REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Nama :
RS BHAYANGKARA TK III
BALIKPAPAN
Tgl :
Lahir/Umur :
ASESMEN MEDIS No RM :
Jenis Kelamin :
PASIEN GERIATRI Tgl Masuk :

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT

Nama Obat Reaksi Tanggal/Tahun
1.
2.
3.

Anamnesa/Alloanamnesis* dengan : _______________ Hubungan dengan pasien : ________________

KELUHAN UTAMA :

PERJALANA N PENYAKIT SEKARANG :

(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)

RIWAYAT PENYAKIT LAIN :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini :

1.
2.
3.

Lanjut ke halaman 2
 REKAM MEDIS RAWAT JALAN
PEMERIKSAAN FISIK PASIEN
TANDA VITAL
Tekanan darah : _____mmHg Denyut jantung ___/menit Saturasi O2 ___% Pernapasan ___/menit

Suhu : ____ 0C Reguler/Ireguler Tipe :

Kondisi Umum : □ Baik □ Tampak sakit
□ Sesak □ Pucat □ Lemah □ Kejang □ Lainnya
Gambaran umum lainnya :
Nutrisi : ____________________ Edema : _______________ Clubbing finger : ________________
Hidrasi : ____________________ Pucat : ______________ Jaundice : ________________
PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS KERJA :

TERAPI :

RENCANA Rawat Inap Ruang : Indikasi :

TINDAK DPJP Rawat Inap :
LANJUT Pengantar Pasien : Ada / Tidak* (Bila tidak, rujuk ke Dinas Sosial)
Rujuk ke : □ RS ______________________ □ Puskesmas ______________________
□ Dokter Keluarga : ___________________ □ Dokter : ______________ □ Homecare
Kontrol Klinik / Homecare di : Tanggal :
EDUKASI Edukasi Awal, disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :
PASIEN □ Pasien
□ Keluarga pasien, nama : ________________________________
□ Tidak dapat member edukasi kepada pasien atau keluarga, Karena __________________
Tanda tangan dan Nama Terang DPJP Tanggal ________ Jam _____________WIB

………………………………………
 SKRINING KEMAMPUAN KOGNITIF (MMSE)
Nilai
No TES Nilai
maks
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa? 5
2 Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar) 5
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (jeruk, uang, mawar), tiap benda 1 detik, pasien
disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. 3
Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5
jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “ WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang 5
benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas 3
BAHASA
6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan ( pensil, arloji) 2
7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata :” tanpa kalau dan atau tetapi ” 1
8 Pasien diminta melakukan perintah: “ Ambil kertas ini dengan tangan kanan, lipatlah
3
menjadi dua dan letakkan di lantai”.
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “Angkatlah tangan kiri anda” 1
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1
11 Pasien diminta meniru gambar di bawah ini 1

TOTAL SKOR 30
Pedoman Skor kognitif global (secara umum):
Nilai: 24 -30: normal
Nilai: 17-23 : probable gangguan kognitif
Nilai: 0-16:definite gangguan kognitif

Catatan: dalam membuat penilaian fungsi kognitif harus diperhatikan tingkat pendidikan dan usia responden
 SKRINING KEMAMPUAN FUNGSIONAL (BARTHEL INDEX)
No Aktivitas yang Dinilai
1 Makan
2 Berubah sikap dari berbaring
ke duduk/ kursi roda ke bed
3 Mandi
4 Berpakaian termasuk sepatu
5 Membersihkan diri
Cara Penilaian :
0 = pasien tidak dapat melakukan
5 = pasien dibantu untuk melakukan
10 = pasien mandiri
0 5 10 No Aktivitas yang Dinilai 0 5 10
6 Berpindah/ berjalan
7 Toiletting (masuk keluar toilet
sendiri)
8 Naik turun tangga
9 Mengendalikan BAK
10 Mengendalikan BAB
TOTAL
Interpretasi :
0-20 = Ketergantungan Total
21-61 = Ketergantungan Berat
62-90 = Ketergantungan Moderat
91-100 = Ketergantungan Ringan

SKALA RESIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

NO PARAMETER SKRINING JAWABAN KETERANGAN NILAI
1. Riwayat Jatuh Apakah pasien datang ke RS karena jatuh? Ya / tidak Salah satu jawaban ya
=6
Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh Ya / Tidak
dalam 2 bulan terakhir ini?
2. Status Mental Apakah pasien delirium? (Tidak dapat Ya / Tidak Salah satu jawaban ya
membuat keputusan, pola pikir tidak = 14
terorganisir, ganguan daya ingat )

Apakah pasien disorientasi? (salah Ya / Tidak

menyebutkan waktu, tempat atau orang)

Apakah pasien mengalami agitasi? Ya / Tidak

(ketakutan, gelisah, dan cemas)
3. Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata ? Ya / Tidak Salah satu jawaban ya
=1
Apakah pasien mengeluh adanya Ya / Tidak
penglihatan buram?

Apakah pasien mempunyai glaukoma? Ya / Tidak

Katarak/ degenerasi makula?
4. Kebiasaan Berkemih Apakah terdapat perubahan perilaku Ya / Tidak Salah satu jawaban ya
berkemih? (frekuensi, urgensi, inkontinensia, =2
nokturia)
5. Transfer (dari tempat Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) 0 Jumlah nilai transfer
tidur ke kursi dan dan mobilitas jika nilai
kembali lagi ketempat Memerlukan sedikit bantuan (1 orang)/ 1 total 0 – 3 maka skor =
tidur) dalam pengawasan 0,

Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 Jika nilai total 4 – 6,

maka skor = 7
Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu 3
bantuan total
6. Mobilitas Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) 0

Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/ 1

fisik)

Menggunakan kursi roda 2

Imobilisasi 3
TOTAL SKOR

Keterangan skor :
0-5 = resiko rendah
6-16 = resiko sedang
17-30 = resiko tinggi
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE (SKALA DEPRESI )
NO PERTANYAAN
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan Anda? Tidak
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat/ kesenangan anda? Ya
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Ya
4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Tidak
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Tidak
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? Ya
9 Apakah anda lebih sering dirumah daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang Ya
baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan Ya
kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda sekarang menyenangkan? Tidak
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? Ya
13 Apakah anda merasa penuh semangat? Tidak
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Ya
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain, lebih baik keadaannya daripada anda? Ya
TOTAL SKOR YANG SESUAI
Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor “1 “ ( satu ) :
Skor 5-9 : Kemungkinan Depresi
Skor 10 atau lebih : Depresi

SKRINING NUTRISI (MNA)

NO PERTANYAAN SKOR
1 Apakah asupan makanan berkurang selama3 bulan terakhir karena kehilangan nafsu
makan, gangguan pencernaan, kesulitan mengunyah atau menelan
0 = asupan makanan sangat berkurang
1 = asupan makanan agak berkurang
2 = asupan makanan tidak berkurang
2 Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = Penurunan berat badan lebih dari 3 Kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan berat badan antara 1hingga 3 Kg
3 = tidak ada penurunan berat badan
3 Mobilitas
0 = terbatas di tempat tidur atau kursi
1 = mampu bangun dari tempat tidur/kursi tetapi tidak bepergian ke luar rumah
2 = dapat bepergian ke luar rumah
4 Menderita tekanan psikologis atau penyakit yang berat dalam 3 bulan terakhir
0 = ya 2 = tidak
5 Gangguan neuropsikologis
0 = depresi berat atau kepikunan berat
1 = kepikunan ringan
2 = tidak ada gangguan psikologis
6 Indeks Massa Tubuh (IMT) (berat dalam kg)/(tinggi dalam m)2
0 = IMT kurang dari 19 (IMT < 19)
1 = IMT 19 hingga kurang dari 21 (IMT : 19 hingga <21)
2 = IMT 21 hingga kurang dari 23 (IMT : 21 hingga <23)
3 = IMT 23 atau lebih (IMT ≥ 23)
ATAU
Lingkar betis (cm)
0 = lingkar betis kurang dari 31 (lingkar betis < 31)
3 = lingkar betis sama dengan atau lebih besar daripada 31 (lingkar betis ≥ 31)
TOTAL SKOR

Keterangan:
skor 12-14:Status gizi normal
skor 8-11: Berisiko malnutrisi
skor 0-7: Malnutrisi