PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. A

DENGAN RISIKO HIPOTERMIA
(1 JAM PERTAMA SETELAH KELAHIRAN)
DI RUANG BERSALIN RSUD KARANGASEM
TANGGAL 04 NOVEMBER 2020

OLEH

AYU BINTANG PRABAYONI

NIM : P07120018053
KELAS 3.2/DIII KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2020
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. C
Umur : 0 hari
Nama Ayah-Ibu : Tn. B-Ny. A
Umur : 30 th-27 th
Pendidikan : SMA-S1
Pekerjaan : ABRI-PNS
Status perkawinan : Sudah menikah
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Karangasem
No. CM : 112233
Tanggal MRS : 04 November 2020
Tanggal Pengkajian : 04 November 2020
Sumber Informasi : Ibu dan ayah bayi

2. RIWAYAT KELAHIRAN
N TAHUN JENIS BB KEAD KOMPLI JENIS KET
O KELAH KELA LA AAN KASI PERSAL .
IRAN MIN HIR BAYI INAN
1 2020 Laki – 2500 Normal - Spontan Tung
laki gr gal
hidu
p

3. RIWAYAT PERSALINAN
 BB/TB ibu: 65 kg/165 cm
 Keadaan umum ibu: baik
 TTV: TD: 120/80 mmHg, N: 80x/menit, RR: 18x/menit, S: 36,5
derajat celcius.
 Jenis persalinan: spontan
 Persalinan di: ruang bersalin RSUD Karangasem
  Proses persalinan : normal
- Kala I: Ibu mengalami kontraksi sejak jam 7 pagi.
- Indikasi: -
- Kala II: Ibu mengedan dengan baik, selama 2 menit.
 Komplikasi persalinan
- Ibu: -
- Janin: -
 Lamanya ketuban pecah: 3 menit.
 Kondisi ketuban: jernih dan tidak berbau.

4. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

 Lahir tanggal: 04 November 2020
 Jam: 10.00 Wita
 Jenis kelamin: laki - laki
 Kelahiran: tunggal
Nilai APGAR = 8/10
Tanda Nilai Jumlah
0 1 2
Denyut Tidak ada < 100 >10 2
jantung 0
Usaha napas Tidak ada Lambat Menangis kuat 2
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas Gerakan aktif 1
fleksi
sedikit
Iritabilitas Tidak Gerakan Reaksi 1
reflex bereaksi sedikit melawan
Warna Biru/pucat Tubuh kemerahan 2
kemerahan,
tangan dan
kaki biru

5. PENGKAJIAN FISIK
 Umur: 0 hari
Hari: Rabu
Jam: 10.00 Wita
 Berat badan: 2500 gr
Panjang badan: 50 cm
Suhu: 36,5 derajat celcius
Lingkar kepala: 33 cm
Lingkar perut: 32 cm
 Head to toe
- Kepala wajah
Inspeksi: Bentuk kepala (bulat), keadaan rambut baik. warna rambut
hitam, wajah (tidak pucat), mata (simetris), hidung (mancung), mulut
(simetris), telinga (simetris).
Palpasi: Kepala : tidak ada benjolan, mata : lesi (-), jaundice (-), sclera
putih. Mulut dan Gusi : lidah normal, saliva (+), warna gusi merah
muda, Telinga : cairan (-).
- Leher
Inspeksi: Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan vena
jungularis.
Palpasi: Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan vena jungularis.
- Tubuh
Warna: kemerahan.
Lanugo: ada.
Vernix: ada.
- Dada
Inspeksi: Simetris, terlihat mengembang dan mengempis.
Palpasi: Tidak terdapat benjolan abnormal.
Perkusi: -
Auskultasi: frekuensi jantung teratur tanpa mumur.
- Abdomen
Inspeksi: Tampak simetris, tali pusat lengkap, gerakan respirasi
diafragma normal.
Palpasi: abdomen lunak dan tidak terdapat benjolan.
Auskultasi: bising usus 15x/menit.
 Perkusi: -
- Punggung
Keadaan punggung : normal.
Fleksibilitas : baik.
Tulang punggung : normal.
Kelainan : -
- Genetalia dan anus
Laki – laki : testis sudah turun masuk ke skrotum, penis normal.
Anus : ada
Mekonium : -
Kelainan : -
- Ekstremitas
Atas : pada tangan reflek menggenggam ada, terdapat 10 jari tangan.
Bawah : panjang kaki sama, tidak ada kelainan, terdapat 10 jari kaki.
Kelainan : -
Pergerakan : pergerakan normal pada ekstremitas atas maupun bawah.

6. STATUS NEUROLOGI
Pemeriksaan refleks : refleks moro (+), refleks sucking (+), refleks
mengedip (+), refleks graphs (+).

7. NUTRISI
ASI/PASI/Lain-lain

8. ELEMINASI
BAB pertama, tanggal : - , jam : -
BAK pertama, tanggal : -, jam : -

9. DATA PENUNJANG
- Pemeriksaan laboratorium : tidak dikaji.
- Pemeriksaan diagnostik : tidak dikaji.
 10. DIAGNOSA MEDIS
Bayi baru lahir normal.

11. PENGOBATAN
-

B. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : - Proses persalinan Risiko hipotermia
DO: normal
- Kulit tampak
kemerahan
- Bayi menangis
- Keadaan umum bayi Perubahan suhu tubuh
baik dari suhu intrauteri yang
- Suhu : 36,5 derajat stabil (35-37 derajat
celcius celcius)
- Nadi : 130x/menit

Suhu ruangan

Kehilangan suhu tubuh

(konveksi, radiasi,
konduksi, evaporasi)

Perubahan suhu tubuh

drastis

Proses adaptasi

Risiko hipotermia
 Diagnosa keperawatan :
Risiko hipotermia dibuktikan dengan bayi baru lahir.

C. RENCANA KEPERAWATAN
NO TGL/JAM DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 04-11- Risiko hipotermia Termoregulasi Intervensi Utama : Regulasi Intervensi Utama : Regulasi
2020/10.00 Neonatus Temperatur (L.14578) Temperatur (L.14578)
Wita (L.09092)

Setelah dilakukan Observasi Observasi

asuhan - Monitor suhu bayi sampai - Untuk mengetahui
keperawatan stabil (36,50-37,50 celcius). perubahan suhu tubuh
selama 1x1 jam - Monitor tekanan darah, dan mencegah
diharapkan frekuensi pernapasan, dan hipotermia/hipertermia.
termoregulasi nadi. - Untuk mengetahui
neonatus membaik - Monitor warna dan suhu kondisi umum bayi.
dengan kriteria kulit. - Untuk mengetahui warna
hasil sebagai - Monitor dan catat tanda dan suhu kulit bayi.
berikut : dan gejala - Untuk mengetahui tanda
- Menggigil hipotermia/hipertermia. dan gejala
menurun Terapeutik hipotermia/hipertermia.
- Akrosianosis - Pasang alat pemantau suhu Terapeutik
menurun kontinu jika perlu - Untuk memantau suhu
- Piloereksi - Bedong bayi segera setelah bayi
menurun lahir untuk mencegah - Untuk mencegah
- Konsumsi kehilangan panas. hipotermia.
oksigen - Masukkan bayi BBLR ke - Untuk mencegah
menurun dalam plastik segera hipotermia.
- Kutis memorata setelah lahir - Untuk mencegah
menurun - Gunakan topi bayi untuk hipotermia.
- Dasar kuku mencegah kehilangan - Untuk menghangatkan
sianotik panas pada bayi baru lahir. bayi.
- Suhu tubuh - Tempatkan bayi baru lahir - Untuk mengurangi
membaik di bawah radiant warmer kehilangan panas karena
- Suhu kulit - Pertahankan kelembapan proses evaporasi.
membaik inkubator 50% atau lebih - Untuk menghangatkan
- Frekuensi nadi untuk mengurangi bayi.
membaik kehilangan panas karena - Untuk mencegah
- Kadar glukosa proses evaporasi hipotermia
darah membaik - Atur suhu inkubator sesuai - Untuk mencegah
- Pengisian kebutuhan hipotermia.
kapiler - Hindari meletakkan bayi di - Untuk mencegah
membaik dekat jendela terbuka atau hipotermia/hipertermia..
- Piloereksi di area aliran pendingin Edukasi
membaik ruangan atau kipas angin - Supaya ibu/keluarga bisa
- Ventilasi - Hangatkan terlebih dahulu mencegah terjadinya
membaik bahan yang akan kontak hipotermia pd bayi.
dengan bayi (mis. selimut, - Supaya ibu/keluarga bisa
kain bedongan, stetoskop) mencegah terjadinya
- Sesuaikan suhu lingkungan hipotermia pd bayi
dengan kebutuhan pasien. BBLR.
Edukasi Kolaborasi
- Jelaskan cara pencegahan - Untuk mencegah
 hipotermi karena terpapar hipotermia/hipertermia.
udara dingin
- Demonstrasikan teknik
perawatan metode
kangguru (PMK) untuk
bayi BBLR
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antipiretik jika perlu.

Intervensi Tambahan Intervensi Tambahan

Inisiasi Menyusui Dini Inisiasi Menyusui Dini
(L.07213) (L.07213)

Observasi Observasi
- Identifikasi tanda-tanda - Untuk mengetahui kesiapan
kesiapan menyusui (mis. bayi untuk menyusui.
keluar air liur, - Untuk mengetahui kondisi
memasukkan tangan ke umum ibu dan bayi.
dalam mulut, bayi terjaga) - Untuk mengetahui jalan
- Monior TTV bayi dan ibu napas bayi.
- Monitor jalan napas bayi. Terapeutik
Terapeutik - Untuk mempermudah
- Buka pakaian bagian atas proses IMD.
ibu - Untuk mencegah kehilangan
- Keringkan tubuh bayi, panas karena proses
kecuali bagian tangan yang evaporasi.
akan menuntun bayi untuk - Untuk menghangatkan,
 mencari putting
- Letakkan bayi dengan
posisi tengkurap untuk
kontak kulit ke kulit,
diantara dua payudara dan
kepala bayi dimiringkan ke
salah satu sisi
- Berikan selimut pada
punggung dan penutup
kepala bayi
Edukasi
- Anjurkan ibu membiarkan
bayi mencari putting ibu
- Anjurkan ibu membiarkan
bayi diperut ibu sampai 1
jam atau menyusui selesai
memberi kenyamanan, dan
mempermudah IMD.
- Untuk mencegah
hipotermia.
Edukasi
- Supaya bayi bisa mandiri
dan refleks.
- Untuk menghangatkan bayi
dan memperkuat ikatan
batin antara ibu dan bayi.

D. IMPLEMENTASI
TGL/JAM NO IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES TTD
.
DX
04-11- 1 Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan, DS: - Bibin
2020/10.05 dan nadi. DO: Bayi tampak menangis kuat, tonus otot
Wita fleksi sedikit, iritabilitas refleks gerakan
sedikit, RR: 40x/menit, N: 130x/menit.

10.10 1 Monitor warna dan suhu kulit. DS: - Bibin

WITA DO: Kulit tampak kemerahan, S: 36,50C

10.12 Monitor jalan napas bayi. DS: -

WITA DO: Jalan napas bayi normal, pernapasan Bibin
normal.

10.14 Keringkan tubuh bayi, kecuali bagian tangan DS: -

WITA yang akan menuntun bayi untuk mencari DO: Tangisan bayi mereda, kulit dilapisi Bibin
putting verniks kaseosa.

10.16 Buka pakaian bagian atas ibu DS: -

WITA DO: Ibu membuka pakaian dibantu perawat. Bibin

10.17 Letakkan bayi dengan posisi tengkurap untuk DS: Ibu mengatakan bayinya terasa hangat. Bibin
WITA kontak kulit ke kulit, diantara dua payudara DO: Posisi bayi tampak tengkurap diantara dua
dan kepala bayi dimiringkan ke salah satu sisi payudara, kepala bayi dimiringkan ke kanan,
terjadi kontak kulit ke kulit.

10.17 Anjurkan ibu membiarkan bayi mencari DS: - Bibin

WITA putting ibu DO: Bayi tampak mencari puting payudara.

10.17 Berikan selimut pada punggung dan penutup DS: - Bibin

WITA kepala bayi DO: Bayi sudah dipakaiakan selimut dan
penutup kepala.

10.18 Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan DS: Ibu mengatakan suhu ruangan sudah pas. Bibin
WITA pasien. DO: Suhu ruangan telah diatur sesuai dengan
 kebutuhan pasien (25–280C).

10.20 Anjurkan ibu membiarkan bayi diperut ibu DS: Ibu mengatakan bayinya sudah mulai Bibin
WITA sampai 1 jam atau menyusui selesai menyusu.
DO: Ibu tampak mengerti dengan penjelasan
perawat.

10.25 Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena DS: Ibu mengatakan akan menjaga bayinya. Bibin
WITA terpapar udara dingin DO: Ibu tampak mengerti dengan penjelasan
perawat.

E. EVALUASI
TGL/JAM NO. EVALUASI HASIL
DX
04-11-2020/11.00 1 S: -
WITA O: Bayi tampak lebih tenang, kulit masih tampak kemerahan, keadaan umum baik (N:
120x/menit, RR: 40x/menit, S: 36,70C), dan tidak ada tanda – tanda hipotermia.
A: Tujuan tercapai, risiko hipotermia teratasi.
P: Lanjutkan intervensi dan pindahkan bayi ke ruang khusus bayi baru lahir.
 Mengetahui Karangasem, 04 November 2020
Pembimbing klinik/CI Mahasiswa

Ayu Bintang

(Ns. Nengah Runiari, S.KP., S.Pd., M.Kep., Sp. Mat.) (Ayu Bintang Prabayoni)
NIP. 197202191994012000 NIM. P07120018053