PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAILANGGA
Jalan Poros-Lagadi Lindo Desa Katobu, Kec Wadaga Kab. Muna Barat
Email : puskesmaslailangga@yahoo.com -Kode Pos 93652

PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : ………………….

Nomor Rekam Medis : ………………….

Tanggal Lahir : …………………

Alamat : …………………

No. Telp : …………………

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………

Alamat : ………………………

No. Telp : ……………………..

Saya menyetujui untuk pengobatan di Puskesmas Lailangga sebagai pasien

rawat jalan tergantung kepada kebutuhan medis.

Jika saya memutuskan untuk menghentikan pengobatan medis untuk diri

saya sendiri. Saya memahami dan menyadari bahwa Puskesmas Lailangga
atau Dokter tidak bertanggug jawab atas hasil yang merugikan saya.
Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, Termasuk Diagnosis,
hasil Laboratorium yang akan digunakan untuk pengobatan medis di
Puskesmas Lailangga akan menjamin kerahasiaannya.

Saya memiliki hak untuk mengambil keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.

Saya telah mendapatkan informasi tentang “Hak dan Tanggung Jawab

Pasien” di Puskesmas Lailangga melalui leaflet yang disediakan oleh
petugas.

TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan saya dibawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah
membaca dan memahami item pada persetujuan umum/general consent.

Katobu, 2023

SAKSI PASIEN/ WALI

(……………………….) (….……………………..)