KLINIK KARYA HUSADA

KECAMATAN MASBAGIK
Jalan Lendang Keseo – Rumeneng Desa Paokmotong, Kecamatan Masbagik - Lombok Timur
Telpon: (0376) 6351611

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fibrianti Ratnasari
Jabatan : Dokter Klinik Karya Husada

Dengan ini memerintahkan untuk dilakukan Rawat Inap terhadap pasien :

Nama : ……………………………………
Umur : ……………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
Diagnosa : ……………………………………
No. Peserta : ……………………………………

Demikian surat perintah ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Masbagik, ……………………..20
Dokter Klinik Karaya Husada

dr. Fibrianti Ratnasari

SIP: 445/K.997/YK/VIII/2016

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
NIK : …………………………………….
Nomor Telepon : ………………………………….....
Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS kesehatan, dengan ini
menyatakan :
“Kesediaan atas data medis (Rekam Medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter / Rumah
Sakit / BPJS kesehatan sesuai kepentinganya”
…………….., ………………. 20
Yang Membuat Pernyataan

…………………………………