RM 24/ASESMEN GERIATRI/2023

Nomor RM :
RSUD DR. H. KUMPULAN PANE
Jln. Dr. Kumpulan Pane No. 226 Nama :
Telp (0621) 21967 Fax. (0621) 327027 Umur :
TEBING TINGGI
Jenis Kelamin : ¨ Laki_Laki ¨ Perempuan
Tgl Masuk :
ASESMEN MEDIS PASIEN GERIATRI
PASIEN GERIATRI
DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT
Nama Obat Reaksi Tanggal/ Tahun
1.
2.
3.

Anamnesa/Alloanamnesis* dengan : __________________ Hubungan dengan pasien : ________________________

KELUHAN UTAMA :

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :

(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)

RIWAYAT PENYAKIT LAIN :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini :

1.
2.
3.

Lanjut ke halaman 2
 PEMERIKSAAN FISIK PASIEN
TANDA VITAL
Tekanan darah : ____mmHg Denyut jantung ____/menit Saturasi O : ____% Pernapasan ____/menit

Suhu : ___˚C Reguler/Ireguler Tipe :

Kondisi Umum : □ Baik □ Tampak sakit
: □ Sesak □ Pucat □ Lemah □ Kejang □ Lainya
Gambaran umum lainnya :
Nutrisi : ___________________ Edema : ________________ Clubbing finger : ________________
Hidrasi : ___________________ Pucat : ________________ Jaundice : ________________
PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS KERJA :

TERAPI :

RENCANA Rawat Inap Ruang : Indikasi :

TINDAK DPJP Rawat Inap :
LANJUT
Pengantar Pasien : Ada / Tidak *(Bila tidak, rujuk ke Dinas Sosial)
Rujuk ke : □ RS _________________________ □ Puskesmas _____________________________
□ Dokter Keluarga : ______________________ □ Dokter : ________________________ □ Homecare
Kontrol Klinik / Homecare di : Tanggal :
EDUKASI Edukasi Awal, disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :
PASIEN □ Pasien
□ Keluarga pasien, nama : ______________________________
□ Tidak dapat member edukasi kepada pasien atau keluarga, Karena
Tanda tangan dan Nama Terang DPJP Tanggal ______________ Jam ______________ WIB

…...............................................