STASE KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA KLIEN NY. T DENGAN

MYALGIA DI WISMA WUKIRATAWU PANTI SOSIAL
TRESNA WERDHA UNIT ABIYOSO
YOGYAKARTA

Disusun oleh:
Sarinah
160300364

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA
YOGYAKARTA
2017

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA KLIEN NY. T DENGAN

MYALGIA DI WISMA WUKIRATAWU PANTI SOSIAL
TRESNA WERDHA UNIT ABIYOSO
YOGYAKARTA

Telah disetujui pada

 Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(................................................) (...............................................) (...........................................)

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa :Sarinah
Tempat Praktik : PSTW Abiyoso
Tanggal Praktik :3 Juli 2017 15 Juli 2017
Tanggal Pengkajian : 3 Juli 2017

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA KLIEN NY. T DENGAN

MYALGIA DI WISMA WUKIRATAWU PANTI SOSIAL
TRESNA WERDHA UNIT ABIYOSO
YOGYAKARTA

1. RIWAYAT KLIEN/ DATA UMUM KLIEN

 Nama :Ny. T
Tempat/ tgl lahir :75 tahun
Alamat :Caturtunggal, Depok, Sleman
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama :Islam
Pendidikan :Tidak sekolah
Status Perkawinan : Belum kawin
2. KELUARGA/ PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Alamat :
Hubungan dgn klien :
Lainnya : klien mengatakan tidak ada yang bertanggung jawab.
Genogram

X X

Keterangan:
: klien Ny. T (Myalgia)
: perempuan
: laki-laki
: perempuan meninggal
: laki-laki meninggal
: garis perkawinan
: garis keturunan

Alasan datang ke PSTW adalah :

Klien mengatakan dirumah sendiri sejak orangtuanya meninggal, sudah tidak
punya saudara dan keluarga lagi dan masuk ke panti dimasukkan oleh bapak D

3. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Status kesehatan umum selama 1 tahun :
Klien mengatakan bahwa selama 1 tahun tidak memiliki sakit yang parah, hanya sering
mengalami terasa nyeri- nyeri pada bagian punggung dan tangan
Keluhan utama saat ini:
Saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan nyeri bagian punggung tembus ke dada,
dan tangan kiri terasa pegal-pegal.
Riwayat kesehatan keluarga :
 Saat dilakukan pengkajian,klien mengatakan bahwa tidak ada masalah penyakit
keturunan dalam keluarga.
Riwayat alergi:
Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, dan obat-obatan
4. Pola Kebiasaan Sehari hari
a. Nutrisi
Status gizi
BB : 35 kg TB : 145 cm
IMT:BB kg = 35 = 16,64
(TB)2m (1.45 )2
Gizi kurang Gizi cukup Gizi baik Gizi lebih

Frekuensi makan :3 x/hari

Nafsu makan :klien mengatakan nafsu makan baik (1 porsi habis).
Jenis makanan : nasi, sayur, lauk
Keluhan yang b/d makan: Klien mengatakan tidak ada keluhan berhubungan
dengan makan.
Alergi makanan : klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki alergi
makanan.
Minum : air putih 300 cc, air teh400 cc

b. Eliminasi
1) BAK
Frekuensi dan waktu : klien mengatakan klien sering BAK kurang lebih 2
kali dalam sehari pada pagi dan siang , sedangkan malam hari memakai
pempers.
Konsistensi : cair, berwarna kuning jernih, dan 100 cc per miksi
Kebiasaan BAK malam hari: Klien mengatakan BAK tiap mandi dan sore hari
Keluhan yg b/d BAK : Klien mengatakan tidak ada keluhan dalam BAK.
2) BAB
Frekuensi dan waktu : 1 kali/ 2 hari
Konsistensi : lembek berwarna kuning kecoklatan, dan berbau
khas
Keluhan yg b/d BAB : Klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAB.
Riwayat penggunaan laksatif :Klien mengatakan tidak menggunakan laksatif.

c. Personal Hygiene
1) Mandi
Frekuensi dan waktu : Klien mengatakan klien mandi 1x/hari yaitu pada
pagi hari.
Pemakaian sabun : Ya
Klualitas: setelah mandi klien tampak bersih
 2) Oral Hygiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi : Klien mengatakan bahwa tidak pernah
menggosok giginya saat mandi
Menggunakan pasta gigi : Klien mengatakan banyak gigi yang sudah tanggal
Cuci RambutFrekuensi : Klien mengatakan kramas 1 2 kali dalam
seminggu.
Penggunaan Shampo : Ya
3) Kuku dan Tangan
Frekuensi gunting kuku : klien mengatakan bahwa klien memotong kuku
kadang-kadang sebulan sekali.
Kebiasaan mencuci tangan menggunakan sabun :tidak
4) Perpakaian
Klien mengatakan menggunakan pakaian dibantu oleh perawat , klien
mengatakan ganti baju sehari sekali.
d. Istirahat dan Tidur
Lama tidur malam : klien mengatakan klien tidur 6 jam dari jam 20.00
sampai jam 04.00.
Tidur siang : klien mengatak jarang tidur siang
Keluhan b/d tidur : Klien mengatakan tidak ada keluhan berhubungan dengan
tidur.

e. Kebiasaan mengisi waktu luang

Klien mengatakan biasanya mengisi waktu luang dengan mendengerkan radio atau
duduk-duduk diruang tamu wisma.
f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (Jenis/ frekuensi/ Jumlah/ lama
pakai)
Merokok ( Ya/ Tidak) : Tidak
Minuman keras (Ya/ Tidak) : Tidak
Ketergantungan terhadap obat (Ya/tidak ) : Tidak

Uraian kronologis kegiatan sehari hari

Jenis Kegiatan Lama waktu untuk
setiap kegiatan
1. Ibadah (berdoa) 15 menit
2. Makan 20 Menit
3. Nonton tv 30 Menit
 4. Mandi 10 menit
5. Makan 20 menit
6. Tidur 7 Jam

5. Pemeriksaan Fisik
a. Umum
Keadaan umum :Kesadaran compos mentis, klien tampak bersih, klien terkadang
terlihat bingung dan suka mengulang kata yang pernah diucapkan. Serta klien
sering lupa
Klien dapat melakukan ADL secara mandiri tetapi untuk mandi dan mengambil
makan atau minum masih dibantu oleh perawat atau teman didalam wisma.
Nyeri :Klien mengatakan nyeri pada punggung dan tangan kiri, klien mengatakan
nyeri dari 1 tahun yang lalu
P :punggung dan tangan kiri
Q :nyeri cenut-cenut
R :punggung dan tangan kiri
S : skala 5
T : hilang timbul
BP :100/70 mmHg RR : 22 x/menit T: 36.60C HR : 80x/menit

b. Sistem persepsi sensori

Pendengaran
Perubahan pendengaran :Klien mengatakan sudah mengalami penurunan fungsi
pendengaran, Klien tidak mendengar dengan baik, klien tidak menggunakan alat
bantu dengar, tidak ada kelainan pada bentuk daun telinga, tidak ada nyeri, dan
tidak ada luka pada telinga.

Sensitivitas pendengaran :
Klien kurang bisa mendengarkan kedua telinga kanan dan kiri saat diajak
berbicara harus mengulang perkataan.

Penglihatan
Perubahan penglihatan :Penglihatan klien agak kabur saat melihat jauh.
Bola mata: bentuknya simetris, ada perbedaan kiri kanan, yang kanan tidak bisa
melihat. Konjungtiva : tidak anemis (-/-), Sklera : tidak ikterik (-/-), tidak ada
penyempitan lapang pandang. Klien hanya mampu melihat dengan jarak 4 meter,
klien tidak bisa membaca.Hasil pemeriksaan visus klien adalah OD: 0 dan OS:
4/6.
Kacamata/ lensa kontak :tidak
Kabur :ya
Pengecap/Penghidu
 Tidak terdapat gangguan pada sistem pengecap, masih berfungsi dengan normal,
lidah klien tampak bersih, dapat membedakan antara rasa manis, asin, pahit, dan
asam. Klien dapat mencium bau harum dan bau tidak sedap.
Alergi : Klien mengatakan tidak memiliki alergi
Mulut:
Mukosa mulut lembab, tidak ada lesi, gigi geligi.Tidak menggunakan gigi
palsu, , gigi sebagian besar sudah tanggal, gusi tidak ada yang luka, lidah bersih,
keadaan bibir lembab dan tidak stomatitis
Kesulitan menelan :Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam menelan.
Peraba :
Klien masih dapat merasakan tajam dan tumpul.Tidak terdapat gangguan pada
sistem peraba, dapat merasakan sentuhan, dapat merasakan panas, dingin, dan
nyeri.

c. Sistem Pernafasan
Thorax
Frekuensi : Klien bernafas spontan dengan hidung 22x/menit
Suara nafas : Suara nafas vesikuler

Pengkajian thorax:
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada jejas ataupun luka,
pergerakan dada kanan dan dada kiri normal, tidak ada
penggunaan otot bantu pernafasan, tidak terdapat pernafasan
cuping hidup.
Perkusi : Suara perkusi dada sonor pada kedua lapang paru.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kelainan pada dada.
Auskultasi : Suara pernafasan atau paru vesikuler (tidak ada bunyi
abnormal pada auskultasi paru) pada kedua paru.
Batuk Sesak nafas Sputum Asma
Lain lain/ ket :

d. Sistem Kardiovaskular
Tekanan Darah : 100/70mmHg
Capillary Refill : < 3 detik
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Perkusi : Suara perkusi atau ketukan jantung redup.
Palpasi : Nadi :80 x/menit, Iktus cordis teraba dan detak jantung teraba
serta tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : Suara jantung normal S1 dan S2 (tidak ada bunyi tambahan pada
auskultasi jantung).
Orthopneu Murmur Edema Varises Parestesia
Lain lain/ ket :
 e. Sistem Gastrointestinal
Nafsu makan : Klien mengatakan nafsu makan klien baik dan setiap
makan habis satuporsi. Makanan yang dikonsumsi nasi,
sayur dan lauk pauk
Pola makan : Klien makan 3 x sehari tetapi tidak pernah habis dan
ditambah dengan snack baik yang disediakan oleh PSTW
maupun yang diberi anggota wisma
Minum : Klien minun perhari kurang lebih dua botol/ 700 cc

Abdomen :
a) Inspeksi : Bentuk simestris, tidak ada jejas ataupun luka,tidak
terdapat ascites.
b) Auskultasi : Suara peristaltic usus 12x/menit.
c) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada empat kuadran abdomen
dantidak ada pembesan ginjal dan hatsaat diraba.
d) Perkusi : Suara abdomen timpani.

Mual Muntah Nyeri abdomen Hematemesis

Note : (PQRST) jika terdapat nyeri

f. Sistem Saraf Pusat

Masalah Koordinasi :Klien mengatakan sudah bingung dan tidak tahu arah.
Tremor/ Spasme/ Tic :Klien tidak tampak tremor
Kesadaran : kesadaran baik, compos mentis
Pengkajian 12 saraf kranial:
a. Nervus olfatorius : Klien masih bisa membedakan antara
bermacam-macam bau-bau yang berbeda.
b. Nervus optikus : Klien mengatakan pandangan sudah mulai kabur,
klien tidak bisa membaca
c. Nervus okulomotorius, trokhlearis, dan abdusens : gerakan mata
normal pada mata sebelah kanan saja karena mata yang sebelah kiri sudah
tidak bisa melihat.
d. Nervus trigeminus : Klien dapat menunjuk arah wajah yang dicubit.
e. Nervus fasial : Klien dapat mengekspresikan wajah baik ekspresi
sedih dan senang.
f. Nervus glosofaringius : Klien masih bisa membedakan rasa manis,
asam, pahit, asin.
g. Nervus vagus : Saat menelan klien tidak merasa sakit.
h. Nervus asesori : Tidak ada kelemahan otot pada klien
 i. Nervus hipoglosus : klien dapat menggerakkan lidah keatas
kebawah dan ditekuk

Orientasi Waktu : orientasi waktu klien kurang baik, klien tidak dapat
menyebutkan bahwa saat pengkajian adalah siang dan hari
namun bisa mengetahui hari dan bulan.
Orientasi Orang : klien dapat mengenali beberapa anggota wisma.
Hasil MMSE : 4 ( Terdapat kerusakan aspek fungsi mental )
Hasil Bartel Indeks : 85 (Ketergantungan sebagian)
Hasil SPMSQ : 5 (kerusakan intelektual ringan).
Hasil TUG : > 30 ( Gangguan mobilitas)
Hasil Depresi Beck : 9 ( Depresi sedang)

g. Sistem Muskuloskleletal
Nyeri persendian : Klien mengatakan mengalami nyeri pada ekstermitas atas
( tangan kanan)
a) Rentang gerak :ROM aktif pada ekstremitas atas bawah, ada batasan gerak.
b) Kemampuan ADL : hasil Bartel Indeks adalah 85 yang artinya
ketergantungan sebagian.
c) Kekuatan otot :
3 3
3 3
Keterangan:
0 = otot sama sekali tidak mampu bergerak
1= tidak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh
2= mampu menahan gaya gravitasi tetapi akan jatuh hanya dengan sentuhan
3= mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu
melawan tekanan/ dorongan dari pemeriksa
4= kekuatan kurang dibanding sisi lain
5= kekuatan utuh

h. Sistem Integumen
Turgor kulit : Tampak sudah keriput, elastisitas cukup, kulit lembab.
Pressure ulcer : tidak terdapat kelainan pigmentasi pada kulit klien.
Capillary Refill : < 3 detik

i. Sistem Reproduksi
Penyakit kelamin : klien mengatakan tidak ada keluhan pada system
reproduksi.
Aktifitas Seksual : klien mengatakan belum pernah melakukan hubungan
seksual.
Lain-lain :-
 Riwayat menstruasi : -
Riwayat menepause : klien mengatakan sudah lama berhenti haid.

j. Sistem Perkemihan
Disuria Menetes Hematuria Poliuria Oligoria
Nokturia Inkontinensia Nyeri saat berkemih
Ket :Tidak ada keluhan dalam sistem perkemihan.

Data Penunjang
Tidak ada data penunjang.
Terapi yang diberikan
Nama
No Rute Dosis Indikasi Kontraindikasi
Obat
1 Neurode Oral 1 tablet x 1 hari Meringankan Hipersensitif
ks rasa, migrein, terhadap komposisi
nyeri otot. obat ini
2 Ibuprofe Oral 2 tablet x I hari Obat Hipersensitif
n antiinflamasi terhadap ibuprofen
non
steroid(OAINS/
NSAID) yang
digunakan
untuk
mengobati
peradangan dan
rasa sakit atau
nyeri, terutama
sakit yang
berhubungan
dengan nyeri
sendi atau
arthritis

6. PSIKOSOSIOBUDAYA DAN SPIRITUAL

Psikologis
- Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah :
 Pada saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan saat ini merasa sedih, karena
merasa tidak ada keluarga, klien mengatakan tidak punya siapa-siapa, klien
mengatakan hanya selalu pasrah kepada Tuhan. Selain itu, klien juga menambah
kalau dengan keadaan yang dalam usia lanjut, klien selalu menerima dengan baik
dan tidak sedih. Klien hanya belajar pasrah dengan usia yang dimilikinya
sekarang.
- Cara mengatasi perasaan tersebut
Klien mengatakan tidak mau terlalu dipikirkan sudah terbiasa dengan keadaan
sekarang dan hanya pasrah kepada Tuhan
- Rencana setelah masalah selesai
Klien mencoba untuk tetap tabah dan berdoa
- Jika masalah tidak dapat diselesaikan.
Klien mengatakan hanya bisa diam saja dan pasrah menyerahkan semuanya
kepada Allah
- Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang dihadapi
Klien mengatakan tidak mengetahui secara detail tentang permasalah yang
dihadapi. klienmengatakan lututnya sakit karena dahulu beberapa tahun yang lalu
sebelum masuk ke panti pernah diditabrak dan dan terjatuh ke selokan
Sosial
Aktiviatas atau peran di masyarakat :
Klien mengatakan tidak pernah ada masalah dengan teman satu wisma.

Budaya
Budaya yang diikuti klien :
Budaya yang diikuti klien adalah budaya Jawa.
Keberatan/tidak terhadap budaya yang diikuti :
Klien mengatakan tidak keberatan mengikuti budaya yang ada semasa sehat dulu.
Cara mengatasi (jika keberatan) :
Tidak ada, klien menyukai semua budaya.
Spiritual
Aktivitas ibadah sehari-hari yang dilakukan :
Klien mengatakan solat sering bolong-bolong
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan :
Klien mengatakan solat 5 waktu sehari dan sering mengikuti bimbingan rohani
dimasjid setiap hari senin
Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan :
 Klien mengatakan tidak bisa sholat
Perasaan klien karena tidak bisa melaksanakan ibadah tersebut :
Tidak terkaji, klien bingung saat ditanya.
Keyakinan klien tentang masalah/peristiwa kesehatan yang sekarang sedang dialami:
Klien mengatakan sudah pasrah kepada Allah.

ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. T
Umur : 75 tahun
No. Data Problem Etiologi
1. DS : Nyeri kronis Gangguan
- Klien mengatakan nyeri bagian muskuluskeletal
punggung dan tangan kiri kronis
P: punggung dan tangan kiri
Q: nyeri cenut-cenut
R: punggung dan tangan kiri
S: skala 5
T : hilang timbul
- Klien juga mengatakan nyeri dari 1
tahun yang lalu
DO :
- Klien tampak menahan rasa sakit
 lokasi nyerinya
- Kekuatan otot :
3 3
3 3
- TD : 100/70 mmHg
- RR : 22x/mnt
- N : 80x/mnt
- Tidak ada tanda-tanda gangguan
pola tidur

2. DS: Risiko Kesepian Faktor risiko

- Klien mengatakan sudah tidak isolasi fisik dan
punya keluarga dan tidak punya isolasi sosial
siapa-siapa lagi
- Klien mengatakan masih
sungkan dengan teman satu wisma.
DO:
- Klien tampak lebih sering duduk
sendiri
- Klien tampak bicara dengan
teman satu wisma apabila ditegur
duluan

3. DS : Risiko jatuh Faktor resiko

- Klien mengatakan usianya 75 tahun usia > 65 tahun,
- Klien mengatakan pandangan kabur
riwayat jatuh,
Klien mengatakan selama dip anti sudah
penggunaan alat
jatuh sebanyak 5 kali.
bantu tripot,
DO :
gangguan
- Klien tampak berjalan merambat
fungsi kognitif,
- Klien tampak berjalan bungkuk
myalgia,
- Skor SPMSQ 5 (kerusakan
gangguan pada
intelektual ringan)
kaki dan
kesulitan gaya
 berjalan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis berhubungan dengan gangguan muskuluskeletal kronis
2. Risiko jatuh Faktor resiko usia > 65 tahun, riwayat jatuh, penggunaan alat
bantu tripot, gangguan fungsi kognitif, myalgia, gangguan pada kaki dan kesulitan
gaya berjalan
 Risiko kesepian faktor risiko isolasi fisik dan isolasi sosialRENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1. Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri(1400)
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 8 jam 1.Observasi tanda non
gangguan diharapkan sindrom nyeri verbal dari
muskuluskeletalkronis kronis dapat teratasidengan ketidaknyamanan.
kriteria hasil : 2.Lakukan pengkajian nyeri
Kontrol Nyeri (1605) secara komperhensif yang
1. Mengenali faktor meliputi lokasi,
penyebab nyeri karakteristik, durasi,
2. Klien mampu frekuensi, kualitas,
melaporkan nyeri intensitas, dan pencetus.
berkurang dari skala 4 3.Gunakan strategi
menjadi 2 komunikasi terapeutik untuk
3. Klien mampu mengetahui pengalaman
mengontrol nyeri dengan nyeri klien.
menggunakan teknik 4.Ajarkan manajemen nyeri
manajemen nyeri non farmakologi dengan
nonfarmakologis teknik napas dalam, teknik
relaksasi otot dan teknik
Tingkat Nyeri (2102) imajinery. Dan genggam jari
4. Klien tidak ada 5.Kurangi faktor-faktor
ekspresi wajah yang dapatmeningkatkan
ketidaknyamanan dari nyeri (seperti kelelahan,
respon nyeri ketakutan, dan kurang
5. Vital sign pengetahuan).
dalam rentang normal 6.Dukung istirahat/tidur
RR (12-24 x/menit), nadi yang adekuat untuk
(60-100x/menit), TD membantu penurunan nyeri.
(120/80 mmHg). 7.Berikan informasi
mengenai nyeri.
8.Kolaborasi dengan dokter
 pemberian analgesik jika
diperlukan.
2. Risiko jatuh Faktor Setelah dilakukan tindakan Fall Prevantion
1. Identifikasi keterbatasan
resiko usia > 65 tahun, keperawatan 3x 8 jam pasien
fisik dan kognitif klien yang
riwayat jatuh, tidak terjatuh dapat teratasi
dapat meningkatkan potensi
penggunaan alat bantu dengan criteria hasil:
jatuh.
tripot, gangguan fungsi Coordinated movement:
2. Identifikasi karakteristik
- Menggunakan
kognitif, Artritis,
lingkungan yang
alat bantu dengan
gangguan pada kaki dan
meningkatkan potensi jatuh.
benar.
kesulitan gaya berjalan 3. Ajarkan pasien
- Menempatkan
meminimalkan injuri ketika
penghalang untuk
jatuh.
mencegah jatuh.
4. Gunakan side rail pada
- Menggunakan
bagian kiri dan kanan untuk
prosedur berpindah
mencegah jatuh dari tempat
yang aman.
- Menggunakan tidur.
5. Sediakan pencahayaan
retrain jika diperlukan.
yang adekuat untuk
meningkatkan penglihatan.
3. Risiko Kesepian faktor Setelah dilakukan tindakab Dukungan emosional (5270)
risiko isolasi fisik dan selama 3x8 jam klien tidak 1. Diskusikan dengan pasien
isolasi sosial menunjukan kesepian kriteria mengenai pengalaman
hasil: emosinya
Keterlibatan social (1503) 2. Eksplorasi apa yang
1. klien tampak mampu memicu emosi klien
berinteraksi dengan teman 3. Rujuk dengan konseling
dekat (2-5) sesuai kebutuhan
2. klien mampu Peningkatan sosialisasi(5001)
berinteraksi dengan 4. Anjurkan kegiatan social
tetangga (2-5) 5. Anjurkan komunikasi
verbal
 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari pertama: 3 Juli 2017
No Hari/Tanggal, Implementasi Evaluasi Paraf
. jam
1. Senin 3/7/2017 Evaluasi 3/7/2017 pukul 14.00
1. Membina hubungan saling percaya
09.00 S:
2. Mengkaji tentang nyeri secara
09.15 - Klien mengatakan masih nyeri pada punggung
komprehensif (P,Q,R,S,T)
3. Mendiskusikan tentang penyebab dan tangan kiri
- Klien mengatakan sekarang sudah mengetahui
09.20 nyeri yang muncul
4. Mengajarkan teknik manajemen penyebab nyeri yang dialaminya
P : punggung dan tangan kiri
nyeri non farmakologis nafas dalam
11.00 Q : terasa cenut- cenut
5. Memotivasi klien untuk
R : punggung dan tangan kiri
menerapkan teknik manajemen nyeri S : Skala 5
11.20 T : hilang timbul
non farmakologis dengan melakukan
- Klien mengatakan terasa nyaman setelah
napas dalam
dilakukan teknik napas dalam
6. Mengukur vital sign
- Klien mengatakan akan melakukan napas
7. Memberikan reinforcement positif
dalam ini lagi apabila nyerinya muncul kembali
atas kemauan untuk melakukan apa
11.30
O:
yang diajarkan
- Klien kooperatif saat diajak berbincang-bincang
- Klien dapat mempraktekkan kembali cara napas
dalam
- BP : 100/70 mmHg
 - RR: 20 x/ menit
- HR : 80 x/ menit
A:Masalah teratasi sebagian,
- Teratasi : mampu melakukan teknik
napas dalam untuk mengurangi rasa nyeri, vital
sign dalam rentang normal
- Belum teratasi: nyeri belum berkurang,
masih mengalami nyeri
P: Lanjutkan intervensi:
1. Kaji tingkat nyeri
2. Ajarkan teknik managemen nyeri
dengan masase daerah nyeri
3. Evaluasi dan dokumentasi respon dari
masase daerah nyeri

2. Senin 3/7/2017 Evaluasi 3/7/2017 pukul 14.00

11.00 S:
1.Mengidentifikasi kekuatan fisik
- Klien mengatakan punggungnya sakit
yang dapat mempengaruhi resiko
11.20 karena pernah jatuh kepuntir
jatuh
2.Megidentifikasi perilaku yang bisa O :
11.30 mempengaruhi resiko jatuh - Klien terlihat berjalan merambat
3.Menganjurkan menggunakan alat - Pasien tampak berjalan bungkuk
- Pencahayaan di dalam wisma cukup
 bantu jalan terang.
- Lantai wisma bersih dan tidak licin.
- Kekuatan otot
3 3
3 3
A : Masalah risiko jatuh tidak terjadi
Klien menggunakan prosedur berpindah
yang aman
P :lanjutkan intervensi.
1. Identifikasi karakteristik lingkungan
yang mungkin terjadi resiko jatuh
2. identifikasi perilaku yang bisa
mempengaruhi resiko jatuh
3. anjurkan menggunakan alat bantu jalan

3. Senin 3/7/2017 Evaluasi 3/7/2017 pukul 14.00

11.00 1. Membina hubungan saling S:
percaya 3. Klien mengatakan sedikit sungkat untuk
11.20 beriteraksi dengan teman satu wisma
2. Mengidentifikasi dengan
pasien mengenai pengalaman O:
emosinya - klien tampak sering duduk sendiri
- klien tampak lebih banyak menyendiri
- klien tampak jarang menegur temannya
 terlebih dahulu
A:-masalah resiko kesepian belum tratasi

P:-lanjutkan intervensi
1. eksplorasi apa yang memicu emosi klien
2. anjurkan mengikuti kegiatan sosial

CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tanggal, Implementasi Evaluasi Paraf

. jam
1. Selasa4/7/2017 Evaluasi 4/7/2017 pukul 14.00
09.00 1.Mengkaji tentang nyeri secara S:
komprehensif (P,Q,R,S,T) - Klien mengatakan masih nyeri di punggung dan
2.Mendiskusikan tentang penyebab
09.15 tangan kiri
nyeri yang muncul P : punggung dan tangan kiri
3.Mengevaluasi teknik manajemen Q : terasa cenut- cenut
11.00 nyeri non farmakologis nafas dalam R : punggung dan tangan kiri
4.Mengajarkan teknik managemen S : Skala 4
T : hilang timbul
nyeri masase daerah nyeri
11.20 - Klien mengatakan akan mengurut tangannya
5.Memotivasi klien untuk
lagi apabila nyerinya muncul kembali
menerapkan teknik manajemen nyeri
11.30 O:
non farmakologis dengan melakukan
- Klien kooperatif saat diajak berbincang-bincang
massage daerah nyeri
- Klien slalu mengucapkan terimakasih
6.Mengukur vital sign
- Klien dapat mempraktekkan kembali cara
masase daerah yeri
11.35
- BP : 100/60 mmHg
- RR: 20 x/ menit
- HR : 80 x/ menit
A:Masalah teratasi sebagian,
- Teratasi : mampu melakukan teknik
massase daerah nyeri untuk mengurangi rasa
nyeri, vital sign dalam rentang normal, nyeri
sedikit berkurang dari skala 5 menjadi 4
- Belum teratasi: masih mengalami nyeri
P: Lanjutkan intervensi:
1. Kaji tingkat nyeri
2. Ajarkan teknik managemen nyeri
nonfarmakologi dengan genggam jari
 3. Evaluasi dan dokumentasi respon dari
teknik genggam jari

2. Selasa4/7/2017 Evaluasi 4/7/2017 pukul 14.00

11.00 S:
1.Mengidentifikasi kekuatan fisik
- Klien mengatakan punggungnya sakit
yang dapat mempengaruhi resiko - Klien mengatakan selalu rambatan
11.20
jatuh untuk berjalan atau bergeser
2.Megidentifikasi perilaku yang bisa -
mempengaruhi resiko jatuh O:
11.30 3.Menganjurkan menggunakan alat
- Pasien tampak berjalan bungkuk
bantu jalan - Pencahayaan di dalam wisma cukup
terang.
- Lantai wisma bersih dan tidak licin.
- Kekuatan otot
3 3
3 3
A : Masalah risiko jatuh tidak terjadi
Klien menggunakan prosedur berpindah
yang aman
P :lanjutkan intervensi.
1. Identifikasi karakteristik lingkungan
yang mungkin terjadi resiko jatuh
2. Identifikasi perilaku yang bisa
 mempengaruhi resiko jatuh
3. Anjurkan menggunakan alat bantu jalan

3. Selasa4/7/2017 Evaluasi 4/7/2017 pukul 14.00

09.00 1. Membina hubungan saling percaya S:
2. Menganjurkan untuk mengikuti
09.20 - Klien mengatakan merasa senang apabila diajak
kegiatasn social (keterampilan
berbicara dan diberikan informasi tentang
3. Menganjurkan berkenalan dengan
11.20 mengatasi kesehatan
teman satu wisma
- Klien mengatakan masih sering lupa nama-temen
satu wisma
O:
- klien tampak berinteraksi dengan temannya
- klien mau berkenalan dengan temannya
A:-masalah resiko kesepian belum tratasi

P:-lanjutkan intervensi

1. Eksplorasi apa yang memicu emosi klien

2. Anjurkan untuk selalu berinteraksi dengan

temannya
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tanggal, Implementasi Evaluasi Paraf

. jam
1. Rabu 5/7/2017 Evaluasi 5/7/2017 pukul 14.00
09.00 1.Mengkaji tentang nyeri secara S:
komprehensif (P,Q,R,S,T) - Klien mengatakan nyeri berkurang
2.Mengevaluasi teknik manajemen P : punggung dan tangan kiri
09.15
Q : terasa cenut- cenut
nyeri non farmakologis masase daerah
R : punggung dan tangan kiri
nyeri S : Skala 3
3.Mengajarkan teknik managemen T : hilang timbul
11.00 nyeri genggam jari - Klien mengatakan slalau memijit tangannya
4.Memotivasi klien untuk
sebelum tidur
menerapkan teknik manajemen nyeri - Klien mengatakan sudah bisa melakukan
11.20
non farmakologis dengan melakukan genggam jari
genggam jari O:
5.Mengukur vital sign
- Klien kooperatif saat diajak berbincang-bincang
6.Berkolaborasi pemberian analgetik
- Klien slalu mengucapkan terimakasih
11.30 ibuprofen 300 mg
- Klien dapat mempraktekkan kembali genggam
jari walaupun masih tampak bingung
- BP : 100/60 mmHg
- RR: 20x/ menit
- HR : 80 x/ menit
- Ibuprofen 2x1

A:Masalah teratasi sebagian,

- Teratasi : mampu melakukan teknik
massase daerah nyeri untuk mengurangi rasa
nyeri, vital sign dalam rentang normal, nyeri
sedikit berkurang dari skala 4 menjadi 3
- Belum teratasi: masih mengalami nyeri
P: Lanjutkan intervensi:
1. Kaji tingkat nyeri
 2. Ajarkan kembali teknik managemen
nyeri nonfarmakologi dengan genggam jari
3. Evaluasi dan dokumentasi respon dari
teknik genggam jari
2. Rabu 5/7/2017 Evaluasi 5/7/2017 pukul 14.00
11.00 S:
1.Mengidentifikasi kekuatan fisik
- Klien mengatakan berjalan atau
yang dapat mempengaruhi resiko
11.20 berpindah dengan rambatan
jatuh
2.Megidentifikasi perilaku yang bisa O :
11.30 mempengaruhi resiko jatuh - Klien terlihat berjalan merambat
3.Menganjurkan menggunakan alat - Pasien tampak berjalan bungkuk
- Pencahayaan di dalam wisma cukup
bantu jalan
4.Mendampingi untuk pemeriksaan terang.
- Lantai wisma bersih dan tidak licin.
kesehatan dipoliklinik - Ibuprofen 2x1
- Kekuatan otot
3 3
3 3

A : Masalah risiko jatuh tidak terjadi

Klien menggunakan prosedur berpindah
yang aman
P :lanjutkan intervensi.
1. Identifikasi karakteristik lingkungan
 yang mungkin terjadi resiko jatuh
2. Identifikasi perilaku yang bisa
mempengaruhi resiko jatuh
3. Anjurkan menggunakan alat bantu jalan

3. Rabu 5/7/2017 Evaluasi 5/7/2017 pukul 14.00

09.00 1. Membina hubungan saling S:
09.20 percaya - Klien mengatakan merasa senang apabila ada
2. Menganjurkan untuk
banyak teman yang mengajak bicara dengannya
mengikuti kegiatasn social
10.20 O:
(kesenian bernyanyi)
- klien tampak berinteraksi dengan
3. Menganjurkan berkenalan
temannya
dengan teman satu wisma
- klien mau berkenalan dengan temannya
- klien tampak seneng dengan temannya
A:-masalah resiko kesepian belum tratasi

P:-lanjutkan intervensi

1. Eksplorasi apa yang memicu emosi

klien

2. Anjurkan untuk selalu berinteraksi

dengan temannya