilisasi sederhana DO : Pasien tampak mengikuti
yang harus instruksi dari perawat
dilakukan (mis.
Duduk di tempt
tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke
kursi)

DS : -
5. Kolaborasi
DO : kolaborasi dengan tenaga
15.00 pemberian obat
kesehatan lain

DS : Kelurga pasien
mengatakan masih
6. Melibatkan keluarga
membutuhkan bantuan
untuk membantu
keluarga
pasien dalam
16.05
meningkatkan DO : pasien masih dibantu oleh
pergerakan keluarga
 7. Menganjurkan DS : -

melakukan DO : pasien tampak kooperatif

16.20 mobilisasi dini

F. EVALUASI

No. Tanggal No. Evaluasi TT

Dx Perawat
1 20 /09/2020 1 S: Pasien mengatakan masih kesulitan TT
menggerakan tangan kanan ,merasa cemas saat Dyana
09.00 Wita bergerak.
O:
1.Pergerakan ekstremitas cukup
meningkat(4).
2. Kekuatan otot cukup meningkat(4).
3. Rentang gerak (ROM) cukup meningkat(4)

A : Gangguan Mobilitas Fisik teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

- Mengajarkan mobilisasi sederhana yang

harus dilakukan (mis. Duduk di tempat
tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke kursi)
- Menganjurkan melakukan mobilisasi
dini
- Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu.

Denpasar 24 September 2020

Nama Pembimbing / CI: Nama Mahasiswa
……………………….. Ni Made Dyana Puspitaningrum
NIP NIM.P07120018043

Nama Pembimbing / CT

V.M.Endang Sri Purwadmi Rahayu,S.Kp.,M.Pd

NIP.195812191985032005
 DAFTAR PUSTAKA

SDKI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI

SIKI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI
SLKI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesi. Jakarta: DPP PPNI
Smeltzer, Suzanne C., dan Bare, Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah,
Edisi 8. Vol. Jakarta: EGC