FORMAT KEPERAWATAN KOMPLEMENTER

NAMA PASIEN : PEKERJAAN:

ASUHAN KEPERAWATAN BAHASA SEHARI-HARI:

KOMPLEMENTER TGL LAHIR: UMUR : JK:
 Pria  Wanita

ALAMAT : INFORM CONSENT

TANGGAL: JAM DIKAJI Yang bertanda tangan dibawah ini saya (S, I, An, Ay, Ib, W) pasien, saya
NO TELP: telah mengerti penjelasan yang diberikan, dan saya menyetujui pemeriksaan,
KELUHAN UTAMA & RIWAYAT PENYAKIT:
terapi & biaya terkait hal tersebut..
P
E
N
G
K
Nama: ..........................................
AJ .
I Ttd...........................
A TANDA-TANDA VITAL A. SISTEM PERNAFASAN B. SISTEM C. SISTEM PENCERNAAN
N
KARDIOVASKULER
SUHU : C

NADI : X/mt

RR : X/mt

TD: mmHg

BB: kg

TB: cm
D. SISTEM INTEGUMEN E. SISTEM MUSKULO F. SISTEM G. SISTEM NEUROLOGIS
SKELETAL PENGLIHATAN &
PENDENGARAN
H. SISTEM PERKEMIHAN I. SISTEM REPRODUKSI J. NUTRISI & K. HOBI – TEMPAT YG PALING DISUKAI - POLA ISTIRAHAT
ACTIVITY DAILY
LIVING

L. PSIKO -SOSIAL - M. HASIL PEMERIKSAAN Skala Nyeri : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10

SPIRITUAL PENUNJANG Tingkat kecemasan :
 Berat  Sedang  Ringan
 FATOLOGIS :

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

PER 1. Pola nafas tak efektif JAM INTERVENSI & IMPLEMENTASI

NAFA 2. Risiko aspirasi
SAN 3. Risiko/ Gangguan pertukaran gas
4. Pola nafas tak efektif
 KAR 1. Risk / Gangguan perfusi jaringan cerebral,
DIO Renal, perifer
VAS 2. Risiko /  Ggn volume cairan elektrolit  lebih /
KL.  kurang
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen
4. Intoleransi aktivitas
5. Gangguan rasa nyaman (nyeri)
M 6. Penurunan kesadaran
A
S PER 1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
A
CER 2. Gangguan pola BAB
L
A NAAN 3. Risiko infeksi
H 4. Konstipasi
5. Diare
K
E
INTE 1. Gangguan integritas kulit
P
GU 2. Perubahan membran mukosa oral
E
R MEN 3. Gangguan perfusi jaringan perifer
A 4. Risiko / dekubitus
W
A MUS 1. Gangguan rasa nyaman (nyeri)
T
KULO 2. Gangguan mobilitas fisik
SKLTAL 3. Risiko infeksi
A PNG 1. Gangguan fungsi penglihatan CATATAN PERKEMBANGAN PASCA TERAPI J
N
LIHAT 2. Gangguan fungsi pendengaran A
& 3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) M
&
DENGAR 4. Risiko jatuh / trauma S
T AN 5. Risiko infeksi
U
J NEU 1. Risiko / Peningkatan tekanan intra cranial
U
O
ROLO 2. Gangguan rasa aman [ jatuh dari tempat tidur,
A
N GIS cemas ]
3. Gangguan rasa nyaman [ nyeri, mual, muntah ]
& 4. Hypertermi / Hypotermi
5. Risiko kerusakan neuromuskuler
I
N 6. Risiko infeksi
T 7. Gangguan koordinasi gerak
E 8. Penurunan kesadaran
R
V
E
PER 1. Gangguan pola BAK A
KEMIH 2. Gangguan rasa nyaman (nyeri)
N
S AN 3. Inkontinensia / Retensi urine
I
NUTRI 1. Gangguan / Risiko nutrisi kurang / lebih dari P
SI-META kebutuhan
BOLIK 2. Fungsi menelan tidak adekuat
3. Perubahan pola makanan
4. Pola pemberian makanan bayi tak efektif
5. Perubahan membran mukosa mulut
6. Gangguan rasa nyaman (mual, muntah)

ADL, PH 1. Ketidakmampuan / keterbatasan aktifitas

& ISTI sehari-hari
RAHAT 2. Kurang perawatan diri / Ketidakmampuan
merawat diri
3. Gangguan pola tidur / pemenuhan
kebutuhan istirahat
REPRO 1. Disfungsi seksual
DUK 2. Perubahan pola seksualitas
SI 3. Risiko infeksi
4. Gangguan rasa nyaman (nyeri)

PSIKO 1. Gangguan komunikasi verbal TINDAK LANJUT

& 2. Gangguan konsep diri
REKOMENDASI NAMA & PARAF TERAPIS
 SPIRI 3. Gangguan interaksi sosial
TUAL 4. Koping tidak efektif
5. Kecemasan
6. Gangguan mekanisme pertahanan diri
7. Berduka
8. Risiko mencederai diri / orang lain
9. Risiko amuk
10. Gangguan aktifitas spiritual

Lampiran 5:
REKAP PENILAIAN PRAKTIK
MAHASISWA PROGRAM D-III KEPERAWATAN

No NIM Nama Tugas Responsi LK Praktik/ Total

 Mahasiswa (20%) (20%) (20%) Ketrampilan
(40%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Denpasar; …………………..201….

Clinical Instructure/CI
…………………………………………
NIP.
Lampiaran 6:

LOG BOOK KEPERAWATAN KOMPLEMENTER II

No Kompetensi Pencapaian minimal 5 kali Ket

(Tanggal dan Paraf Pembb)
1 Melaksanakan Pengkajian pada
meridian:
a. Meridian Paru
b. Meridian Usus besar
c. Meridian Lambung
d. Meridian Limpa
e. Meridian Jantung
f. MeridianUsus kecil
g. Meridian kandung kemih
h. Meridian ginjal
i. Meridian Perikardium
j. Meridian Sanjiao
k. Meridian kandung kemih
l. Meridian hati
2 Merumuskan Diagnosa Keperawatan
3 Merumuskan intervensi
4 Melaksanakan implementasi
5 Mendokumentasikan hasil
implementasi