PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

BPJS Kesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Kantor Regional / Kantor Cabang : Regional XI- Denpasar / Mataram

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

Surat Rujukan Peserta

No. Rujukan : 045. 2/ 41 /PKM BAJANG/2017

Puskesmas/ Dokter Keluarga : Puskesmas Batu Jangkih Kode :___________

Kabupaten Kota Lombok Tengah Kode :___________

Kepada Yth. TS dr : Poli syaraf

Di RSU : RSUD Provinsi Nusa Tenggara Barat
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Penderita :

Nama : H. MUHIDIN Umur : 69 tahun..JK : L/ P

No. Kartu BPJS : 0002235764531 Status :. PBI / Non PBI
Anamnesa : Pasien bergemetar tidak bisa berhenti

Alamat : Kabul Desa Kabul Kec.Praya Barat Daya

Pemeriksaan Fisik : - Tensi : ……. mmHg Nadi : …….. x/menit
-Suhu …. . oC Napas : …….x /menit
Pemeriksaan Penunjang : ……………….
Diagnosa : parkinson
Pengobatan yang telah diberikan: ………………………………………………………………….

Batu Jangkih, 10-April 2017

Petugas yang menerima rujukan, Dokter/Bidan/Perawat
Yang mengirim rujukan,

_____________________________ Ns. Nunsim Adnan, S.Kep

NIP :
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU JANGKIH
:_045.2/_____/Pusk.
Nomor
Bajang / 20___ Tanggal :_________________
Prihal : Rujukan Pasien Umum
Kepada Yth.
Dokter _________________________________
_______________________________________
di
_______________________________