FORMAT ASUHAN GIZI

A. Identitas Pasien
1. Data Personal (CH)
Kode IDNT Jenis Data Data Personal
CH.1.1 Nama MRS
CH.1.1.1 Umur 63 Tahun
CH.1.1.2 Jenis Kelamin Perempuan
CH.1.1.5 Suku/etnik -
CH.1.1.9 Peran dalam Ibu/Istri
keluarga
Diagnosis medis ca rectosigmoid dj stent insitu
kiri + hidronefrosis kiri dengan
kondisi nyeri pinggang bagian
kiri

2. Riwayat Penyakit (CH)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan
CH.2.1 Keluhan utama nyeri pinggang bagian kiri, mual
Riwayat penyakit -
sekarang dan
dahulu
Riwayat -
pengobatan
Nomor RM : 001
Ruang Perawatan : 01
Tanggal MRS : 25-01-2024
Tanggal pengambilan kasus : 24-012024
3. Riwayat Klien yang Lain
Kode IDNT Jenis Data Keterangan
CH.2.1.5 Gastrointestinal
CH.2.1.8 Imun
CH.2.2.1 Perawatan
CH.3.1.1 Riwayat sosial
CH.3.1.7 Agama
Kesimpulan :
B. Hasil Skrinning Gizi
PENAPISAN (SCREENING)
1) PENAPISAN (SCREENING)

a. Apakah ada penurunan asupan makanan dalam jangka waktu 3 bulan

oleh karena kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan, kesulitan

menelan atau mengunyah?

0 = nafsu makan yang sangat berkurang

1 = nafsu makan sedikit berkurang (sedang)

2 = nafsu makan biasa saja

b. Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir?

0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg

1 = tidak tahu 2

2 = penurunan berat badan 1 – 3 kg

3 = tidak ada penurunan berat badan

 c. Mobilitas?

0 = harus berbaring di tempat tidur atau menggunakan kursi roda

1 = biasa keluar dari tempat tidur atau kursi roda, tetapi tidak bisa

keluar rumah

2 = bisa keluar rumah 2

d. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir?

0 = ya

2 = tidak 2

e. Masalah neuropsikologis?

0 = demensia berat atau depresi berat

1 = demensia ringan 2

2 = tidak ada masalah psikologis

f. Indeks Masssa Tubuh (IMT) yaitu berat badan dalam kg/tinggi badan

dalam m²?

0 = IMT < 19 kg/ m²

1 = IMT 19 – < 21 kg/ m²

2 = IMT 21 – < 23 kg/ m²

3
3 = IMT 23 atau lebih

Skor PENAPISAN (subtotal maksimum 14 poin) 11

Skor ≥ 11 normal, tidak beresiko  tidak perlu melengkapi form

pengkajian

Skor ≤ 11 kemungkinan malnutrisi  lanjutkan pengkajian

2) PENGKAJIAN (ASSESSMENT)

g. Hidup mandiri, tidak bergantung pada orang lain (bukan di

rumah sakit atau panti werdha)?

0 = tidak 0

1 = ya

h. Minum obat lebih dari 3 macam dalam 1 hari?

0 = ya
1 = tidak 1

i. Terdapat ulkus decubitus/luka tekan atau luka di kulit?

0 = ya
1 = tidak 1

j. Berapa kali pasien makan lengkap dalm 1 hari?

0 = 1 kali

1 = 2 kali
1
2 = 3 kali
k. Konsumsi BM tertentu yang diketahui sebagai BM sumber protein

(asupan protein)?

 Sedikitnya 1 penukar dari produk susu (susu, keju, yogurt)

perhari (ya/tidak)

 Dua penukar atau lebih dari kacang – kacangan atau telur

perminggu (ya/tidak)

 Daging, ikan atau ungags setiap hari (ya/tidak)

0,0 = jika 0 atau 1 pertanyaan yang jawabannya ya

0,5 = jika 2 pertanyaan jawabannya “ya” 0,0

1,0 = jika 3 pertanyaan jawabannya “ya”

l. Adakah mengkonsumsi 2 penukar atau lebih buah atau sayuran

per hari?

0 = tidak
1 = ya 0

m. Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu, …) yang diminum

setiap hari?

0,0 = kurang dari 3 gelas

0,5 = 3 sampai 5 gelas 0,0

1,0 = lebih dari 5 gelas

n. Cara makan?

0 = tidak dapat makan tanpa bantuan orang lain

1 = makan sendiri dengan sedikit kesulitan 1

2 = dapat makan sendiri tanpa masalah

o. Pandangan pasien terhadap status gizinya?

0 = merasa dirinya kekurangan makan.kurang gizi

1 = tidak dapat menilai/tidak yakin dengan status gizinya 1

2 = merasa tidak ada masalah dengan status gizinya

p. Dibandingkan dengan orang lain yang seumur, bagaimana

pasien melihat status kesehatannya?

0.0 = tidak sebaik mereka

0,5 = tidak tahu

1,0 = sama baik 1,

2,0 = lebih baik

q. Lingkar Lengan Atas (LLA) dalam cm?

0,0 = LLA < 21 cm

0,5 = LLA 21 – < 22 cm

1,0
1,0 = LLA ≥ 22 cm
 r. Lingkar betis (LB) dalam cm?

0 = LB < 31 cm
0
1 = LB ≥ 31 cm
Skor PENGKAJIAN (maksimum 16 poin)
13
C. Riwayat Makan (FH)
1. SFFQ
Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
FH.2.1 Pola makan 3 x sehari makanan cair tinggi
protein @ 200 cc dengan 2 sendok takar
susu, komposisi tersebut terlalu encer
karena saran penyajian adalah 4-5 sendok
tekar

FH.2.1.1 Pemesanan mendapat infus parasetamol 10 mg/mL 100 ml

Diet (extra intravena), ceftriaxone (IV) 2x1
FH.2.1.2 Pengalaman urang Lebih sudah 1 bulan pasien hanya
diet bisa mengkonsumsi makanan cair tinggi
protein.
FH.2.1.3Lingkungan Makanan cairan dapat disimpan
makan
FH.4.1 Pengetahuan Pasien belum pernah mendapatkan
tentang konseling gizi mengenai diet TKTP.
makanan dan
gizi
Kesimpulan :

SQFFQ :
Energi Protein Lemak KH Na
(kkal) (gram) (gram) (gram) (mg)
Asupan
Oral
Kebutuhan 1650 66 45,8 243,2 -
% Asupan 48,9% 52,2% 78,7 37,12% -
Interpretasi
Kesimpulan :

2. Recall 24 jam (FH.7.2.8)

Tanggal :
Makanan dari RS : Diet ..
Makanan dari luar RS : -
Energi Protein Lemak KH Na
(kkal) (gram) (gram) (gram) (mg)
Asupan oral
Kebutuhan 1650 66 45,8 243,2 -
% asupan 48,9% 52,2% 78,7 37,12% -
Kategori
Kesimpulan :

Klasifikasi tingkat kecukupan energi, protein, lemak, dan karbohidrat

sebagai berikut (WNPG, 2004) :
 Baik : 80 – 110 % AKG
Kurang : <80%AKG
Lebih : >110% AKG

D. Standar Pembanding (CS)

Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
CS.1.1.1 Estimasi 30 x 59,6 (BB) = 1.788
Kebutuhan
Energi
CS.2.1.1 Estimasi 1,2mg x 59,6 = 71,52
Kebutuhan
Protein
CS.2.2.1 Estimasi 25% X 1,788 = 447
Kebutuhan
Lemak
CS.2.3.1 Estimasi 1.788 – (71,52 + 447) : 4 = 1269,4
Kebutuhan
Karbohidrat
CS.5.1.1 Rekomenda = 38,7
si BB/ IMT/
pertumbuha
n
BB adj = {(BBA – BBI) x 0,25} + BBI --> bila obesitas
E. Antropometri (AD.1.1)
Kode IDNT Jenis Data Keterangan
AD.1.1.1 Tinggi Badan 154,1
AD 1.1.2 Berat Badan 59,6
AD 1.1.4 Perubahan Berat 56,6
Badan
AD.1.1.5 IMT 38,7
LILA 17
Kesimpulan :

F. Pemeriksaan Fisik/Klinis (PD.1.1)

Kode IDNT Data Biokimia Hasil
PD.1.1.1 Penampilan Kekurusan dan tampak pucat
Keseluruhan
PD.1.1.2 Bahasa Tubuh
PD.1.1.6 Kepala dan mata
PD.1.1.9 Vital sign -
Nadi -
Suhu 36,5°C
Respirasi
Tekanan darah
PD 1 Sistem Pencernaan

Pemeriksaan Penunjang :

Kesimpulan :

G. Biokimia (BD)
Tanggal :
Kode Data
Hasil Nilai Rujukan Ket.
IDNT Biokimia

Kesimpulan :

H. Terapi Medis dan Fungsi

Kode Jenis Fungsi Interaksi dengan
IDNT Terapi makanan
 Medis
FH.3.1

Kesimpulan :

I. Diagnosis Gizi
1. Domain Intake
-
Ini untuk latihan membuat intervensi (agar ada benag merah)
DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI
P
E
S

2. Domain Klinik

DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI

P
E
S

3. Domain Behavior

DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI

P
E
S

J. Intervensi Gizi
1. Tujuan

2. Preskripsi Diet
Pemberian Makanan dan Selingan (ND.1)
a. ND.1.1 : Jenis DIIT : TKTP
b. ND.1.2.1 : Bentuk Makanan : Lunak
c. ND.1.5 Route :
d. ND.1.3 jadwal/Frekuensi Pemberian : Oral
e. Energi : 1778 kkal
f. Protein : 71,5 gram ( gr/kg BB. Atau …%)
 g. Lemak : gram ( 25% dari kebutuhan energi total).
h. Karbohidrat : gram
i. Natrium :
j. Kolesterol :
k. Cairan , dll mulai I disesuaikan kasus yang ada, kebutuhan mikro
mineral

3. Implementasi Diet Rumah Sakit (Standar diet : ……………….)

Energi Protein Lema KH Na
(kcal) (g) k (g) (mg)
(g)
Standar Diet Tim RSPR
Extra Enteral
Infus
Total
Kebutuhan (Planning)
% Standar /Kebutuhan
Kesimpulan :

4. Rekomendasi Diet
Waktu Makan Golongan Bahan Standar Diet RS Rekomendasi
Makanan
Makan Pagi Formula Komersial Formula Komersial
Tinggi Protein 150 cc Tinggi Protein 150 cc

Selingan pagi Formula RS 150 cc Formula Komersial

Tinggi Protein 150 cc
Makan Siang Formula RS 150 cc Formula Komersial
Tinggi protein 150 cc

Selingan sore Formula RS 150 cc Formula Komersial

Protein kedelai 150 cc

Makan malam Formula RS 150 cc Formula Komersial

Formula Komersial Protein Kedelai 150
Protien Kedelai 150 cc cc Formula Komersial
Protein Kedelai 150
cc

Nilai Gizi Energi : kkal Energi : kkal

Protein : gram Protein : gram
Lemak : gram Lemak : gram
Karbohidrat : gram Karbohidrat : gram
Zat gizi lain Zat gizi lain
tergantung kasus tergantung kasus

5. Domain Konseling (C)

 a. Tujuan

b. Preskripsi
1) Sasaran : pasien
2) Tempat : RS
3) Waktu :
4) Permasalahan gizi : yang buruk
5) Metode : wawancara/konseling
6) Media :
7) Materi :

6. Domain Edukasi Gizi (E.1)

E.1.1. Tujuan Edukasi
Memberikan arahan tentang gizi dan pemberian gizi pasien

E. 1.2. Prioritas Modifikasi

Untuk meningkatkan selera makan pasien

K. Kolaborasi (RC)
No Tenaga Kesehatan Koordinasi
1 Ahli gizi
2 Pasien dan keluarga pasien
3 Perawat ruangan
4 Tenaga pengolahan

L. Rencana Monitoring
Anamnesis Hal Yang Waktu Evaluasi/Target
diukur Pengukuran
Antropometri TB,BB,ULNA Setiap Hari Hingga sesuai
target
Biokimia kreatin Setiap bulan Normal
Klinis/fisik Kondisi fsik Setiap hari normal
Dietary Lunak/Biasa Setiap hari Hingga sembuh
M. MONITORING DAN EVALUASI

1. Antropometri

2. Biokimia

3. Klinis/Fisik
(menyesuaikan kasus)

Paramete TANGGAL
r

Tekanan -
Darah
Suhu 36,50c
Nadi 88x/menit
RR -
Keluhan nyeri pinggang
bagian kiri,
mual, tidak
nafsu makan

Pembahasan

4. Asupan Makan (Comstock)

ASUPAN MAKAN (COMSTOCK)

Tangg Uraian Energi Protein Lemak KH Zat gizi
al (kkal) (gram) (gram) (gram) lain
(mg)
25-02- Asupan oral 772.1 34.5 25.4 100.4 15.19
2024
Kebutuhan 1650 66 45.83 243.38 45,83
% asupan 46.8 52.3 55.4 41.3 33.14
Kategori -
a. Mobilitas?

0 = harus berbaring di tempat tidur atau menggunakan kursi roda

1 = biasa keluar dari tempat tidur atau kursi roda, tetapi

tidak bisa keluar rumah
2 = bisa keluar rumah
2

b. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan

terakhir?

0 = ya

2 = tidak 2

c. Masalah neuropsikologis?

0 = demensia berat atau depresi

berat
1 = demensia ringan 2
2 = tidak ada masalah psikologis

d. Indeks Masssa Tubuh (IMT) yaitu berat badan dalam kg/tinggi

badan dalam m²?
0 = IMT < 19 kg/ m²

1 = IMT 19 – < 21 kg/ m²

2 = IMT 21 – < 23 kg/ m²

3
3 = IMT 23 atau lebih

9
Skor PENAPISAN (subtotal maksimum 14 poin)