Disusun oleh :
PUTRAYADI
3214022
Disahkan Pada :
Hari/Tanggal:
Oleh :
(…………………………….) (…………………………...)
Mahasiswa
( )
PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
STIKES A. YANI YOGYAKARTA
PENGKAJIAN KLIEN
Nama Mahasiswa : PUTRAYADI
NPM : 3214022
Tanggal Praktik : 16 Juni – 6 Juli 2014
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Tn. I 5. Agama : Islam
2. Umur : 25 6. Alamat :
tahun Pekalongan
3. Jenis kelamin : Laki- 7. Pendidikan : SD
laki 8. Pekerjaan : Tidak bekerja
4. Status : blm 9. Tanggal pengkajian : 17
menikah Juni 2014
B. ALASAN MASUK
Keluarga Klien mengataakan sering mengamuk dirumah tampa sebab, merusak alat-alat
rumah tanpa sebab, klien mengatakan jarang bergaul dirumah dengan masyarakat, klien
mengatakan tidak memiliki pekerjaan menyebabkan malu bergabung dengan warga.
Keluarga mengatakan selama klien mengamuk diikat dengan tali.
C. FAKTOR PRESIPITASI
Klien mengatakan pemalu terhadap orang yang baru ia kenal terutama petugas Rumah
Sakit seperti perawat ruangan, Klien mengatakan malu belum kerja, klien mengatakan
malu mengenal wanita karena Cuma pengguran, klien mengatakan tidak memiliki
keterampilan, klien kelihatan bingung, klien kelihatan gelisah, klien kelihatan saat bicara
kontak mata kurang, klien kelihatan lebih banyak menyendiri. Klien mengatakan
mendengarkan suara-suara pada saat menyendiri, klien mengatakan terdengar suara
seperti bapaknya.
D. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Riwayat mengalami gangguan jiwa:
Klien mengatakan sebelumnya sudah masuk Rumah Sakit Jiwa sebelumnya hal ini
masuk kedua kalinya ke RSJ, klien datang ke SRJ sebelumnya satu tahu yang lalu.
2. Pengobatan sebelumnya:
Klien mengataka sudah dirawat sebelumnya di RSJ Suerojo Magelang, klien
mengatakan tidak mengkonsumsi obat lagi saat dirumah. klien putus obat dua bulan
yang lalu, klien putus obat karena tidak ada yang antar kontrol dan tidak ada motivasi
untuk melanjutkan obat/ kurang dukungan keluarga dalam pengobatan.
3. Trauma:
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat trauma
Pernah Tidak
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Hubungan keluarga:
Gejala:
Riwayat pengobatan:
Usia dewasa :Menurut keterangan Tn.I dua tahun yang lalu talah melamar pekerjaan
disuatu perusaan tetapi tidak diterima dan dampaknya klien tidak bekerja dan tidak
punya penghasilan sementara kebutuhan dipenuhi ibu dan bpk hal ini menyebabkan
klien merasa malu.
Masalah Keperawatan:
E. PEMERIKSAAN FISIK
Klien mengatakan secara umum tidak memiliki keluhan didalam fisik.
Masalah Keperawatan:
F. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (minimal 3 generasi ke atas)
25
Keterangan
: Laki – laki
Klien mengatakan tinggal bersama keluarga terdiri dari Bapak, Ibu dan kedua
adknya. Klien mengatakan saat ada masalah klien jarang berkomunikasi dengan
keluarganya, klien mengatakan saat ada permasalahan didalam keluarga jarang
dilibatkan.
Masalah Keperawatan:
2. Konsep diri
a. Citra tubuh
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan tubuhnya. klien mengatakan
tubuhnya baik-baik saja dan menerima dengan keadaannya tersebut
b. Identitas diri
Klien merasa sudah puas sebagai seorang laki-laki, klien merasakan ingin
secepatnya pulang dari RSJ dan membantu orang tua berkerja dirumah. Klien
belum menikah karena belum punya pekerjaan, klien berpendidikan hanya
sampai SD dan belum bekeja.klien sudah mencoba mencari pekerjaan lagi tetapi
sulit memperoleh pekerjaan karena pendidikan hanya sampai SD dan klien
merasa kecewa dengang keadaan ini.
c. Peran
Klien berstatus sebagai seseorang anak yang belum menikah klien tidak bekerja
dan tdk memilki penghasilan, klien merasa tidak mampu menajalankan perannya
sebagai seoraang anak karena kehidupan sehari-harinya ditopang oleh
keluarganya. Ini jg membuat klien merasa jadi beban keluarga. Dalam keluarga
klien sebagai anak mengatakan ingin berbakti sama orang tuanya tetapi klien
merasa tidak mampu membahagiakan ortunya. Klien juga berperan aktif dalam
masyarakat sebelum sakit, namun semenjak klien sakit ini klien tidak pernah
mengikuti
d. Ideal diri
Klien mengatakan ingin menikah jikalu memiliki pekerjaan Ingin menjadi seorang
suami bagi istri kelak dan bpk untuk anak-anaknya.
e. Harga diri
Klien mengatatakan malu belum punya pekerjaan, klen mengatakan malu
mengenal wanita karena belum punya pekerjaan dan tidak memiliki keahlian
klien merasa tidak berguna bagi keluarga, selalu menjadi beban keluarga klien
juga merasa tdk bisa membahagiakan keluarga klien merasa kurang percaya diri
dengan kondisinya
Masalah Keperawatan:
________________________________________________________________
3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat/yang berarti:
Klien tinggal bersama kedua orangtuanya dan adiknya. Orang yang terdekat dan
berarti bagi klien adalah ayah klien karena ayah klien sudah merawat klien dan
membantu klien saat klien banyak masalah.
Masalah Keperawatan:
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan:
Klien memeluk agama Islam. klien meyakini penyakit yg dideritanya ini adalah
cobaan, dan klien percaya Tuhan akan membantunya..ibadah diyakini klien
merupakan cara memeperoleh pertolongan dari yg Maha Kuasa
b. Kegiatan Ibadah:
Klien mengatakan saat di RSJ jarang melakukan ibadah solat.
Masalah Keperawatan:
G. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Cara berpakaian klien seperti biasa dan penggunaan pakaian juga sesuai yang ada
di wisma dan peraturan seragam yang ada diwisma, penampilan klien rapi, rambut
tampak bersih dan rapi, dan baju yang dikenakan juga rapi.
Masalah Keperawatan:
________________________________________________________________
2. Pembicaraan
Klien berbicara dengan nada yang sedikit rendah dan lambat. Pada saat wawancara
klien tampak malu-malu untuk terbuka tapi bisa diajak komunikasi.
Masalah Keperawatan:
_____________________________________________________
3. Aktivitas motorik
Aktivitas motorik klien biasa saja, seperti yang lainnya. Hanya klien tampak gelisah,
pergerakan lambat.
Masalah Keperawatan:
____________________________________________________________
4. Alam perasaan
Klien terlihat tampak sedih, klien mengatakan belum punya pekerjaan karena tidak
memliliki keahlian.
Masalah Keperawatan:
________________________________________________________________
5. Afek
Kontak mata klien kurang lebih banyak menunduk saat wawancara, klien kelihatan
saat kita tertawa klien kelihatan diam dan menunduk.
Masalah Keperawatan:
_____________________________________________________________
6. Interaksi selama wawancara
Klien klihatan saat diwawancara klien kelihatan kontak mata kurang, klien saat bicara
terdengar sura kecil dan bicara lambat.
Masalah Keperawatan:
_____________________________________________________________
7. Persepsi
Klien mengatakan mendengarkan suara-suara pada saat menyendiri, klien
mengatakan suara seperti bapaknya dan ibu klien mengatakan suara seperti
mengajak pulang, klien mengatakan suara muncul kadang-kadang dua kali sehari.
Klien mengatakan dengan suara itu muncul klien mengatakan senang. Klien
mengatakan saat suara mendiamkan saja.
Masalah Keperawatan:
______________________________________________________________
8. Isi pikir
Klien tidak mengalami gangguan isi pikir.
Masalah Keperawatan:
________________________________________________________________
9. Proses pikir
Klien tidak mengalami gangguan proses pikir.
Masalah Keperawatan:
________________________________________________________________
Masalah Keperawatan:
________________________________________________________________
Masalah Keperawatan:
___________________________________________________________
H. KEBUTUHAN SEHARI-HARI
Bantuan minimal Bantuan total
1. Makan
2. BAB/BAK
3. Mandi
4. Berpakaian/berhias
Penggunaan obat
Ya Tidak
5. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan
Perawatan pendukung
6. Aktifitas di rumah
Mempersiapkan makanan
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
7. Aktivitas di luar rumah
Belanja
Transportasi
Lain-lain
8. Istirahat/tidur
Tidur siang lama: Klien kadang tidur siang
Tidur malam lama: 21. 00 s.d. 05. 00 WIB
Kegiatan sebelum/sesudah tidur:
Sebelum tidur klien mengatakan tidak ada kegiatan. Setelah bangun tidur klien
mengatakan membersihkan tempat tidur.
Jelaskan:
________________________________________________________________
Masalah Keperawatan:
________________________________________________________________
I. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Berbicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan Reaksi lambat
masalah Bekerja berlebihan
Teknik relaksasi Menghindar
Aktivitas konstruktif Menciderai diri sendiri
Olah raga Lainnya
Distraksi
Lainnya ..............................
.....
Jelaskan:
___________________________________________________________________
Masalah Keperawatan:
___________________________________________________________________
J. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
a. Masalah dengan dukungan kelompok:
Klien mengatakan bahwa klien tidak ada masalah dengan tetangga sekitar, klien
mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan dimasyarakat, klien mengatakan selalu
dirumaha.
h. Masalah lainnya
Masalah Keperawatan:
___________________________________________________________________
Masalah Keperawatan
Yogyakarta, __________________
__________________________
ANALISIS DATA
Hari, Tanggal,
No Data Masalah
Jam
1 Rabu DS: Harga Diri Rendah
18/06/2014 Klien mengatakan malu menyapa wanita
karena belum berkerja
Klien mengatakan tidak memiliki keahlian
Klien mengatakan pemalu terhadap orang
yang baru ia kenal terutama pekerja RSJ.
Klien mengatakan malu menayapa wanita
karena belum punya pekerjaaan
Klien mengataka jarang keluar rumah karena
malu dengan masyarakat sebagai
pengangguaran
Klien mengatakan hanya sekolah sampai SD
DO:
Klien kelihatan saat diwawancara kelihatan
menunduk
Klien kelihatan saat wawancara kontak mata
berkurang
Klien kelihatan kadang-kadang menyendiri
2 Rabu DS: Gangguan Persepsi Sensori
18/06/2014 Klien mengatakan mendengarkan suara-suara. (Halusinasi Pendengaran)
Klien mengatakan suaranya seperti suara
bapaknya dan ibu yang mengajak mengobrol
Klien mengatakan suara mengajak pulang
Klien mengatakan saat suara itu muncul klien
merasakan senang
Klien mengatakan suara muncul kadang-
kadang dua kali sehari
DO:
Klien kelihatan bingung
Klien kelihatan bicara sendiri yang tidak jelas
Klien kelihatan kadang-kadang menyendiri
Klien kelihatan senang bicara sendiri
Diagnosa keperawatan
3. Klien dapat
Diskusikan dengan Membantu klien
menetapkan atau
klien kegiatan yang
memilih kegiatan dalam memeri
dapat dilakuakan dan
yang akan dilatih dipilih sebagai harapan yang
sesuai kemampuan kegiatan yang akan realita
klien lakukan sehari-
hari
4. Klien dapat
Motivasi klien untuk Meningkatkan
mendemonstrasikan mendemontrasikan harga diri
yang sudah dipilih kegiatan yang sudah
sesuai kemampuan dipilih dan bersama
klien memperagakan
kegiatan yang
ditetapkan. Menyapu
lantai, mengepel.
2 Jumaat Harga Diri 1. Klien dapat Identfikasi aspek Untuk mennetahui
20.06.14 Rendah mengidentifikasi positif yang dimiliki aspek positif yang
klien
SP 1 kemampaun dan dimiliki klien
asfek positif yang
dimiliki
3. Klien dapat
Evalwasi kegiatan
menetapkan Untuk
memilih kegiatan yang telah dipilih mengetahui
yang akan dilatih pada hari sejauh mana
sesuai kemampuan, sebelumnya klien dapat
menyuci piring melaksanakan
kegiatan
4. Klien dapat
mendemonstrasikan Motivasi klien untuk Meningkatkan
kegiatan yang sudah melakukan kegiatan harga diri klien
dipilih sesuai yang sudah dipilih,
kemampuan
mencuci piring
5. Klien mau
menyusun jadwal Damping klien
untuk melakuakan Dengan latihan
menyusun jadwal
kegiatan yang sudah berulang klien
dilatih kegiatan yang sudah tidak malas
dipilih
CATATAN PERKEMBANGAN
N Hari/tangga Diagnosa Implementasi Evaluasi Para
o l keperawata f
n
1. Kamis Harga Diri Jam 09.00 tgl Jam 15.00 tgl 19.06.2014 Putr
19.062014 Rendah 19.06.2014 S: a
Klien mengtakan
Mengidentifikasi
melakukan kegiatan di
aspik positf yang
ruangan klien selalu
dimiliki klien
mandiri tanpa disuruh
Mendiskusikan
terlebih dahulu oleh
dengan klien
orang lain, klien
kemampuan
mengatan tidak malas
yang dimiliki
ketika melakukan
dapat digunakan
kegiatan
saat ini
O:
Mendiskusikan
Klien tanpak semangat
dengan klien
saat
kegiatan yang
melakuakankegiatan
dapat dilakuakan
dan dipilih
A: masalah teratasi sebagian
sebagai kegiatan
Klien kelihatan dapat
yang akan klien
melakuakan menyapu
lakukan sehari-
dan mengefel dank lien
hari
mampu memilih
Memotivasi
kegiatan yang masih
klien untuk
bisa dilakukan, klien
mendemontrasik
dapat
an kegiatan yang
mendemonstrasikan
sudah dipilih dan
yang dipilih, klien dapat
bersama klien
menyusul jadwal
memperagakan
kegiatan
kegiatan yang
ditetapkan.
Menyapu lantai,
P: Lanjutkan intervensi
mengepel
Ulangi SP 1
Identifikasi aspek
positif klien dan
evalwasi kegiatan
jadwal klien
2. Jumaat Harga Diri Jam 10.30 tgl Jam 15.00 tgl 20.06.2014 Putr
20.06.2014 Rendah 20.06.2014 S: a
Klien mengatakan
Mengidentfikasi
melakukan kegiatan di
aspek positif ruangan klien selalu
yang dimiliki mandiri tanpa disuruh
klien terlebih dahulu oleh
Mendiskusikan orang lain, klien
dengan klien mengatan tidak malas
kemampuan ketika melakukan
yang masih bisa kegiatan
digunakan saat O:
ini Klien tanpak semangat
Mengevalwasi saat
kegiatan yang melakuakankegiatan
telah dipilih
pada hari A: Masalah teratasi sebagian
sebelumnya Klien dapat melakukan
Memotivasi menyapu tanpa disuru
klien untuk orang lain
melakukan Klien mampu memilih
kegiatan yang kegiatan yang bisa
sudah dipilih, dilakukan
menyapu, Mendemonstrasikan
mengefel. kegiatan yang dipilih
Mendamping Klien dapat menyusun
klien menyusun jadwal
jadwal kegiatan P: Lanjutkan intervensi
selanjutnya Evalwasi SP 1.
Lanjurkan SP 11
Validasi perasan klien
yang dirasakan
Motivasi klien untuk
mendemonstrasikan
kegiatan yang dapat
dilanjutkan.
3. Sabtu Harga Diri Jam 10.30 tgl Jam 13.40 tgl 21.06.2014 Putr
21.06.2014 Rendah 21.06.2014 S: a
Klein mengatakan saat
Mengidentifikas
melakukan kegiatan di
i ulang aspek ruangan selalu mandiri
positif yang tanpa disuruh terlebih
dahulu dank lien tidak
dimiliki klien
malas melakukan
Mendiskusikan
dengan klien O:
Klien tanpak semangat
kemampuan
saat melakukan
yang masih bisa kegitana
digunakan saat
A: Masalah teratasi sebagian
ini.
Klien dapat
Mengvalwasi melakuakan menyapu
kegiatan yang lantai, mengefel dan
mencuci piring
telah dipilih
Klien tanpak memilih
pada hari kegiatan yang yang
sebelumnya bisa dilakuakan
Klien tanpak
Memotivasi
mendemonstrasikan
klien untuk kegiatan yang dipilih
melakukan
kegiatan yang P: Lanjutkan intervensi
Ulangi SP 11
sudah dipilih, Evalwasi jadwal
mencuci piring kegiatan
Mendamping Motivasi klien untuk
mendemonstrasikan
klien menyusun
kegiatan mencuci
jadwal kegiatan piring
yang sudah Mendampingi klien
menyusun jadwal
dipilih.
untuk melakuakan
kegiatan yang sudah
dipilih
Jadwal Kegiatan Harian
Nama : Tn. I
Umur : 25 tahun
Wisma : Nakula