RS AVICENNA BIREUEN

Nama :
ASESMEN MEDIS Tgl Masuk :
No RM :
PASIEN GERIATRI

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT

Nama Obat Reaksi Tanggal/Tahun
1.
2.
3.

Anamnesa/Alloanamnesis* dengan : _______________ Hubungan dengan pasien : ________________

KELUHAN UTAMA :

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :

(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)

RIWAYAT PENYAKIT LAIN :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini :

1.
2.
3.

Lanjut ke halaman 2
 RS AVICENNA BIREUEN

PEMERIKSAAN FISIK PASIEN

TANDA VITAL
Tekanan darah : _____mmHg Denyut jantung ___/menit Saturasi O2 ___% Pernapasan ___/menit

Suhu : ____ 0C Reguler/Ireguler Tipe :

Kondisi Umum : □ Baik □ Tampak sakit
□ Sesak □ Pucat □ Lemah □ Kejang □ Lainnya
Gambaran umum lainnya :
Nutrisi : ____________________ Edema : _______________ Clubbing finger : _______________
Hidrasi : ____________________ Pucat : ______________ Jaundice : _______________
PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS KERJA :

TERAPI :

Rawat Inap Ruang : Indikasi :

DPJP Rawat Inap :
RENCANA
Pengantar Pasien : Ada / Tidak)
TINDAK
Rujuk ke : □ RS ______________________ ______________________
LANJUT □ Dokter Keluarga : ___________________ □ Dokter : ______________ □ Homecare
Kontrol Klinik / Homecare di : Tanggal :
Edukasi Awal, disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :
EDUKASI □ Pasien
PASIEN □ Keluarga pasien, nama : ________________________________
□ Tidak dapat member edukasi kepada pasien atau keluarga, Karena ________________
Tanggal ________ Jam ____________WIB
Tanda tangan dan Nama Terang DPJP

……………………………………