PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO

RSUD TOTO KABILA

Jln. Kesehatan No. 25 Telp./Fax. (0435) 828761/831273

RSUD TOTO KABILA Nama :

Tgl Lahir/Umur :
ASESMEN MEDIS No RM :
PASIEN GERIATRI Jenis Kelamin :
Tgl Masuk :
REKAM MEDIS RAWAT JALAN

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT

Nama Obat Reaksi Tangal/Tahun
1.
2.
3.

Anamnesa/Alloanamnesis*dengan : _________ Hubungan dengan pasien : _________

KELUHAN UTAMA :

PERJALANA N PENYAKIT SEKARANG :

(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala
Penyerta)

RIWAYAT PENYAKIT LAIN :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini

1.
2.
3.

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

PEMERIKSAAN FISIK PASIEN
TANDA VITAL
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
RSUD TOTO KABILA
Jln. Kesehatan No. 25 Telp./Fax. (0435) 828761/831273

Tekanan darah : ___ mmHg Denyut Jantung __/menit Saturasi O2__% Pernapasan ___/menit
Suhu : ___ C0
Reguler/Ireguler Tipe :
Kondisi Umum : Baik Tampak sakit
Sesak Pucat Lemah Kejang Lainnya
Gambaran umum lainnya :
Nutrisi : ___________ Edema : __________ Clubing finger : _____________
Hidrasi : ___________ Pucat : __________ Jaundince : _____________
PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS KERJA :

TERAPI :

RENCANA Rawat Inap Ruang : Indikasi :

TINDAK DPJP Rawat Inap :
LANJUT Pengantar Pasien
Rujuk ke : RS __________________ Puskesmas _____________________
Dokter Keluarga : _________________ Dokter : __________ Homecare

Kontrol Klinik / Homecare di : Tanggal :

PASIEN Edukasi Awal, disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi
EDUKASI kepada :
 Pasien
 Keluarga pasien, nama : _____________________
 Tidak dapat member edukasi kepada pasien atau keluarga. Karena ______
Tanda tangan dan Nama Terang DPJP Tanggal _______ Jam ________ WIB

……………………………………….