LAPORAN PENDAHULUAN DEMENSIA

Di Susun Guna Memenuhi Tugas Individu Stase Keperawatan Gerontik

Di Susun Oleh :

Nadia Mei Rahayu

24.19.1337

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XXIV

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
2020
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XXIV

LEMBAR PENGESAHAN

Telah Disahkan “Laporan Pendahuluan Demensia” Guna Memenuhi Tugas Individu Stase
Keperawatan Gerontik Program Studi Profesi Ners STIKes Surya Global Yogyakarta Tahun
2020.

Yogyakarta, Juni 2020

Mahasiswa

Nadia Mei Rahayu

Mengetahui

Pembimbing Akademik

(Fitri Dian K, S. Kep., Ns., M. Kep)

 LAPORAN PENDAHULUAN DEMENSIA

A. Definisi Demensia
Demensia adalah kondisi yang dikarakteristikan dengan hilangnya
kemampuan intelektual yang cukup menghalangi hubungan sosial dan fungsi kerja
dalam kehidupan sehari-hari. Demensia ditandai dengan menurunya fungsi kognitif
seperti melemahnya daya ingat (memory), kesulitan berbahasa, gagal melakukan
aktifitas yang memiliki tujuan, kesulitan mengenal benda-benda atau orang, serta pada
keadaan lebih lanjut akan terjadi gangguan berhubungan sosial disertai adanya
gangguan fungsi eksekutif termasuk kemampuan membuat rencana, mengatur
sesuatu, mengurutkan dan daya abstraksi (Asrosi, 2014).
Demensia merupakan keadaan dimana seseorang mengalami penurunan daya
ingat dan daya pikir dan penurunan kemampuan tersebut menimbulkan gangguan
terhadap fungsi kehidupan sehari-hari. Kumpulan gejala yang ditandai dengan
penurunan kognitif, perubahan mood dantingkah laku seperti mudah tersinggung,
curiga, menarik diri, dari aktifitassosial, tidak peduli dan berulang kali menanyakan
hal yang sama sehingga mempengaruhi aktifitas kehidupan sehari-hari penderita
(Basuki, 2015). Demensia adalah keadaan di mana seseorang mengalami penurunan
kemampuan daya ingat dan daya pikir, dan penurunan kemampuan tersebut
menimbulkan gangguan terhadap fungsi kehidupan sehari-hari (Azizah, 2011).
Demensia adalah sindrom penurunan kognitif dan fungsional, biasanya terjadi
di kemudian hari sebagai akibat neurodegenarif dan proses serebrosvaskuler (Killin,
2016). Demensia merupakan penyakit degeneratif yang sering menyerang pada orang
yang berusia diatas 60 tahun. Demensia terjadi akibat kerusakan sel-sel otak dimana
sistem saraf tidak lagi bisa membawa informasi ke dalam otak, sehingga membuat
kemunduran pada daya ingat, keterampilan secara progresif, gangguan emosi, dan
perubahan perilaku, penderita demensia sering menunjukkan gangguan perilaku
harian (Pieter and Janiwarti, 2011).

B. Etiologi
Tiap penyakit yang melibatkan otak dapat menyebabkan demensia, misalnya:
gangguan peredaran darah di otak, radang, neoplasma, gangguan metabolic, penyakit
degenerative. Semua hal ini harus ditelusuri. Gejala atau kelainan yang menyertai
demensia kita teliti. Sering diagnose – etiologi dapat ditegakkan melalui atau dengan
 bantuan kelainan yang menyertai, seperti : hemiparese, gangguan sensibilitas, afasia,
apraksia, rigiditas, tremor (Lumbantobing, 2006).

C. Klasifikasi
1. Demensia Tipe Alzheimer
Dari semua pasien dengan demensia, 50 – 60 % memiliki demensia
tipe ini. Orang yang pertama kali mendefinisikan penyakit ini adalah Alois
Alzheimer sekitar tahun 1910. Demensia ini ditandai dengan gejala :
a. Penurunan fungsi kognitif dengan onset bertahap dan progresif,
b. Daya ingat terganggu, ditemukan adanya : afasia, apraksia, agnosia,
gangguan fungsi eksekutif,
c. Tidak mampu mempelajari / mengingat informasi baru,
d. Perubahan kepribadian (depresi, obsesitive, kecurigaan)
e. Kehilangan inisiatif.
Demensia pada penyakit Alzheimer belum diketahui secara pasti
penyebabnya, walaupun pemeriksaan neuropatologi dan biokimiawi post
mortem telah ditemukan lose selective neuron kolinergik yang strukturnya dan
bentuk fungsinya juga terjadi perubahan.
2. Demensia Vaskuler
Penyakit ini disebabkan adanya defisit kognitif yang sama dengan
Alzheimer  tetapi  terdapat gejala-gejala/ tanda-tanda neurologis fokal seperti:
a. Peningkatan reflek tendon dalam,
b. Respontar eksensor,
c. Palsi pseudobulbar,
d. Kelainan gaya berjalan,
e. Kelemahan anggota gerak.
Demensia vaskuler merupakan demensia kedua yang paling sering pada
lansia, sehingga perlu dibedakan dengan demensi Alzheimer. (Kushariyadi.2010.)

D. Manifestasi
Menurut Asrori dan putri (2014), menyebutkan ada beberapa tanda dan gejala
yang dialami pada Demensia antara lain:
1. Kehilangan memori
Tanda awal yang dialami lansia yang menderita demensia adalah lupa
tentang informasi yang baru di dapat atau di pelajari, itu merupakan hal
biasa yang diamali lansia yang menderita demensia seperti lupa dengan
pentujuk yang diberikan, nama maupun nomer telepon, dan penderita
demensia akan sering lupa dengan benda dan tidak mengingatnya.
2. Kesulitan dalam melakukan rutinitas pekerjaan
Lansia yang menderita Demensia akan sering kesulitan untuk
menyelesaikan rutinitas pekerjaan sehari-hari. Lansia yang mengadalami
Demensia terutama Alzheimer Disease mungkin tidak mengerti tentang
langkahlangkah dari mempersiapkan aktivitas sehari-hari seperti
menyiapkan makanan, menggunkan perlatan rumah tangga dan melakukan
hobi.
3. Masalah dengan bahasa
Lansia yang mengalami Demensia akan kesulitam dalam mengelolah
kata yang tepat, mengeluarkan kat-kata yang tidak biasa dan sering kali
membuat kalimat yang sulit untuk di mengerti orang lain
4. Disorientasi waktu dan tempat
Mungkin hal biasa ketika orang yang tidak mempunyai penyakit
Demensia lupa dengan hari atau diaman dia berada, namun dengan lansia
yang mengalami Demensia akan lupa dengan jalan, lupa dengan dimana
mereka berada dan baimana mereka bisa sampai ditempat itu, serta tidak
mengetahui bagaimana kebali kerumah.
5. Tidak dapat mengambil keputusan
Lansia yang mengalami Demensia tidak dapat mengambil keputusan
yang sempurna dalam setiap waktu seperti memakai pakaian tanpa melihat
cuaca atau salah memakai pakaian, tidak dapat mengelolah keuangan.
6. Perubahan suasana hati dan kepribadian
Setiap orang dapat mengalami perubahan suasan hati menjadi sedih
maupun senang atau mengalami perubahan perasaann dari waktu ke
waktu, tetapi dengan lansia yang mengalami demensia dapat menunjukan
perubahan perasaan dengan sangat cepat, misalnya menangis dan marah
tanpa alasan yang jelas. Kepribadian seseorang akan berubah sesuai
dengan usia, namun dengan yang dialami lansia dengan demensia dapat
 mengalami banyak perubahan kepribadian, misalnya ketakutan, curiga
yang berlebihan, menjadi sangat bingung, dan ketergantungan pada
anggota keluarga.
E. Patofisiologi
Proses menua tidak dengan sendirinya menyebabkan terjadinya demensia.
Penuaan menyebabkan terjadinya perubahan anatomi dan biokimiawi di susunan saraf
pusat yaitu berat otak akan menurun sebanyak sekitar 10 % pada penuaan antara umur
30 sampai 70 tahun. Berbagai faktor etiologi yang telah disebutkan di atas merupakan
kondisi-kondisi yang dapat mempengaruhi sel-sel neuron korteks serebri. Penyakit
degeneratif pada otak, gangguan vaskular dan penyakit lainnya, serta gangguan
nutrisi, metabolik dan toksisitas secara langsung maupun tak langsung dapat
menyebabkan sel neuron mengalami kerusakan melalui mekanisme iskemia, infark,
inflamasi, deposisi protein abnormal sehingga jumlah neuron menurun dan
mengganggu fungsi dari area kortikal ataupun subkortikal.
Di samping itu, kadar neurotransmiter di otak yang diperlukan untuk proses
konduksi saraf juga akan berkurang. Hal ini akan menimbulkan gangguan fungsi
kognitif (daya ingat, daya pikir dan belajar), gangguan sensorium (perhatian,
kesadaran), persepsi, isi pikir, emosi dan mood. Fungsi yang mengalami gangguan
tergantung lokasi area yang terkena (kortikal atau subkortikal) atau penyebabnya,
karena manifestasinya dapat berbeda. Keadaan patologis dari hal tersebut akan
memicu keadaan konfusio akut demensia (Boedhi-Darmojo, 2009).
 F. Pathway
PATHWAY Gangguan Peredaran darah di otak, neoplasma, penyakit degenerative,
Resiko gangguan factor usia, dll
tumbang
Kwashiorkor
Trjd perubahan biokimia
dalam tubuh
Penurunan jml protein
tubuh
KEP
Kegagalan menyusui ASI, terapi puasa
krn pnykt, tdk memulai maknan
tambahan
Ekonomi rendah,
pendidikan, kurang,
hygiene rendah
Penyusutan otot
Pengambilan energi selain
dari protein (otot)
Gangguan
keseimbangan cairan
Gangguan absorbsi dan
transportasi zat-zat gizi
Odema
Cairan dari intravaskuler ke
intersisial
Tek. Osmotic plasma
menurun
Gangguan pembentukan
lipoprotein (lemak) dari hati
Produksi albumin o/ hepar
rendah (hipo albuminemia)
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Penurunan BB
Gangguan
integritas kulit
Perbandinagan asam amino yg berbeda
dgn protein jaringan
Cadangan protein otot terpakai secara terus
menerus untuk memperoleh asam amino
Marasmus
Energi menurun
Resti infeksi
Penurunan detoksifikasi
hati
Otot-otot melemah dan
menciut
Tubuh mengalami kehilangan
energi scr terus menerus
Asam amino tdk
berguna bagi sel
salah satu jenis asam amino rendah
konsentrasinya

Kerusakan sel otak

Hilangnya memori atau ingatan jangka pendek

Kemampuan berfikir menurun Hambatan

memori
Demensia

D. Alzheimer D. Vaskuler
Kematian sel otak yang massif
Kelemahan anggota gerak

Kurang koordinasi gerakan

Tremor, ketidak Mudah lupa Gg. Kognitif

Risiko Jatuh
mampuan menggunakan
benda
Muncul gejala neuropsikiatrik
Penurunan kemampuan
melakukan aktivitas

Perubahan Perubahan persepsi, Cepat marah, Kesulitan agitasi

Intoleransi
nafsu makan transmisi dan curiga dan tidur
Aktivitas
integrasi sensori tersinggung

Ketidakseimbangan
nutrisi : kurang dari Hambatan Ketidakefekti Gg. Pola
kebutuhan komunikasi fan koping tidur
verbal

PATHWAY
Resiko gangguan
tumbang
Kwashiorkor
Trjd perubahan biokimia
dalam tubuh
Penurunan jml protein
tubuh
KEP
Kegagalan menyusui ASI, terapi puasa
krn pnykt, tdk memulai maknan
tambahan
Ekonomi rendah,
pendidikan, kurang,
hygiene rendah
Penyusutan otot
Pengambilan energi selain
dari protein (otot)
Gangguan
keseimbangan cairan
Gangguan absorbsi dan
transportasi zat-zat gizi
Odema
Cairan dari intravaskuler ke
intersisial
Tek. Osmotic plasma
menurun
Gangguan pembentukan
lipoprotein (lemak) dari hati
Produksi albumin o/ hepar
rendah (hipo albuminemia)
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Penurunan BB
Gangguan
integritas kulit
Perbandinagan asam amino yg berbeda
dgn protein jaringan
Cadangan protein otot terpakai secara terus
menerus untuk memperoleh asam amino
Marasmus
Energi menurun
Resti infeksi
Penurunan detoksifikasi
hati
Otot-otot melemah dan
menciut
Tubuh mengalami kehilangan
energi scr terus menerus
Asam amino tdk
berguna bagi sel
salah satu jenis asam amino rendah
kons
G. Komplikasi
Kushariyadi (2010) menyatakan komplikasi yang sering terjadi pada demensia adalah:
1. Peningkatan resiko infeksi di seluruh bagian tubuh.
a. Ulkus diabetikus
b. Infeksi saluran kencing
c. Pneumonia
2. Thromboemboli, infarkmiokardium
3. Kejang.
 4. Kontraktur sendi.
5. Kehilangan kemampuan untuk merawat diri.
6. Malnutrisi dan dehidrasi akibat nafsu makan dan kesulitan menggunakan
peralatan.
H. Pemeriksaan diagnostik
1. Pemeriksaan laboratorium rutin
Pemeriksaan laboratorium hanya dilakukan begitu diagnosis klinis
demensia ditegakkan untuk membantu pencarian etiologi demensia khususnya
pada demensia reversible, walaupun 50% penyandang demensia adalah
demensia Alzheimer dengan hasil laboratorium normal, pemeriksaan
laboratorium rutin sebaiknya dilakukan. Pemeriksaan laboratorium yang rutin
dikerjakan antara lain: pemeriksaan darah lengkap, urinalisis, elektrolit serum,
kalsium darah, ureum, fungsi hati, hormone tiroid, kadar asam folat
2. Imaging
Computed Tomography (CT) scan dan MRI (Magnetic Resonance
Imaging) telah menjadi pemeriksaan rutin dalam pemeriksaan demensia
walaupun hasilnya masih dipertanyakan.
3. Pemeriksaan EEG
Electroencephalogram (EEG) tidak memberikan gambaran spesifik
dan pada sebagian besar EEG adalah normal. Pada Alzheimer stadium lanjut
dapat memberi gambaran perlambatan difus dan kompleks periodik.
4. Pemeriksaan cairan otak
Pungsi lumbal diindikasikan bila klinis dijumpai awitan demensia akut,
penyandang dengan imunosupresan, dijumpai rangsangan meningen dan
panas, demensia presentasi atipikal, hidrosefalus normotensif, tes sifilis (+),
penyengatan meningeal pada CT scan.
5. Pemeriksaan genetika
Apolipoprotein E (APOE) adalah suatu protein pengangkut lipid
polimorfik yang memiliki 3 allel yaitu epsilon 2, epsilon 3, dan epsilon 4.
setiap allel mengkode bentuk APOE yang berbeda. Meningkatnya frekuensi
epsilon 4 diantara penyandang demensia Alzheimer tipe awitan lambat atau
tipe sporadik menyebabkan pemakaian genotif APOE epsilon 4 sebagai
penanda semakin meningkat.
6. Pemeriksaan neuropsikologis
 Pemeriksaan neuropsikologis meliputi pemeriksaan status mental,
aktivitas sehari-hari / fungsional dan aspek kognitif lainnya. (Asosiasi
Alzheimer Indonesia,2003) Pemeriksaan neuropsikologis penting untuk
sebagai penambahan pemeriksaan demensia, terutama pemeriksaan untuk
fungsi kognitif, minimal yang mencakup atensi, memori, bahasa, konstruksi
visuospatial, kalkulasi dan problem solving. Pemeriksaan neuropsikologi
sangat berguna terutama pada kasus yang sangat ringan untuk membedakan
proses ketuaan atau proses depresi. Sebaiknya syarat pemeriksaan
neuropsikologis memenuhi syarat sebagai berikut:
a. Mampu menyaring secara cepat suatu populasi
b. Mampu mengukur progresifitas penyakit yang telah diindentifikaskan
demensia. (Kushariyadi, 2010)

I. Penatalaksanaan medis
1. Farmakoterapi
Sebagian besar kasus demensia tidak dapat disembuhkan.

a. Untuk mengobati demensia alzheimer digunakan obat - obatan

antikoliesterase
seperti Donepezil , Rivastigmine , Galantamine , Memantine
b. Dementia vaskuler membutuhkan obat -obatan anti platelet
seperti Aspirin , Ticlopidine , Clopidogrel untuk melancarkan aliran
darah ke otak sehingga memperbaiki gangguan kognitif.
c. Demensia karena stroke yang berturut-turut tidak dapat diobati, tetapi
perkembangannya bisa diperlambat atau bahkan dihentikan dengan
mengobati tekanan darah tinggi atau kencing manis yang berhubungan
dengan stroke.
d. Jika hilangnya ingatan disebabakan oleh depresi, diberikan obat anti-
depresi seperti Sertraline dan Citalopram.
e. Untuk mengendalikan agitasi dan perilaku yang meledak-ledak, yang
bisa menyertai demensia stadium lanjut, sering digunakanobat anti-
psikotik (misalnya Haloperidol , Quetiapine dan Risperidone). Tetapi
obat ini kurang efektif dan menimbulkan efek samping yang serius.
Obat anti-psikotik efektif diberikan kepada penderita yang
mengalami halusinasi atau paranoid.
 2. Dukungan atau Peran Keluarga
a. Mempertahankan lingkungan yang familiar akan membantu
penderita tetap memiliki orientasi. Kalender yang besar, cahaya
yang terang, jam dinding dengan angka-angka yang besar atau
radio juga bisa membantu penderita tetap memiliki orientasi.
b. Menyembunyikan kunci mobil dan memasang detektor pada pintu
bisa membantu mencegah terjadinya kecelekaan pada penderita
yang senang berjalan-jalan.
c. Menjalani kegiatan mandi, makan, tidur dan aktivitas lainnya
secara rutin, bisa memberikan rasa keteraturan kepada penderita.
d. Memarahi atau menghukum penderita tidak akan membantu,
bahkan akan memperburuk keadaan.
e. Meminta bantuan organisasi yang memberikan pelayanan sosial
dan perawatan, akan sangat membantu.
3. Terapi Simtomatik
Pada penderita penyakit demensia dapat diberikan terapi simtomatik,
meliputi :
a. Diet
b. Latihan fisik yang sesuai
c. Terapi rekreasional dan aktifitas
d. Penanganan terhadap masalah-masalah (Kushariyadi, 2010)
J. Pengkajian keperawatan
1. Identitas Nama, Usia, alamat, agama, suku, pendidikan, pekerjaaan, CP
keluarga.
2. Fisik/ Biologis
a. Pandangan lansia tentang kesehatannya         .
b. Kegiatan yang mampu dilakukan lansia
3. Kebiasaan lansia merawat diri.
4. Kekuatan fisik lansia.
5. Kekuatan otot dan sendi 
Kekuatan pada masing-masing anggota ekstrimitas berbeda
a. Tangan kiri dan kanan kekuatannya cukup kuat
b. Kaki kiri dan kanan kekuatannya berkurang, jika jalan terlalu lama terasa
sakit pada kedua lutu.
 c. Penglihatan.
d. Pendengaran
6. Kebiasaan makan,minum, istirahat/ tidur, buang air besar/kecil :
a. Kebiasaan makan
b. Kebiasaan minum 
c. Kebiasaan tidur
d. Kebiasaan BAB/ BAK
7. Kebiasaan lansia dalam berolahraga/ gerak badan/ senam lansia .
8. Perubahan- perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan  
9. Kebiasaan lansia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan minum obat
4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umu, TD, Nadi, Pernafasan, Suhu, GCS (Membuka Mata, Verbal,
Psikomotor), BB dan TB
Pemeriksaan inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi  :
1.      Sistem persyarafan      
2.      Fungsi sensoris                        
a.       Penglihatan                     
b.      Pendengaran                    
c.       Pengecapan                      
d.      Penciuman                        
3.      Sistem kardiovaskuler 
4.      Sistem gastrointestinal            
5.      Sistem genitourinarius 
6.      Sistem integumen                  
7.      Sistem muskuloskeletal           
5. Psikologis
1.      Daya ingat                  
2.      Proses pikir                  
3.      Alam perasaan             
4.      Orientasi                      
6.  Sosial Ekonomi
1.      Kesibukan lansia mengisi waktu luang                       
2.      Sumber keuangan                                                        
3.      Tempat tinggal sebelumnya                                         
 4.      Kegiatan organisasi                                                     
5.      Pandangan lansia terhadap lingkungan sekitarnya      
6.      Interaksi pasien dengan sesama penghuni panti          
7.      Yang sering mengunjungi klien                                  
7. Spiritual
1.      Kegiatan ibadah                                                          
2.      Kegiatan keagamaan yang diikuti oleh lansia             
3.      Penyelesaian masalah yang dihadapi oleh lansia         
4.      Harapan klien dengan kehidupan yang dijalaninya   

 
Pengkajian Status Fungsional
Indeks KATZ
Score Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian, dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari- hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan
satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian,ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, berpindah, dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut

Pengkajian Status Kognitif dan Afektif

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Score No Pertanyaan Jawab
+ -
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ini ? (hari, tanggal, tahun)
3 Apa nama tempat ini ?
4a Berapa nomor telepon anda ?
 4b Dimana alamat anda ? (tanyakan hanya bila klien tidak
mempunyai no. Telepon)
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden sekarang ?
8 Siapa presiden sebelumnya ?
9 Siapa nama kecil ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun

Penilaian :
Benar          : 8
Salah           : 1

Kesalahan 0-2         fungsi intelektual utuh

Kesalahan 3-4         fungsi intelektual ringan
Kesalahan 5-7         fungsi intelektual sedang
Kesalahan 8-10       fungsi intelektual berat
NB :
1.      Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan sekolah
dasar
2.      Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan di
atas sekolah menengah ata

Skala Depresi Geriatrik Yesa Vage (SHORT FORM)

No Pertanyaan Ya Tidak
.
1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ?
2 Sudakah anda mengeluarkan aktifitas dan minat anda ?
3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda kososng
4 Apakah anda sering bosan ?
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu ?
6 Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ?
7 Apakah anda merasa bahagia disetiap waktu ?
8 Apakah anda lebih suka tinggal dirumah pada malam hari,
dari pada pergi dan melakukan sesuatu hal yang baru ?
9 Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak
masalah dengan ikatan anda dari pada yang lainnya ?
10 Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup anda
sekarang ini ?
11 Apakah anda merasa saya sangat tidak berguna dengan
keadaan anda sekarang ?
12 Apakah anda merasa penuh berenergi ?
13 Apakah anda berfikir bahwa situasi anda tak ada harapan ?
 14 Apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik
dari pada anda ?
Skor
Penilaian :
Ya         : 4
Tidak     :1

5-10depresi
>10 : depresi berat

8. Diagnosa
Menurut NANDA (2018) ada beberapa diagnosa keperawatan yang dapat muncul
pada diagnosa pruritus, yaitu :
a. Kerusakan Memori
b. Resiko Jatuh
c. Defisit Perawatan Diri
d. Hambatan Komunikasi Verbal
e. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan
f. Intoleransi Aktivitas
g. Ketidakefektifan koping
h. Gangguan Pola tidur
9. Intervensi Keperawatan
Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan
1. Hambatan Memori - Orientasi Kognitif Neurologi monitoring
 Memantau ukuran pupil,
Kriteria Hasil; Setelah
bentuk,simetri, dan reaktivitas
dilakukan tindakan  Memantau tingkat kesadaran
keperawatan selama 3 x 24  Memantau tingkat orientasi
 Memantau tren Glascow Coma
jam, kesadaran klien Scale
terhadap identitas personal,  Memonitor memori baru, rentang
waktu dan tempat perhatian, memori masa lalu,
suasana hati, mempengaruhi, dan
meningkat/baik, dengan
perilaku
indikator/kriteria hasil :  Memonitor tanda-tanda vital :
suhu, tekanan darah, denyut nadi,
 Mampu untuk melakukan
pernapasan
proses mental yang
 Memonitor status pernapasan:
kompleks
ABG tingkat, oksimetri pulsa,
 Orieritasi kognitif :
kedalaman, pola, tingkat, dan
mampu untuk
usaha
mengidentifikasi orang,
 Memantau ICP dan CPP
tempat, dan waktu secara
akurat  Memantau refleks kornea
 Konsentrasi : mampu  Memantau refleks batuk dan
fokus pada stimulus muntah
tertentu  Memantau otot, gerakan motorik,
 Ingatan (memori) : kiprah, dan proprioception
mampu untuk  Memantau untuk drift pronator
mendapatkan kembali  Memantau kekuatan cengkeraman
secara kognitif dan  Memantau untuk gemetar
menyampaikan kembali  Memantau simetri wajah
informasi yang disimpan  Memantau tonjolan lidah
sebelumnya  Memantau tanggapan pengamatan
 Kondisi neurologis :  Memantau EOMs dan karakteristik
kemampuan sistem saraf tatapan
perifer dan sistem saraf  Memantau untuk gangguan visual :
pusat untuk menerima, diplopia, nystagmus, pemotongan
memproses, dan memberi bidan visual, penglihatan kabur,
respon terhadap stimuli dan ketajaman visual
internal dan eksternal  Catatan keluhan sakit kepala
 Kondisi neurologis :  Memantau karakteristik berbicara:
kesadaran kelancaran, keberadaan aphasias,
 Menyatakan mampu atau kata-temuan kesulitan
mengingat lebih baik  Pantau respon terhadap rangsangan
: verbal, taktil, dan berbahaya
 Memantau diskriminasi tajam /
tumpul dan panas/dingin
 Memantau untuk paresthesia : mati
rasa dan kesemutan
 Memantau indera penciuman
 Memonitor pola berkeringat
 Memantau respon Babinski
 Memantau respon Cushing
 Memantau kraniotomi
 Laminektomi pembalut untuk
drainase
 Pantau respon terhadap obat
konsultasikan dengan rekan kerja
untuk mengkonfirmasi data, sesuai
  Mengidentifikasi pola-pola yang
muncul dalam data
 Meningkatkan frekuensi
pemantauan neurologis, sesuai
 Hindari kegiatan yang
meningkatkan tekanan intrakranial
 Ruang kegiatan keperawatan yang
diperlukan yang meningkatkan
tekanan intrakranial
 Beritahu dokter dari perubahan
dalam kondisi pasien
 Melakukan protokol darurat, sesuai
kebutuhan

2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi

nutrisi kurang dari keperawatan selama …x 24 1. Tentukan status gizi pasien
kebutuhan tubuh jam diharapkan nutrisi klien dan  kemampuan pasien untuk
terpenuhi dalam rentang memenuhi kebutuhan gizi
normal dengan indikator 2. Identifikasi adanya alergi atau
sebagai berikut: intoleransi makanan yang dimiliki
a. Status nutrisi pasien
Dengan indicator 1-5 (1: 3. Tentukan apa yang menjadi
sangat menyimpang dari preferensi makanan bagi pasien
rentang normal, 2: banyak 4. Tentukan  jumlah  kalori  dan  jenis
menyimpang dari nutrisi yang dibutuhkan untuk
rentang  normal, 3: cukup memenuhi persyratan gizi
menyimpang dari rentang 5. Berikan pilihan makanan sambil
normal, 4: sedikit menawarkan bimbingan terhdap
menyimpang dari pilihan atau makanan yang  lebih
rentang  normal, 5: tidak sehat, jika diperlukan
menyimpang dari rentang 6. Ciptakan lingkungan yang optimal
normal) : pada saat mengonsumsi makanan
1)      Asupan gizi dari 1 (misalnya, bersih, berventilasi,
menjadi 4 santai, dan benar dari bau yang
2)      Asupan makanan menyengat)
dari 1 menjadi 4 7. Lakukan atau bantu pasien terkait
3)      Asupan cairand ari 1 dengan perawatan mulut sebelum
menjadi 4 makan
 4)      Energy dari 1 8. Monitor kalori dan asupan
menjadi 4 makanan
5) Rasio BB/tinggi 9. Monitor kecenderungan terjadinya
badan dari 1 menjadi 4 penurunan dan kenaikan berat

3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Energy Management

b/d fatigue keperawatan ..x24 jam 1. Observasi adanya pembatasan
masalah perfusi jaringan klien dalam melakukan
dapat diatasi dengan criteria aktivitas
hasil: 2. Kaji adanya factor yang
Energy conservation menyebabkan kelelahan
1. Berpartisipasi dalam aktivitas 3. Monitor nutrisi dan sumber
fisik tanpa disertai energi tangadekuat
peningkatan tekanan darah, 4. Monitor pasien akan adanya
nadi dan RR kelelahan fisik dan emosi
Self Care : ADLs secara berlebihan
1. Mampu melakukan aktivitas Activity Therapy
sehari hari (ADLs) secara 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi
mandiri aktivitas yang mampu dilakukan
2. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
3. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
4. Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
5. Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
6. Bantu klien untuk membuat jadwal
 latihan diwaktu luang
7. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
4. Risiko Jatuh  Trauma Risk For Fall Prevention
     Injury risk for  Mengidentifikasi defisit kognitif
Kriteria Hasil : atau fisik pasien yang dapat
- Keseimbangan : meningkatkan potensi jatuh dalam
kemampuan untuk lingkungan tertentu
mempertahankan Mengidentifikasi perilaku dan
ekuilibrium faktor yang mempengaruhi risiko
- Gerakan terkoordinasi : jatuh
kemampuan otot untuk  Mengidentifikasi karakteristik
bekerja sama secara lingkungan yang dapat
volunter untuk meningkatkan potensi untuk jatuh
melakukan gerakan (misalnya, lantai yang licin dan
yang bertujuan tangga terbuka)
- Perilaku pencegahan - Sarankan perubahan dalam gaya
jatuh : tindakan berjalan kepada pasien
individu atau pemberi  Mendorong pasien untuk
asuhan untuk menggunakan tongkat atau alat
meminimalkan faktor pembantu berjalan
resiko yang dapat  Kunci roda dari kursi roda, tempat
memicu jatuh tidur, atau brankar selama transfer
dilingkungan individu pasien
- Kejadian jatuh : tidak  Tempat artikel mudah dijangkau
ada kejadian jatuh dari pasien
- Pengetahuan :  Ajarkan pasien bagaimana jatuh
pemahaman untuk meminimalkan cedera
pencegahan jatuh
 Memantau kemampuan untuk
- Pengetahuan :
mentransfer dari tempat tidur ke
keselamatan anak fisik
kursi dan demikian pula sebaliknya
- Pengetahuan :
 Gunakan teknik yang tepat untuk
keamanan pribadi
mentransfer pasien ke dan dari
- Pelanggaran
kursi roda, tempat tidur, toilet, dan
perlindungan tingkat
Sebagainya
kebingungan Akut
- Tingkat Agitas  Menyediakan toilet ditinggikan
- Komunitas untuk memudahkan, transfer
pengendalian risiko :  Menyediakan kursi dari ketinggian
Kekerasan yang tepat, dengan sandaran dan
- Komunitas tingkat sandaran tangan untuk
kekerasan memudahkan transfer
- Gerakan Terkoordinasi  Menyediakan tempat tidur kasur
- Kecenderungan risiko dengan tepi yang erat untuk
pelarian untuk kawin memudahkan transfer
- Kejadian Terjun  Gunakan rel sisi panjang yang
- Mengasuh keselamatan sesuai dan tinggi untuk mencegat
jatuh dari tempat tidur, sesuai
 fisik remaja kebutuhan
- Mengasuh : bayi /  Memberikan pasien tergantung
balita keselamatan fisik dengan sarana bantuan
- Perilaku Keselamatan pemanggilan (misalnya, bel atau
pribadi cahaya panggilan) ketika pengasuh
- Keparahan cedera fisik tidak hadir
- Pengendalian risiko  Membantu ke toilet seringkali,
- Pengendalian risiko : interval dijadwalkan
penggunaan alkohol,  Menandai ambang pintu dan tepi
narkoba langkah, sesuai kebutuhan
- Pengendahan risiko:  Hapus dataran rendah perabotan
pencahayaan sinar (misalnya, tumpuan dan tabel)
matahari yang menimbulkan bahaya
- Deteksi Risiko tersandung
- Lingkungan rumah  Hindari kekacauan pada
Aman permukaan lantai
- Aman berkeliaran  Memberikan pencahayaan yang
- Zat penarikan memadai untuk meningkatkan
keparahan visibilitas
- Integritas jaringan :
 Menyediakan lampu malam di
kulit & membran
samping tempat tidur
mukosa
 Menyediakan pegangan tangan
- Perilaku kepatuhan visi
terlihat dan memegang tiang
 Menyediakan lajur anti tergelincir,
permukaan lantai nontrip/tidak
tersandung
 Menyediakan permukaan nonslip/
anti
tergelincir di bak mandi atau
pancuran
 Menyediakan kokoh, tinja curam
nonslip/ anti tergelincir untuk
memfasilitasi jangkauan mudah
 Pastikan pasien yang memakai
sepatu yang pas, kencangkan
aman, dan memiliki sol tidak
mudah tergelincir
 Anjurkan pasien untuk memakai
kacamata, sesuai, ketika keluar dari
tempat tidur
 Mendidik anggota keluarga tentang
faktor risiko yang berkontribusi
terhadap jatuh dan bagaimana
mereka dapat menurunkan resiko
tersebut
 Sarankan adaptasi rumah untuk
meningkatkan keselamatan
 Instruksikan keluarga pada
pentingnya pegangan tangan untuk
 kamar mandi, tangga, dan trotoar
 Sarankan atas kaki yang aman
 Mengembangkan cara untuk pasien
untuk berpartisipasi keselamatan
dalam kegiatan rekreasi
 Lembaga program latihan rutin
fisik yang meliputi berjalan
 Tanda-tanda posting untuk
mengingatkan staf bahwa pasien
yang berisiko tinggi untuk jatuh
 Berkolaborasi dengan anggota tim
kesehatan lain untuk
meminimalkan efek samping dari
obat yang berkontribusi terhadap
jatuh (misalnya, hipotensi
ortostatik dan kiprah goyah)

5. Defisit perawatan diri         Activity Intolerance Self-Care Assistance: Bathing /

         Mobility: physical Hygiene
Impaired  Pertimbangkan budaya pasien
         Self Care Deficit ketika mempromosikan aktivitas
Hygiene perawatan diri.
         Sensory perception,  Pertimbangkan usia pasien ketika
Auditory disturbed. mempromosikan aktivitas
Kriterta hasil : perawatan diri
 Perawatan diri ostomi :  Menentukan jumlah dan jenis
tindakan pribadi bantuan yang dibutuhkan
mempertahankan ostomi  Tempat handuk, sabun, deodoran,
untuk eliminasi alat pencukur, dan aksesoris
 Perawatan diri : Aktivitas lainnya yang dibutuhkan di
kehidupan sehari-hari samping tempat tidur atau di kamar
(ADL) mampu untuk mandi
melakukan aktivitas  Menyediakan artikel pibadi yang
perawatan fisik dan diinginkan (misalnya, deodoran,
pribadi secara mandiri sekat gigi, sabun mandi, sampo,
atau dengan alat bantu lotion, dan produk aromaterapi)
 Perawatan diri Mandi :  Menyediakan lingkungan yang
mampu untuk terapeutik dengan memastikan
membersihkan tubuh hangat, santai, pengalaman pribadi,
sendiri secara mandiri dan personal
dengan atau tanpa alat  Memfasilitasi gigi pasien menyikat
bantu  Memfasilitasi diri mandi pasien,
 Perawatan diri hygiene : sesuai
mampu untuk  Memantau pembersihan kuku,
mempertahankan menurut kemampuan perawatan
kebersihan dan diri pasien
penampilan yang rapi  Memantau integritas kulit pasien
secara mandiri dengan
 Menjaga kebersihan ritual
atau tanpa alat bantu
 Memfasilitasi pemeliharaan rutin
  Perawatan diri Hygiene
oral : mampu untuk
merawat mulut dan gigi
secara mandiri dengan
atau tanpa alat bantu
 Mampu mempertahankan
mobilitas yang diperlukan
untuk ke kamar mandi
dan menyediakan 
perlengkapan mandi
 Membersihkan dan
mengeringkan tubuh  Memberikan bantuan
 Mengungkapkan secara
verbal kepuasan tentang
kebersihan tubuh dan
hygiene oral
6. Hambatan komunikasi - Anxiety self control
- Coping
verbal
- Sensory function: hearing
& vision
- Fear sef control
Kriteria Hasil :
 Komunikasi: penerimaan,
intrepretasi dan ekspresi
pesan lisan, tulisan, dan
non verbal meningkat
 Komunikasi ekspresif
(kesulitan berbicara) :
ekspresi pesan verbal dan
atau non verbal yang
bermakna
 Komunikasi reseptif
(kesutitan mendengar) :
penerimaan komunikasi
dan intrepretasi pesan
verbal dan/atau non
verbal
 Gerakan Terkoordinasi :
mampu mengkoordinasi
gerakan dalam
menggunakan isyarat
 Pengolahan informasi :
klien mampu untuk
memperoleh, mengatur,
dan menggunakan
informasi
 Mampu mengontrol
yang biasa pasien tidur, isyarat
sebelum tidur, alat peraga, dan
benda-benda asing (misalnya,
untuk anak-anak, cerita, selimut /
mainan, goyang, dot, atau favorit,
untuk orang dewasa, sebuah buku
untuk membaca atau bantal dari
rumah), sebagaimana sesuai
Mendorong orang tua / keluarga
partisipasi, dalam kebiasaan tidur
biasa
Communication Enhancement :
Speech Deficit
 Gunakan penerjemah , jika
diperlukan
 Beri satu kalimat simple setiap
bertemu, jika diperlukan
 Konsultasikan dengan dokter
kebutuhan terapi bicara
 Dorong pasien untuk
berkomunikasi secara perlahan dan
untuk mengulangi permintaan
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Berdiri didepan pasien ketika
berbicara
 Gunakan kartu baca, kertas, pensil,
bahasa tubuh, gambar, daftar
kosakata bahasa asing, computer,
dan lain-lain untuk memfasilitasi
komunikasi dua arah yang optimal
 Ajarkan bicara dari esophagus, jika
diperlukan
 Beri anjuran kepada pasien dan
keluarga tentang penggunaan alat
bantu bicara (misalnya, prostesi
trakeoesofagus dan laring buatan
 Berikan pujian positive jika
diperlukan
 Anjurkan pada pertemuan
kelompok
 Anjurkan kunjungan keluarga
secara teratur untuk memberi
 respon ketakutan dan
kecemasan terhadap 
ketidakmampuan
berbicara
 Mampu memanajemen
kemampuan fisik yang di
miliki
 Mampu
mengkomunikasikan
kebutuhan dengan
lingkungan sosial
7. Ketidakefektifan - Decision making
- Role inhasmet
koping
- Sosial support
Kriteria hasil :
 Mengidentifikasi pola
koping yang efektif
 Mengungkapkan secara
verbal tentang koping
yang efektif
 Mengatakan penurunan
stres
 Klien mengatakan telah
menerima tentang
keadaannya
 Mampu mengidentifikasi
strategi tentang koping
8. Gangguan pola tidur - Anxiety reduction
- Comfort level
- Pain level
- Rest : Extent and Pattern
- Sleep : Extent an Pattern
Kriteria Hasil :
 Jumlah jam tidur dalam
batas normal 6-8 jam/hari
 Pola tidur, kualitas dalam
batas normal
stimulus komunikasi
Anjurkan ekspresi diri dengan cara
lain dalam menyampaikan
informasi (bahasa isyarat)
Dicision making
 Menginformasikan pasien
alternatif atau solusi lain
penanganan
 Memfasilitasi pasien untuk
membuat keputusan
 Bantu pasien mengidentifikasi,
keuntungan, kerugian dari keadaan
Role inhancemet
 Bantu pasien untuk identifikasi
bermacam-macam nilai kehidupan
 Bantu pasien identifikasi strategi
positif untuk mengatur pola nilai
yang dimiliki
Coping enhancement
 Anjurkan pasien untuk
mengidentifikasi gambaran
perubahan peran yang realistis
 Gunakan pendekatan tenang dan
menyakinkan
 Hindari pengambilan keputusan
pada saat pasien berada dalam
stress berat
 Berikan informasi actual yang
terkait dengan diagnosis, terapi dan
prognosis
Sleep Enhancement
 Determinasi efek-efek medikasi
terhadap pola tidur
 Jelaskan pentingnya tidur yang
adekuat
 Fasilitas untuk mempertahankan
aktivitas sebelum tidur (membaca)
 Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Kolaborasikan pemberian obat
tidur
  Perasaan segar sesudah  Diskusikan dengan pasien dan
tidur atau istirahat keluarga tentang teknik tidur
 Mampu pasien
mengidentifikasikan hal-  Instruksikan untuk memonitor
hal yang meningkatkan tidur pasien
tidur  Monitor waktu makan dan minum
dengan waktu tidur
 Monitor/catat kebutuhan tidur
pasien setiap hari dan jam

10. Daftar Pustaka (Mendeley)

Asrori, N. dan Putri, O. 2014. Panduan Perawatan Pasien Demensia di
Rumah. Malang: Universitas Muhammadyah.
Azizah, Lilik Ma’rifatul (2011). Keperawatan Lanjut Usia. Yogyakarta :
Graha Ilmu
Basuki, W. (2015). Faktor-faktor penyebab kesepian terhadap tingkat depresi
pada lansia penghuni panti social tresna werdha nirwana puri kota Samarinda.
Ejournal Psikologi, 4(1),713-730.
Boedhi-Darmojo, (2009), Geriatri Ilmu Kesehatan Usia Lanjut. Edisi 4.
Jakarta : FKUI.
Killin et all, 2016. 2.11. Diagnosis Keperawatan Gerontik Edisi 2 Buku
Kedokteran.
Kushariyadi.2010. Askep pada Klien Lanjut Usia. Jakarta: Salemba Medika
Lumbantobing. 2006. Kecerdasan Pada Usia Lanjut dan Demensia. Jakarta:
FKUI
Nugroho,Wahjudi.1999.  Keperawatan Gerontik.Edisi2.Buku Kedokteran.
Jakarta: EGC
Pieter, H.Z, Janiwarti, B & Saragih, NS.M. 2011. Pengantar Psikopatologi
untuk Keperawatan. Jakarta: Kencana.
Stanley,Mickey. 2006. Buku Ajar Keperawatan Gerontik.Edisi2. Jakarta:
EGC