KECAMATAN MASBAGIK
Jalan Lendang Keseo – Rumeneng Desa Paokmotong, Kecamatan Masbagik - Lombok Timur
Telpon: (0376) 6351611
Kepada
Yth____________________
_______________________
_______________________
di___________________
Nama :
Usia :
Diagnosa :
dr.Fibrianti Ratnasari