FRAILTY MANAGEMENT AND THE

ROLE OF VITAMIN D
CASE PRESENTATION
 CURRICULUM VITAE
LAZUARDHI DWIPA, DR.,SPPD-KGER, FINASIM
BANDUNG, 13 MARET 1979
EDELWEIS RAYA NO 33, SURAPATI CORE, BANDUNG

PENDIDIKAN
– DOKTER UMUM, FK UNPAD (2004)
– SPESIALIS PENYAKIT DALAM, FK UNPAD (2010)
– PENDIDIKAN KONSULTAN GERIATRI, FKUI (2016)

ORGANISASI
– PERGEMI (PENGURUS PUSAT-HUB KERJASAMA)
– PAPDI (ANGGOTA)

PENELITIAN
– NUTMEG EXTRACT INCREASES SKELETAL MUSCLE MASS IN AGING RATS PARTLY VIA IGF1-AKT-MTOR PATHWAY AND
INHIBITION OF AUTOPHAGY, EVIDENCE BASED COMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE MEDICINE, 2018
– PENGARUH PEMBERIAN APHANIZOMENON FLOS AQUAE (AFA) TERHADAP PERBAIKAN KLINIS OSTEOARTRITIS LUTUT PADA
LANJUT USIA BERDASARKAN INDEKS WESTERN ONTARIO AND MCMASTER UNIVERSITIES OSTEOARTHRITIS (WOMAC) : UJI
KLINIS ACAK TERSAMAR GANDA (TESIS KONSULTAN GERIATRI 2016-RSCM-FKUI)
– CARDIOMETABOLIC RISK FACTORS AND ACUTE KIDNEY INJURY BASED ON URINARY NEUTROPHIL GELATINASE
ASSOCIATED LIPOCALIN (NGALU) IN ACUTE CORONARY SYNDROME PATIENTS. ACTA MED INDONESIA. 2012 JAN;44(1):3-9.
– PROFILE OF FOOD AND NUTRIENT INTAKE AMONG INDONESIAN ELDERLY POPULATION AND FACTORS ASSOCIATED WITH
ENERGY INTAKE : A MULTI-CENTRE STUDY ACTA MED INDONESIA, 2013 OCT; 265-274

PELATIHAN DAN SIMPOSIUM

– IAGG MASTER CLASS OF AGEING – KYOTO JAPAN (2013)
– IAGG, KOREA (2013)
 PRESENTASI KASUS
• WANITA, 70 TAHUN, BERJALAN DENGAN TONGKAT, DIANTAR ANAKNYA DENGAN KELUHAN NYERI SAAT BERJALAN
SEJAK SATU HARI YANG LALU, SAAT INI NYERI BERKURANG DENGAN ANALGETIK TOPIKAL.
• PASIEN RIWAYAT JATUH SATU HARI SMRS SAAT DI KAMAR MANDI. PASIEN RIW JATUH DUA KALI DALAM ENAM BULAN
TERAKHIR. BAK KADANG MENGOMPOL SEJAK 1 BULAN
• DIABETES MELITUS GULA DARAH TIDAK TERKONTROL, HIPERTENSI, CKD, RIWAYAT CAD POST PTCA > 1 TAHUN
• OBAT-OBATAN: INSULIN ASPART 3X12U, CANDESARTAN 1X16MG, AMLODIPINE 1X5MG, ASPILET 1X80MG,
BISOPROLOL 1X2,5MG, ISDN 3X5MG, BICARBONATE 3X500MG, VITAMIN B12 3X50MG, ASAM FOLAT 1X1MG
• RIWAYAT PENDIDIKAN: SMA, JANDA, TINGGAL SENDIRI, BIAYA DARI DUA ANAK PEREMPUAN, KEDUA ANAK BURUH
PABRIK DAN TUKANG CUCI, SALAH SATUNYA TINGGAL DEKAT RUMAH. PASIEN IDAK ADA SUMBER PENGHASILAN LAIN.
• AKTIVITAS: TIDAK MAMPU BERAKTIVITAS JAUH KARENA CEPAT LELAH, BERJALAN DENGAN TONGKAT/BERPEGANGAN
• PENURUNAN BERAT BADAN DISANGKAL
APA SAJA PERMASALAHAN PADA PASIEN INI
 CGA
ADL
BIO IADL
MNA

ST
FUNGSIONAL

St. keuangan MMSE

Caregiver SOSIAL PSIKO GDS
(dukungan sosial)
 Nilai
Nilai ORIENTASI
Maksimal
5 3 Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?

5 3 Kita berada dimana? (negara), (Propinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar)

REGISTRASI
Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda : satu detik setiap benda. Kemudian pasien disuruh
mengulangi nama ketiga objek tadi. Berilah nilai 1 untuk tiap nama objek yang disebutkan benar.
3 3
Ulangi lagi sampai pasien menyebut dengan benar : (bola, kursi, buku). Hitunglah jumlah percobaan
dan catatlah : 1 kali
ATENSI DAN KALKULASI
Pengurangan 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban,
5 3 atau eja secara terbalik kata ” W A H Y U ” (Nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan;
misal : UYAHW = 2 nilai)
MENGENAL KEMBALI
Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama objek di atas tadi. Berikan nilai 1 untuk tiap jawaban yang
3 1
benar
BAHASA

2 2 Apakah nama benda ini? Perlihatkanlah pinsil dan arloji

1 0 Pasien disuruh mengulangi kalimat berikut : ”JIKA TIDAK, DAN ATAU TAPI”
Pasien disuruh melakukan perintah : ” Ambil kertas itu dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan
3 3
letakkan di lantai”
1 1 Pasien disuruh membaca, kemudian melakukan perintah kalimat ”Pejamkan mata anda”

1 1 Pasien disuruh menulis dengan spontan (tulis apa saja)

1 1 Pasien disuruh menggambar bentuk di bawah ini

Jumlah 22/30
GDS score 5
• PENAPISAN (SCREENING): BB 59 KG, TB 161 CM • MASALAH NEUROPSIKOLOGIS
• APAKAH ADA PENURUNAN ASUPAN MAKANAN DALAM JANGKA WAKTU 3 • 0 = DEMENSIA BERAT ATAU DEPRESI BERAT
BULAN OLEH KARENA KEHILANGAN NAFSU MAKAN, MASALAH • 1 = DEMENSIA RINGAN
PENCERNAAN, KESULITAN MENELAN, ATAU MENGUNYAH? • 2 = TIDAK ADA MASALAH PSIKOLOGIS
• 0 = NAFSU MAKAN YANG SANGAT BERKURANG
• 1 = NAFSU MAKAN SEDIKIT BERKURANG • INDEKS MASSA TUBUH (IMT) (BERAT BADAN DALAM KG/TINGGI
• 2 = NAFSU MAKAN BIASA SAJA • BADAN DALAM M2)
• PENURUNAN BERAT BADAN DALAM 3 BULAN TERAKHIR:
• 0 = IMT < 19 1 = IMT 19 - < 21
• 0 = PENURUNAN BERAT BADAN >3 KG
• 1 = TIDAK TAHU • 2 = IMT 21 - < 23 3 = IMT >23
• 2 = PENURUNAN BERAT BADAN 1-3 KG
• TOTAL : 9
• 3 = TIDAK ADA PENURUNAN BERAT BADAN
• MOBILITAS
• 0 = HARUS BERBARING DI TEMPAT TIDUR/ MEMAKAI KURSI RODA
• SKOR PENAPISAN(MAKSIMUM 14 POIN)
• 1 = BISA KELUAR DARI TEMPAT TIDUR ATAU KURSI RODA,
TETAPI TIDAK BISA KE LUAR RUMAH. • SKOR ≥12 NORMAL, TIDAK BERISIKO (TAK PERLU MELENGKAPI
• 2 = BISA KELUAR RUMAH FORM PENGKAJIAN)
• MENDERITA STRES PSIKOLOGIS/PENYAKIT AKUT 3 BULAN TERAKHIR?
• SKOR ≤11 KEMUNGKINAN MALNUTRISI, LANJUTKAN
• 0 = YA 2 = TIDAK
PENGKAJIAN

PENILAIAN NUTRISI
• PANDANGAN PASIEN TERHADAP STATUS GIZINYA
• 0 = MERASA DIRINYA KEKURANGAN MAKAN/KURANG
GIZI • SKOR PENGKAJIAN (MAKSIMUM 16 POIN)
• 1 = TIDAK DAPAT MENILAI/ TIDAK YAKIN AKAN STATUS
GIZINYA :10
• 2 = MERASA TIDAK ADA MASALAH DENGAN STATUS
GIZINYA • SKOR PENAPISAN : 12.5
• DIBANDINGKAN DENGAN ORANG LAIN YANG SEUMUR,
BAGAIMANA PASIEN MELIHAT STATUS KESEHATANNYA ? • PENILAIAN TOTAL (MAKSIMUM 30 POIN):
• 0,0 = TIDAK SEBAIK MEREKA
22.5
• 0,5 = TIDAK TAHU
• 1,0 = SAMA BAIK
• 2,0 = LEBIH BAIK
• • SKOR INDIKATOR MALNUTRISI
• LINGKAR LENGAN ATAS (LLA) DALAM CM (17 CM)
• 0,0 = LLA < 21 • 17 - 23,5 POIN : BERISIKO MALNUTRISI
• 0,5 = LLA 21 - < 22
• 1,0 = LLA ≥ 22
• KURANG DARI 17 POIN: MALNUTRISI
• LINGKAR BETIS (LB) DALAM CM
0 = LB < 31 1 = LB ≥ 31
 Jenis Kegiatan Sebelum sakit Setelah sakit
Mengendalikan rangsang
2 2
pembuangan tinja
Mengendalikan rangsang
2 1
berkemih
Membersihkan diri 1 0
Menggunakan jamban 2 1
Makan 2 1
Berubah sikap dari berbaring ke
3 3
duduk
Berpindah/berjalan 2 1
Memakai baju 2 1
Naik turun tangga 1 0
Mandi 1 0
Total 18 11
20: mandiri
12-19: ketergantungan sedang
9-11: ketergantungan berat
0-4 ketergantungan total
 SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Menggunakan Telepon
Mampu memencet beberapa nomor telepon yang Mampu memencet beberapa nomor telepon
1 0
diketahui yang diketahui
Berbelanja
Mampu menangani semua kebutuhan belanja
1 Sama sekali tidak bisa berbelanja 0
mandiri
Menyiapkan Makanan
Perlu bantuan untuk menyiapkan, menyajikan Perlu bantuan untuk menyiapkan,
1 0
makanan menyajikan makanan
Urusan Rumah Tangga
Melakukan pekerjaan rumah tangga ringan seperti Bantuan untuk semua pekerjaan rumah
1 0
mencuci piring atau membersihkan tempat tidur tangga
Mencuci Pakaian
Kegiatan mencuci pakaian dilakukan orang
Mampu mencuci pakaian ringan 1 0
lain
Penggunaan Transportasi
Dapat bepergian dengan taksi, bajaj, atau ojeg
0 Bepergian hanya dengan ditemani 0
namun tidak kendaraan umum
Tanggung Jawab terhadap Obat Sendiri
Mampu bertanggung jawab terhadap minum obat Mampu bertanggung jawab terhadap minum
0 0
dengan dosis dan waktu tepat obat dengan dosis dan waktu tepat
Mengatur Keuangan
Mampu mengatur keuangan sendiri 0 Mampu mengatur keuangan sendiri 0
Total 5 Total 0
 No Risiko Skala Nilai
1. Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4 4
2. Pusing/pingsan dalam posisi tegak 3 0
3. Kebingungan setiap saat 3 0
4. Nokturia/inkontinensia 3 3
5. Kebingungan intermitten 2 0
6. Kelemahan umum 2 2
7. Obat-obat beresiko tinggi (diuretik, narkotik, sedatif, anti psikotik, 2 2
laksatif, vasodilator, anti aritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik,
antidepresan, neuroleptik, NSAID)
8. Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2 2
9. Osteoporosis 1 0
10. Gangguan pendengaran atau penglihatan 1 1
11. Usia 70 tahun keatas 1 1
Jumlah 20 15
 Instabilitas risiko jatuh tinggi
SINDROM GERIATRI
Intelectual impairment

Inkontinensia urin

isolasi

impecunity

inanisi

iatrogenik (polifarmasi)
 PEMERIKSAAN FISIK

• TEKANAN DARAH 150/90 MMHG, LAIN-LAIN DALAM BATAS NORMAL

• MATA: TERDAPAT KATARAK IMATUR BILATERAL, TES BERBISIK: KESAN BERKURANG KANAN DAN
KIRI
• KETERBATASAN ROM DI SENDI PANGGUL KANAN
• MOTORIK EKSTREMITAS ATAS 5555/5555, EKSTREMITAS BAWAH 4444 (NYERI)/5555
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• 25-HYDROXY-VITAMIN D = 12 NM/ML (RENDAH)

• DPL= HB 10,00/HT 24,00/LEUKOSIT 5600/TROMBOSIT 180.000 (ANEMIA)
• KALSIUM DARAH =8,8 MG/DL (NORMAL)
• ALBUMIN = 3,5 G/DL (NORMAL)
• KREATININ 1,9 (EGFR 27 ML/MIN/1,73M2) (MENURUN)
• GDS: 205
• RO PANGGUL: TIDAK TAMPAK FRAKTUR
 DIAGNOSIS TAMBAHAN

• DM TIPE 2 TIDAK TERKONTROL

• HIPERTENSI BELUM TERKONTROL
• DEFISIENSI VITAMIN D
• CKD STAGE IV
• ANEMIA
APAKAH PASIEN TERMASUK
DALAM KONDISI FRAIL?
DR LAZUARDI DWIPA SPPD, KGER
 KERAPUHAN (FRAILTY)
John Morley  Untuk skrining di komunitas
5-item FRAIL scale (Fatigue, Resistance, Ambulation, Illnesses, & Loss of Weight)  diterjemahkan menjadi tes
RAPUH (anamnestik)
• R= Resistensi
– Dengan diri sendiri atau tanpa bantuan alat, apakah anda mengalami kesulitan untuk naik 10
anak tangga dan tanpa istirahat diantaranya ? Skor 1 = Ya, 0 = Tidak
• A= Aktifitas (Fatigue/Depresi),
– Seberapa sering dalam 4 minggu ada merasa kelelahan ? 1: Sepanjang waktu, 2: Sebagian
besar waktu 3: Kadang – kadang, 4: Jarang. Bila jawab 1 atau 2 skor =1 dan selain itu skor = 0
• P= penyakit lebih dari 4.
– Partisipan ditanya, apakah dokter pernah mengatakan kepada anda tentang penyakit anda (11 • BILA
penyakit utama: Hipertensi, diabets, kanker (selain kanker kulit kecil), penyakit paru kronis, DITEMUKAN:
serangan jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma nyeri sendiri, stroke dan penyakit • 1-2: PRE-
ginjal )? FRAILTY

– Bila jawaban jumlah total penyakit skor yang tercatat 0-4 penyakit = 0 dan 5-11 penyakit =1 • >2  SUSPEK
FRAILTY
• U= Usaha berjalan : SYNDROME
– Dengan diri sendiri dan tanpa bantuan, apakah anda mengalami kesulitan berjalan kira – kira
sejauh 100 sampai 200 meter ? Skor Ya = 1, dan Tidak =0
• H = Hilangnya berat badan : Berapa berat badan saudara dengan mengenakan baju tanpa alas kaki
saat ini ? Satu tahun yang lalu, berapa berat badan anda dengan mengenakan baju tanpa alas
kaki ?
– Keterangan perhitungan berat badan dalam persen : [(berat badan 1 tahun yang lalu – berat
badan sekarang)/Berat badan satu tahun lalu)]x 100%. Bila hasil >5% (mewakili kehilangan
berat badan 5%) diberi skor 1 dan <5 % skor = 0
FRAIL SCORE (cumulative index)
Skor: 12/40 = 0,4 (FRAIL)
 BAGAIMANA TATALAKSANA
KASUS FRAILTY PADA PASIEN INI
DR. LAZUARDI DWIPA, SPPD, KGER
MANAGEMENT OF FRAILTY

NUTRITIONAL
INTERVENTION
Adequate Protein
Intake
• Protein 1-2 gr/day
Resistance Exercise
• Reducing fat mass not
muscle (low sugar/complex
carbohydrrate, fiber rich
food)

Vitamin D & Calcium

supplementation if
needed
• D3 (Cholecalciferol) Atasi Underlying
• Analog (Kalsitriol, alpha- disease dan
calcidol) polifarmasi
APA PERAN VITAMIN D PADA
KASUS FRAILTY
DR LAZUARDI DWIPA SPPD, KGER
Halfon, M, Phan, O, Vitamin D: A Review on Its Effects on Muscle Strength, the Risk of Fall, and Frailty. BioMed Research International, 2014
BAGAIMANA RISIKO JATUH PADA
PASIEN INI?
DR SITI ANNISA NUHONNI SPKFR(K)
 BAGAIMANA PROGRAM
REHABILITASI PADA PASIEN INI?
DR SITI ANNISA NUHONNI, SPKFR(K)
 Hierarchy of physical function

Integration level III Role function

Task or
goal-oriented
Integration level II function
(e.g., ADL, IADL)

Integration level I Specific physical

Movements
(e.g., 8-foot walk)
Basic component

Coordination
Balance Strength Flexibility Endurance
Line motor

Hierarchy of Physical Function. ADL, activities of daily living; IADL instrumental activities of daily living
Comprehensive Geriatric Assessment thn 2000
 ASSESSMENT OF REHABILITATION
POTENTIAL
• ONE OF THE IMPORTANT ROLES FOR PRIMARY CARE PROVIDERS IS THE
IDENTIFICATION OF OLDER PERSONS WHO MAY BENEFIT FROM REHABILITATION. THIS
PROCESS IS CALLED ASSESSMENT OF REHABILITATION POTENTIAL.

• THE MAIN AREAS ASSESSED ARE COGNITIVE, PHYSICAL, PSYCHOLOGICAL, SOCIAL

AND ECONOMIC

• COGNITIVELY, THE PATIENT MUST BE ABLE TO RETAIN NEW INFORMATION LEARNED IN THERAPY. THIS
USUALLY PRECLUDES REHABILITATION FOR PATIENTS WITH MODERATELY SEVERE DEMENTIA
• THE PATIENT’S PHYSICAL STATUS MUST BE STBALE ENOUGH TO ALLOW PARTICIPATION IN EXERCISES
WITHOUT UNDUE RISK
• DEPRESSION IS NOT A CONTRAINDICATION TO REHABILITATION
• SOCIAL SUPPORTS ARE CRITICAL TO REHABILITATION OUTCOMES. THOSE WITH NO SUPPORT SYSTEMS
ARE AT THE GREATEST RISK
• ECONOMIC RESOURCES OFTEN DETERMINE WHETHER A PATIENT CAN BE ACCPETED INTO A
REHABILITATION PROGRAM OR WHICH SITE FOR REHABILITATION WILL BE USED
 Disability

Frail Comorbidity

Venn diagram of the frailty syndrome, activities of daily living (ADL)

disability, and comorbidity (two or more diseases), demonstrating frailty
as a distinct geriatric syndrome with some overlap with disability and
comorbidity.

Chen X, Mao G, Leng SX. Frailty syndrome: an overview. Clin Interv Aging.
19 Maret 2014;9:433–41.
 PATOGENESIS AND PATOPHYSIOLOGY OF
FRAILTY

Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. J Gerontol Med Sci Am.
2001;56(3):146–56.
Cesari M, Landi F, Vellas B, Bernabei R, Marzetti E. Sarcopenia and physical frailty: Two sides of the same coin. Front Aging Neurosci. 2014;6(JUL):1–4
PHYSICAL ACTIVITY, SEDENTARY LIFESTYLE, AND
SARCOPENIA
• IN COMPARISON TO AEROBIC TRAINING, RESISTANCE TRAINING HAS A GREATER EFFECT
ON INCREASING MUSCLE MASS AND STRENGTH AND ATTENUATES THE DEVELOPMENT OF
SARCOPENIA
• EQUIPMENT COMMONLY USED:FREE WEIGHTS, EXERCISE MACHINES, BODY WEIGHT, AND
ELASTIC BANDS
• RESISTANCE TRAINING INCREASES MUSCLE MASS THROUGH DIRECT STIMULATION OF MUSCLE
PROTEIN SYNTHESIS (INCLUDES THE MAPK AND MTOR SIGNALING PATHWAYS)
• FRONTERA ET AL HAVE SHOWN THAT A 12-WEEK STRENGTH TRAINING PROGRAM OF 3 DAYS
A WEEK IN OLDER ADULTS RESULTED IN INCREASED MUSCLE STRENGTH, MUSCLE
HYPERTROPHY, AND MYOFIBRILLAR PROTEIN TURNOVER

Rom O, Kaisari S, Aizenbud D, Reznick AZ. Lifestyle and sarcopenia-etiology, prevention, and
treatment. Rambam Maimonides Med J. Oktober 2012;3(4):e0024.
 EXERCISE PRESCRIPTION GUIDELINES FOR
FRAIL INDIVIDUAL
Targeted area Goal
Muscle strength • Increase upper and lower
muscle body strength
• Increase or prevent loss of
lean body mass
• Decrease risk of falling
• Increase balance
• Improve ADL
Endurance • Increase endurance and
functional capacity
• Improve ADL
Pescatello L, editor. ACSM’S guidelines for exercise testing and prescription. 9th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2014
Exercise Prescription
• Use weight machines, therabands or body
weight 3d/week
• Sets of 12-15 reps for each muscle group
• 1 set progressing to 2 sets
• Start with low resistance eventually
progressing to 12-15 RM
• Tai chi type exercise
• Use large muscle exercise modes such as
walking, cycling, swimming, etc
• 3-5 d/week
• 30-60 min session (smaller increments of
5 min can be used to accumulate 30-60
min)
• Start at low intensity to ensure exercise is
comfortable and well tolerated. Progress
to moderate intensity using rating of
perceived exertion
 EXERCISE PRESCRIPTION GUIDELINES FOR
FRAIL INDIVIDUAL
Pescatello L, editor. ACSM’S guidelines for exercise testing and prescription. 9th
ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2014

Targeted area Goal Exercise Prescription

Physical activity • Increase energy expenditure • Any activity that keeps the person moving and is
• Improve ADL enjoyable
• Every day of the week if possible
• Low to moderate intensity (Intensity should not be a
focus)

Activities of Daily • Increase the ability to perform
Living (ADL) ADL
• Improve quality of life
• Practices activities such as chair rises (with and
without hand support), stair climbing, and moving
objects of various sizes
• 3-5 d/week
• Start with activities the person can do at least once,
and increase number and difficulty or activities
progressively as improvement is observed

Balance • Improve balance • Balance types activities, such as heel-to-toe walk,

• Decrease the risk of falling one legged stand, walk straight line, forward,
• Improve quality of life backward and sideward
• 3-5 d/week