Lampiran

Keputusan Bupati Karangasem

Nomor: 456/HK/2017
Tentang :
Penetapan Blangko Permohonan Perizinan dan Nonperizinan Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
` Karangasem

Kepada :
Nomor : ………………………… Yth. Bupati Karangasem
Lampiran : 1 (satu) gabung Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perihal : Permohonan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Karangasem
Rekomendasi Penelitian di -
Amlapura
Dengan Hormat,

Bersama ini kami ajukan Permohonan Rekomendasi Penelitian dengan data-data

sebagai berikut :

a. Nama : Ni Kadek Putri Puspita Dangkayani

b. Alamat : Br. Kaler, Desa Antiga, Kecamatan Manggis, Kabupaten Karangasem
angasem
c. Pekerjaan : Mahasiswa
d. Judul : Karakteristik Dan Ketersediaan Sarana Air Bersih Kepala Keluarga
Yang Tidak Memiliki Jamban di Desa Tenganan, Kecamatan
Manggis, Kabupaten Karangasem Tahun 2021lmor 6 Tahun 2014
Tentang desa)
e. Lokasi : Desa Tenganan, Kecamatan Manggis, Kabupaten Karangasem,gasem
f. Jumlah Peserta : 1 Orang
g. Lamanya : 4 Bulan (11 Januari 2021 – 30 April 2021)s/d 02 Maret 2018).
NO Telp/HP : 081339454457
Untuk mendukung data dan informasi kami bermaksud berkoordinasi dengan :
Yth. 1 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem
2 Kepala UPTD Puskesmas Manggis II
3 Camat Manggis
4 Kepala Desa Tenganan
5 Yang Bersangkutan
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami lampirkan
persyaratan antara lain (berurutan sesuai nomor) :
1. Fotocopy KTP
2. Rekomendasi Penelitan
3. Fotocopy Proposal
Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan diberikan
rekomendasi . Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Amlapura, 02 Februari 2021

Pemohon

Ni Kadek Putri Puspita Dangkayani