PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mahasiswa Program Studi Farmasi

Universitas Bakti Tunas Husada Tasikmalaya :

Nama : Suci Gandara Putri

NIM : 31120024

Bermaksud mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Antara

Pemberian Informasi Obat Terhadap Kepatuhan Konsumsi Obat Pada Pasien
Diabetes Melitus Tipe 2 di Puskesmas Tambaksari”. Untuk terlaksananya
kegiatan tersebut Saya mohon kesediaan saudara untuk berpartisipasi dengan cara
mengisi kuesioner berikut. Jawaban saudara akan saya jamin kerahasiaannya dan
hanya digunkan untuk kepentingan penelitian. Apabila saudara berkanan mengisi
kuesioner yang terlamipir, mohon kiranya saudara menandatangani lembar
persetujuan menjadi responden (informed consent).

Demikian permohonan saya, atas perhatian dan Kerjasama saudara dalam

penelitian ini, saya ucapkan terimakasih.

Peneliti,

Suci Gandara Putri

 Nama : ………………………………………………………

Jenis kelamin :L/P

Usia : ………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi responden penelitian yang

dilakukan oleh Suci Gandara Putri (31120024) mahasiswa Program Studi Farmasi
Universitas Bakti Tunas Husada Tasikmalaya yang berjudul “Hubungan Antara
Pemberian Informasi Obat Terhadap Kepatuhan Konsumsi Obat Pada Pasien
Diabetes Melitus Tipe 2 di Puskesmas Tambaksari”. Saya mengerti dan
memahami bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negative tersadap saya, dan
saya bersedia menjadi responden pada penelitian ini.

Ciamis, ………………………2024
Responden

…………………….