Medical Nutrition Therapy

(MNT) in Geriatric

Jakarta’s Nutrition And Dietetic Update

RS. Pusat Otak Nasional
10 Agustus 2019
 Outline Presentation
* Definisi Geriatri
* Skrining Gizi Geriatri
* Asuhan Gizi Geriatri
* Asesmen Gizi
* Diagnosis Gizi
* Intervensi Gizi
* Monitoring dan Evaluasi
* Rencana Kolaboratif Tim Kesehatan
* Perencanaan Menu dan Pengembangan Menu
Geriatri
 Definisi
Lanjut Usia adalah seseorang yang telah mencapai usia
60 (enam puluh) tahun ke atas.

Pasien Geriatri adalah pasien Lanjut Usia dengan multi

penyakit dan/atau gangguan akibat penurunan fungsi organ,
psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan
pelayanan kesehatan secara terpadu dengan pendekatan
Multidisiplin yang bekerja secara Interdisiplin

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 79 TAHUN 2014

 Karakteristik Geriatri
Usia > 60 tahun

Multipatologi

Tampilan klinis tidak khas

Polifarmasi

Fungsi organ menurun

Gangguan status fungsional

Gangguan nutrisi
 Skrining Gizi Geriatri

• Mengingat dampak serius dari malnutrisi, Untuk

mencegah terjadinya “Hospital Malnutrition”
dibutuhkan perangkat yang dapat menilai risiko
malnutrisi pada pasien yang baru masuk RS

• Skrining gizi pada saat pasien masuk rumah sakit telah

terbukti meningkatkan identifikasi malnutrisi dan
mengurangi lamanya tinggal di rumah sakit
Contoh Skrining Gizi
 Penilaian Geriatrik (CGA)
penilaian multidisiplin yang
dirancang untuk mengevaluasi
kemampuan fungsional, kesehatan
fisik, kognisi, kesehatan mental,
dan keadaan sosio-lingkungan
pasien geriatri.
Mini Nutritional Assessment (MNA)
 Mini Nutritional
Assesmen (MNA)

* Dirancang untuk usia lanjut

* pengukuran antropometri
termasuk lingkar betis dan
lingkar lengan, BMI dan
penurunan berat badan.
* MNA juga menilai gaya
hidup, mobilisasi, dan
pengunaan obat-obatan.
* MNA mengandung
pertanyaan pertanyaan
untuk mengukur asupan
dan cairan juga pemberian
makan.
• Klinisi juga harus membuat penilaian subjektif tentang persepsi pasien terhadap status
gizi nya
• Hasil akhirnya didapatkan skor dan dikategorikan kedalam 3 kategori yaitu :
tidak beresiko, beresiko dan malnutrisi.
 Skrining (MNA)

Apakah asupan makan kurang dalam 3 Tanyakan pada pasien:

bulan terakhir karena kurang nafsu
makan, masalah pencernaan, kesulitan • Apakah selama 3 bulan terakhir anda
mengunyah dan menelan? makan lebih sedikit dari biasanya?

Skor • Bila ya, apakah penyebabnya karena

0 = asupan makan sangat menurun kurang nafsu makan, kesulitan
1 = Penurunan asupan makan sedang mengunyah dan menelan?
2 = Tidak ada penurunan asupan
makan
• Bila ya, apakah anda makan jauh lebih
sedikit dari sebelumnya atau hanya
sedikit berkurang
 Skrining (MNA)
B

Apakah berat badan turun Tanya pada pasien/ Dokumen

selama 3 bulan terakhir? medik

Skor : • Apakah berat badan anda turun

0 = berat badan turun lebih dari 3 kg tanpa disengaja selama 3 bulan
1 = tidak tahu terakhir?
2 = berat badan turun antara 1 – 3 kg
3 = berat badan tidak turun
• Apakah lingkar perut anda
mengecil?

• Berapa banyak penurunan berat

badan yang anda alami, kurang
atau lebih dari 3 kg?
 Skrining (MNA)
C

Mobilitas? Tanya pasien / dokumen medik /

Skor :
0 = Terbaring di tempat tidur atau kursi
roda
1 = Bisa bangun dari tempat tidur / kursi
roda, tapi tidak bisa jalan jauh
2 = Bebas bergerak
pengasuh
• Apakah anda saat ini dapat
bangun dari tempat tidur/kursi?
• Apakah anda mampu pergi ke luar
rumah atau pergi keluar sesuai
keinginan?
 Skrining (MNA)

D
Apakah pasien mengalami stress Tanya pasien / dokumen medik /
psikologik atau penyakit akut dalam 3 pernyataan profesional
bulan terakhir?
• Apakah saat ini anda merasa sedih
Skor 0 = ya
1 = tidak • Apakah anda saat ini masih beraktiitas
di dalam rumah

• Apakah saat ini anda dalam keadaan

sakit?
 Skrining (MNA)
E
Masalah Neuropsikologis
Skor 0 = Demensia atau depresi berat
1 = demensia sedang
2 = tidak ada masalah psikologis
Berdasarkan dokumen medik /
pernyataan profesional / tanya perawat
atau pengasuh
Pengasuh pasien, perawat atau dokumen
medik dapat memberikan informasi
mengenai tingkat masalah
neuropsikologis (demensia)
 Skrining (MNA)
F1
Index Masa Tubuh (IMT)?
(Berat dalam kg/Tinggi dalam m²)
Skor
0 = IMT kurang dari 19
1 = IMT 19 sampai kurang dari 21
2 = IMT 21 sampai kurang dari 23
3 = IMT lebih dari 23
• Sebelum menentukan IMT, catat berat
dan tinggi pasien
• Bila tinggi badan tidak dapat diukur,
dapat menggunakan tinggi lutut untuk
memperkirakan TB
-Laki-laki:
(1,924 x tinggi lutut) – 69,38
-Perempuan:
(2.225 x tinggi lutut) + 50.25
 Skrining (MNA)
F

Bila IMT tidak bisa didapatkan, ganti pertanyaan F1 dengan pertanyaan F2,
jangan menjawab pertanyaan F2 bila pertanyaan F1 sudah terjawab
 Skrining (MNA)

F2

Lingkar betis dalam cm Mengukur lingkar betis

0 = lingkar betis kurang dari 31
3 = lingkar betis lebih atau sama
dengan 31
1. Pasien dalam keadaan
duduk atau berdiri
2. Ukur lingkaran betis yang
terbesar

Total Skor skrining:

Nilai 12 – 14: status gizi normal
Nilai 8 – 11 : berisiko malnutrisi
Nilai 0 – 7 : malnutrisi
Asuhan Gizi Pada Geriatri
 Langkah Asuhan Gizi

Skrining Gizi

Assesment
gizi

Monitoring Diagnosa
& Evaluasi Gizi

Intervensi
Gizi
 Asesmen Gizi

Adalah :
Proses sistematis mengumpulkan dan menafsirkan
informasi tentang sifat dan penyebab gizi yang terkait
dengan masalah kesehatan yang mempengaruhi
individu. (British Dietetic Association (BDA), 2012)
 Asesmen Gizi
ANTROPOMETRI

RIWAYAT
BIOKIMIA
PERSONAL

Riwayat
Makanan / CLINIS/FISIK
Gizi
 Antropometri

• Komposisi tubuh meliputi : massa otot, massa

lemak,massa bebas lemak dan masa tulang.
• Massa otot dapat diperkirakan berdasarkan hasil
pengukuran LILA, Lingkar paha, dan lingkar
betis
• Massa lemak tubuh dapat diperkirakan
berdasarkan hasil pengkuruan Tebal lipatan kulit,
lingkar pinggang dan Indeks Massa Tubuh (IMT).
 Antropometri

• NAMUN , antropometri tidak dapat secara utuh

menggambarkan status gizi seseorang.
• Pengukuran berat badan dapat menggambarkan
status antropometri secara global dan bermanfaat
apabila tidak terjadi asites/udema.
Penilaian Status Gizi Pada Geriatri

• Berat badan
• Tinggi Badan
• IMT
• Tinggi lutut untuk estimasi tinggi badan
Laki-laki = (1,924xTL)+69,38
Perempuan= (2,225xTL)+50,25
• LLA tidak terlalu dapat menggambarkan status
gizi lansia karena semakin menua sering terjadi
sarkopenia, hilangnya lean body mass.
 Antropometri

* Perubahan berat badan adalah variabel kunci dalam

penilaian gizi pada orang tua (Jeejeebhoy 1991).
* Penurunan berat badan adalah indikasi sensitif
individu terhadap risiko malnutrisi (Fogt 1995).
 Biokimia

• Abnormalitas berbagai penanda

biokimia/hematologi tidak selalu
menunjukan adanya malnutrisi, begitu pun
sebaliknya kadar yang normal atau
meningkat belum tentu menunjukan status
gizi seseorang normal.
 Biokimia
Parameter Kadar yang Keterangan
beresiko
Albumin serum <3,5 g/dL Waktu paruh 20-21 hari
Kurang sensitif terhadap perubahan status
gizi seseorang yang bersifat akut
Tidak berespon terhadap perubahan asupan
protein dan energi dalam jangka pendek.
• Kadarnya dalam serum dapat dipengaruhi
infeksi, inflamasi, status hidrasi, perdarahan,
drainase, kemampuan produksi oleh hati,
gangguan fungsi ginjal dsb.
Pre Albumin <17 mg/dL Waktu paruh 2-3 hari
(Transthyreti) Lebih superior untuk deteksi perubahan
Serum status gizi akut, Namun kadarnya akan
meningkat pada kondisi gangguan ginjal
 Biokimia
Parameter Kadar yang beresiko Keterangan

Jumlah limfosit total <1500 sel/mm³ Menurun pad penyakit tertentu atau
efek samping obat
Transferin serum <140 mg/dL Waktu paruh 7 hari
Lebih sensitif pada kondisi malnutrisi
protein-energi dini, Namun
Tidak dapat diandalkan pada kondisi
defisiensi zat besi, hipoksemia, infeksi
kronik, dan penyakit hati
TIBC <250 mcg/dL
Kolesterol serum <150 mg/dL Lebih mencerminkan inflamasi
daripada malnutrisi
Hb < 12 (Perempuan) Dapat disebabka n karena
<13 (Laki-laki) perdarahan.

Pedoman Nasional Asuhan Nutrisi pada orang usia lanjut dan pasien geriatri ,
Perhimpunan Gerontologi Medik Indonesia, 2017
 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik terkait status gizi meliputi

identifikasi beberapa hal sbb :

Hilangnya lemak subkutan

Hilangnya massa otot

Edema (pergelangan kaki dan sakrum,

asites)
Masalah rongga mulut ( gigi geligi,
gangguan mengunyah, gangguan menelan,
stomatitis dan glositis)
Riwayat Makanan/Gizi

Dietary

Prospektif Restrospektif

Food recall 24 Memerlukan

Food diary/food jam , rerata fungsi kognifit
record 3-7 hari jumlah termasuk daya
konsumsi ingat baik,
berbagai jenis
makanan (Food
frequnsi)
 Data Yang Harus Dikaji

Asupan makanan dan zat gizi (pola makan, komposisi, dan kecukupan)

Cara pemberian makan dan zat gizi (diet saat ini dan sebelumnya)

modifikasi diet

pemberian makanan (enteral/parenteral)

Penggunaan medika mentosa dan obat komplemen-alternatif (interaksi obat

dan makanan)
Pengetahuan/Keyakinan/Sikap terhadap makanan dan kesehatan

Perilaku terhadap makanan dan kesehatan

Faktor yang mempengaruhi akses pangan

Aktifitas dan fungsi fisik

 Riwayat Personal

RIWAYAT PERSONAL RIWAYAT MEDIS RIWAYAT SOSIAL

informasi umum Riwayat penyakit faktor

seperti : atau kondisi pada sosioekonomi klien,
klien atau situasi tempat
•Usia keluarga dan tinggal, kejadian
•jenis kelamin terapi medis atau bencana yang
• etnis, pekerjaan terapi dialami, agama,
• merokok pembedahan dukungan
• cacat fisik yang berdampak kesehatan dan lain-
pada status gizi lain.
 Diagnosa Gizi

* Diagnosis gizi sangat spesifik dan berbeda

dengan diagnosis medis.
* Diagnosis gizi bersifat sementara sesuai
dengan respon pasien.
* Diagnosis gizi adalah masalah gizi spesifik
yang menjadi tanggung jawab dietisien
untuk menanganinya.
 Diagnosa Gizi

* Apabila terdapat tanda – tanda malnutrisi atau

inflamasi pada pasien geriatri, maka diagnosis
gizi sebaiknya berkenaan dengan kondisi
tersebut. Hal ini disebabkan karena kondisi ini
meningkatkan resiko komplikasi yang
berkaitan dengan status gizi.
Diagnosa Gizi
 6 Characteristics to Identify and Document
Malnutrition:
Insufficient energy intake

Unintentional weight loss

Loss of body fat

Loss of muscle mass

Fluid accumulation

Diminished functional capacity

White et al, JPEN, 2012 Consensus Statement

 Contoh Diagnosa Gizi

* Malnutrisi (NC-4.1) berkaitan dengan kesulitan menelan pasca stroke

ditandai BB turun 10 % dalam 3 bulan dan asupan energi < 50% kebutuhan
* Malnutrisi (NC-4.1) berkaitan dengan asupan makan kurang (sejak istri
meninggal) ditandai asupan energi <75% dari kebutuhan dan penurunan BB
5% dalam 1 bulan
* Asupan energi tidak adekuat (NI-1.4) berkaitan dengan demensia dan nafsu
makan kurang ditandai dengan asupan energi 60% dari kebutuhan dan
penurunan berat badan
* Kesulitan mengunyah (NC-1.2) berkaitan dengan tidak punya gigi dan tidak
mau gigi palsu ditandai dengan riwayat diet jarang makan sayur dan
makanan yang keras
 Intervensi Gizi

• Tindakan spesifik untuk menyelesaikan atau

memperbaiki diagnosis atau masalah gizi dengan
memberikan masukan,
edukasi/pengetahuan/pendidikan, dan pemberian diet
atau rencana diet yang disesuaikan dengan
kebutuhan pasien /klien
 Intervensi Gizi

Tujuan Intervensi Gizi

Mengatasi masalah gizi yang teridentifikasi melalui perencanaan

dan penerapannya untuk memenuhi kebutuhan gizi klien

Merancang Preksripsi diet

Preskripsi diet adalah rekomendasi kebutuhan zat gizi pasien secara

individual, mulai dari menetapkan kebutuhan energi, komposisi zat gizi
yang mencakup zat gizi makro dan mikro, jenis diet, bentuk makanan,
frekuensi makan, dan rute pemberian makanan.
bila etiologi tidak dapat ditangani oleh ahli gizi maka
intervensi direncanakan untuk mengurangi tanda dan
gejala masalah (signs/simptoms).
 Intervensi Gizi

INTERVENSI GIZI

FOOD AND/OR COORDINATION

NUTRITION NUTRITION
NUTRIENT OF NUTRITION
EDUCATION COUNCELING
DELIVERY CARE

Pemberian makanan dan Meningkatkan Meningkatkan motivasi

snack, enteral dan Dapat membantu dalam
pengetahuan dan edukasi pelaksanaan dan
parenteral, suplemen, merawat atau mengelola
gizi penerapan untuk penerimaan diet yang
substansi bioaktif, bantuan masalah yang berkaitan
meningkatkan dibutuhkan sesuai
saat makan, suasana dengan gizi
keterampilan dengan kondisi pasien.
makan, dan pengobatan
terkait gizi.
Kebutuhan Energi Geriatri
Kebutuhan Protein Geriatri
 Kebutuhan Zat Gizi Lain

* Lemak : 20 – 35%
* Karbohidrat : 45 – 65%
* Cairan : 30 ml/kg BB
* Untuk lansia dengan underweight pemberian kalori
antara 32-38 kkal/kg bb.
* Minimal pemberian kalori pada pasien lansia yang
sakit/dirawat antara 27-30 kkal/kg.
* Minimal pemberian protein sebesar 1,2g/kg bb.
ESPEN guideline on cinical nutrition and hydration in geriatric, 2018
Bagaimana Dengan Kebutuhan
Geriatri Dengan Malnutrisi??..
 Refeeding Syndrome

* suatu kondisi dimana terjadi perubahan klinis dan metabolik

yang timbul akibat rehabilitasi nutrisi yang agresif pada
pasien yang menderita malnutrisi berat

* kondisi yang mengancam jiwa akibat dari gabungan

masalah kardiovaskuler, paru-paru, hati, ginjal,
neuromuskular,metabolisme dan abnormalitas hematologi
yang mengikuti resusitasi yang tidak sesuai pada pasien
malnutrisi berat atau individu yang kelaparan/starvasi

* Refeeding syndrome biasanya terjadi dalam empat hari

sejak mulai makan/awal makan
 Refeeding Syndrome

* Refeeding syndrome dapat dicegah dengan

melakukan skrining malnutrisi dalam 1 x 24 jam sejak
pasien masuk RS dengan menggunakaan perangkat
yang tepat.

* Identifikasi pasien dengan resiko tinggi malnutrisi

menjadi point penting dan titik kritis dalam
mencegah terjadi nya refeeding syndrome.
Faktor Reziko RFS
Faktor Reziko RFS
Karakteristik RFS
Intervensi Gizi Pasien Malnutrisi
Intervensi Gizi Pasien Malnutrisi
Intervensi Gizi Pasien Malnutrisi
 Monitoring Dan Evaluasi
Mengetahui tingkat Monitor
kemajuan pasien dan perkembangan,
apakah tujuan atau mengukur dan
hasil yang diharapkan mengevaluasi hasil,
telah tercapai. Hasil Indikator yang
asuhan gizi dimonitor sama
Tujuan

seyogyanya dengan indikator

Cara
menunjukkan adanya pada asessmen gizi,
perubahan perilaku kecuali riwayat
dan atau status gizi personal
yang lebih baik.
 Contoh Monev
Parameter Target Pelaksanaan

Antropometri Terjadi Peningkatan Berat Badan Setelah 7 hari intervensi

Biokimia Nilai Albumin meningkat, nilai lab lain Setiap kali pemeriksaan
dalam batas normal

Fisik/Klinis Keluhan fisik berkurang Setiap hari

Asupan dan daya terima Asupan energi &zat gizi mencapai Setiap hari
minimal 80% kebutuhan secara
bertahap
Tidak terjadi refeeding syndrom
Monev Pada RFS
Rencana Kolaboratif Tim Kesehatan

* GERIATRI -> Aktivitas dasar

harian secara mandiri
terganggu atau hilang →
peningkatan kebutuhan
perawatan rehabilitasi,
fisik, psikologis, dan sosial
→ pendekatan holistik
untuk terhindar dari
kehilangan kemandirian
parsial atau komplit.
 Prinsip Pelayanan Geriatri
PRINSIP HOLISTIK
• Seorang warga lanjut usia harus dipandang sebagai manusia seutuhnya,
meliputi juga lingkungan kejiwaan (psikologis) dan sosial ekonomi. Aspek
diagnosis penyakit pada pasien lanjut usia menggunakan asesmen geriatri,
meliputi seluruh organ, sistem,kejiwaan dan lingkungan sosial ekonomi
• pemberian pelayanan harus dimulai dari masyarakat sampai ke pelayanan
rujukan tertinggi (rumah sakit yang mempunyai pelayanan subspesialis
geriatri) harus merupakan bagian dari pelayanan kesejahteraan warga
lanjut usia secara menyeluruh

PRINSIP TATAKERJA DAN TATALAKSANA TIM

• Tim Terpadu Geriatri merupakan bentuk kerjasama multidisiplin yang
bekerja secara interdisiplin . Pada tim multidisiplin kerjasama terutama
bersifat pada pembuatan dan penyerasian konsep, sedangkan pada tim
interdisiplin kerjasama meliputi pembuatan dan penyerasian konsep serta
penyerasian tindakan.

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 79 TAHUN 2014

 Perencanaa dan Pengembangan
Menu Geriatri

* The Nine “Ds” of Inadequate Food Intake and Weight

Loss In The Elderly:

Disease Dentition
Depression Dysgeusia
Drugs Dysfunction
Dementia Diarrhea/Malaborption
Dysphagia
 Cara Meningkatkan Asupan Oral
MASALAH SOLUSI

Nafsu makan kurang Koordinasi dengan dokter untuk Cek obat-obatan, ganti bila
memungkinkan
Hindari pembatasan diet yang tidak perlu
Berikan porsi kecil dan sering. Anjurkan makan setiap 2-3
jam
Tingkatkan kandungan kalori makanan dengan
menambahkan minyak, mentega, santan, keju, gula, madu
Sajikan makanan dan snack yang disukai dengan menarik
Minum dapat menurunkan selera makan, sebaiknya minum
setelah makan bukan sebelum atau pada saat makan
Gunakan cukup bumbu dan penambah rasa untuk
meningkatkan rasa dan daya terima
 Cara Meningkatkan Asupan Oral
MASALAH SOLUSI
Masalah mengunyah Beri makanan lunak yang perlu sedikit
mengunyah; daging cincang, sayur empuk, buah
dijus/blender

Masalah menelan/disfagia Koordinasi dengan Speech Terapis untuk

menentukan bentuk/tekstur makanan yang sesuai

Masalah kemampuan fisik dan Berikan bantuan pada saat makan

kognitif

Mulut kering Berikan makanan berkuah

Cara Meningkatkan Asupan Oral

* Pemberian makanan pada geriatri harus sealamiah

dan sefisiologis mungkin, melalui akses yang sesuai :
ü Pemberian Nutrisi Oral
ü Pemberian Nutrisi Enteral
ü Pemberian Nutrisi Parenteral
 Pemberian Nutrisi Oral

* Merupakan pilihan utama

* Cara paling fisiologis dan dapat pertahankan
fungsi GIT
* Syarat: pastikan fungsi menelan dan saluran
cerna baik
 Pemberian Nutrisi Oral

* Pedoman untuk nutrisi oral:

ü Konsumsi berbagai jenis makanan
ü Tingkatkan frekuensi makan dalam sehari
ü Hindari perut kosong di malam hari
ü Makanan dengan nilai kalori tinggi
ü Bila kebutuhan gizi tidak dapat dipenuhi → perlu
suplementasi nutrisi oral
Suplementasi Nutrisi Oral (ONS)

* Makanan cairan tambahan dengan kandungan yang

lengkap baik makro maupun mikromineral, dengan
kandungan zat gizi Bisa 1cc 1 kkal sampai 1,5 kkal
* ONS diberikan diantara jam makan BUKAN saat waktu
makan
* ONS ini bukan makanan pengganti namun merupakan
makanan tambahan.
* Standard ONS provide 300kcal, 12g of protein and a
full range of vitamins and minerals per serving.
 Pemberian Nutrisi Enteral

* Pemberian diet dengan NGT diberikan kepada pasien

yang tidak dapat makan dan minum secara peroral
dengan adequate
* Jika NGT terpasang lebih dari 4 minggu, pemasangan
PEG atau Gastrostomy lebih dianjurkan untuk
mengurangi resiko sepeti infeksi dan lebih membuat
pasien nyaman.

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Nutritional support in adults.
NICE, 2006.. Available from: www.nice.org.uk/Guidance/CG32 (Accessed Apr, 2011)
 Pemberian Nutrisi Enteral

* European Society Parenteral and Enteral Nutrition

(ESPEN) merekomendasikan penggunaan selang
makan (NGT,PEG,dsb) dapat diberikan kjepada
pasien dengan demensia ringan sampai sedang.
* Kombinasi makanan tambahn per oral dan
penggunaan selang makan dapat meningkatkan
status nutrisi pasien dengan demensia.
 Pemberian Nutrisi Parenteral

* Nutrisi parenteral adalah formula nutrisi yang

diberikan melalui pembuluh darah.
* Dapat diberikan sebagai Parsial parenteral/ Total
Parenteral.
* Bila osmolaritas parenteral diatas 850 mOsm/L,
disarankan untuk diberikan melalui jalur vena
sentral.
Indikasi Pemberian EN dan PN
 Key Points

* Identifikasi dini pasien yang berisiko malnutrisi

* Monitor BB bersamaan dengan skrining nurisi secara
rutin
* Banyak faktor-faktor konstributor malnutrisi pada
usia lanjut yang dapat dilakukan intervensi medis
* Pasien-pasien dengan kebutuhan yang lebih kompleks
akan mendapat manfaat bila dirujuk ke geriatrisien.
,,,Terima Kasih,,,