FORMAT ASUHAN GIZI

A. Identitas Pasien
1. Data Personal (CH)
Kode IDNT Jenis Data Data Personal
CH.1.1 Nama MRS
CH.1.1.1 Umur 70 tahun
CH.1.1.2 Jenis Kelamin Laki-laki
CH.1.1.5 Suku/etnik -
CH.1.1.9 Peran dalam -
keluarga
Diagnosis medis Frakture Complementa OS
Femur, ALO, CKD on HD.

2. Riwayat Penyakit (CH)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan
CH.2.1 Keluhan utama Pasien merasa gelisah, kaki
terasa nyeri, suka teriak dan
mengamuk.
Riwayat penyakit Riwayat penyakit jantung,
sekarang dan hipertensi.
dahulu
Riwayat Telah menjalani HD rutin sejak
pengobatan 10 tahun ini sebanyak
2x/minggu.
Nomor RM :
Ruang Perawatan :
Tanggal MRS :
Tanggal pengambilan kasus :
3. Riwayat Klien yang Lain
Kode IDNT Jenis Data Keterangan
CH.2.1.5 Sulit mengunyah karena gigi
Gastrointestinal
pasien tidak ada
CH.2.1.8 Pasien diketahui bisa
Imun beraktivitas di rumah, tetepi
tidak bisa keluar rumah.
CH.2.2.1 pasien sudah pernah mendapat
Perawatan konseling gizi sebelumnya saat
menjalani HD rutin.
CH.3.1.1 Riwayat sosial
CH.3.1.7 Agama
Kesimpulan :
MRS 70 tahun di diagnosis Frakture Complementa OS Femur, ALO, CKD on
HD. Riwayat pengobatan pasien menjalani HD rutin sejak 10 tahun ini
sebanyak 2x seminggu, Pasien tidak mengalami mual, muntah, ada keluhan
terkait kesulitan mengunyah karena gigi pasien yang tidak ada. Tidak ada alergi
makanan, pasien sudah pernah mendapat konseling gizi sebelumnya saat
menjalani HD rutin.
B. Hasil Skrinning Gizi
PENAPISAN (SCREENING)
1) PENAPISAN (SCREENING)

a. Apakah ada penurunan asupan makanan dalam jangka waktu 3 bulan

oleh karena kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan, kesulitan

menelan atau mengunyah?

0 = nafsu makan yang sangat berkurang

1 = nafsu makan sedikit berkurang (sedang) 2

2 = nafsu makan biasa saja

b. Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir?

0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg

1 = tidak tahu

2 = penurunan berat badan 1 – 3 kg

1
3 = tidak ada penurunan berat badan
c. Mobilitas?

0 = harus berbaring di tempat tidur atau menggunakan kursi roda

1 = biasa keluar dari tempat tidur atau kursi roda, tetapi tidak bisa

keluar rumah 1
2 = bisa keluar rumah

d. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir?

0 = ya
0
2 = tidak

e. Masalah neuropsikologis?

0 = demensia berat atau depresi berat

1 = demensia ringan 0
2 = tidak ada masalah psikologis

f. Indeks Masssa Tubuh (IMT) yaitu berat badan dalam kg/tinggi badan

dalam m²?

0 = IMT < 19 kg/ m²

1 = IMT 19 – < 21 kg/ m²

2 = IMT 21 – < 23 kg/ m² 3

3 = IMT 23 atau lebih

Skor PENAPISAN (subtotal maksimum 14 poin) ≤ 11

 Skor ≥ 11 normal, tidak beresiko  tidak perlu melengkapi form

pengkajian

Skor ≤ 11 kemungkinan malnutrisi  lanjutkan pengkajian

2) PENGKAJIAN (ASSESSMENT)

g. Hidup mandiri, tidak bergantung pada orang lain (bukan di

rumah sakit atau panti werdha)?

0 = tidak 1

1 = ya

h. Minum obat lebih dari 3 macam dalam 1 hari?

0 = ya 1
1 = tidak

i. Terdapat ulkus decubitus/luka tekan atau luka di kulit?

0 = ya 0

1 = tidak

j. Berapa kali pasien makan lengkap dalm 1 hari?

0 = 1 kali

1 = 2 kali

2 = 3 kali
k. Konsumsi BM tertentu yang diketahui sebagai BM sumber protein

(asupan protein)?

 Sedikitnya 1 penukar dari produk susu (susu, keju, yogurt)

perhari (tidak)

 Dua penukar atau lebih dari kacang – kacangan atau telur

perminggu (ya)

 Daging, ikan atau ungags setiap hari (ya/tidak)

0,0 = jika 0 atau 1 pertanyaan yang jawabannya ya

0,5 = jika 2 pertanyaan jawabannya “ya” 0,0

1,0 = jika 3 pertanyaan jawabannya “ya”

l. Adakah mengkonsumsi 2 penukar atau lebih buah atau sayuran

per hari?

0 = tidak
1
1 = ya

m. Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu, …) yang diminum

setiap hari?

0,0 = kurang dari 3 gelas

0,5 = 3 sampai 5 gelas 1,0

1,0 = lebih dari 5 gelas

n. Cara makan?

0 = tidak dapat makan tanpa bantuan orang lain

1 = makan sendiri dengan sedikit kesulitan 1

2 = dapat makan sendiri tanpa masalah

o. Pandangan pasien terhadap status gizinya?

0 = merasa dirinya kekurangan makan.kurang gizi

1 = tidak dapat menilai/tidak yakin dengan status gizinya

2
2 = merasa tidak ada masalah dengan status gizinya

p. Dibandingkan dengan orang lain yang seumur, bagaimana

pasien melihat status kesehatannya?

0.0 = tidak sebaik mereka

0,5 = tidak tahu

1,0 = sama baik 0,5

2,0 = lebih baik

q. Lingkar Lengan Atas (LLA) dalam cm?

0,0 = LLA < 21 cm

0,5 = LLA 21 – < 22 cm

1,0 = LLA ≥ 22 cm
 r. Lingkar betis (LB) dalam cm?

0 = LB < 31 cm

1 = LB ≥ 31 cm
Skor PENGKAJIAN (maksimum 16 poin)
C. Riwayat Makan (FH)
1. SFFQ
Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
FH.2.1 Riwayat Diet Nasi 3x/hr @2ctg Singkong 1x/mgg
(pola makan) @1ptg, Daging ayam, 3x/mgg @1ptg
(disuwir), telur ayam ceplok 1x/hr, ikan
lele 4x/mgg @1ekor Pengolahan :
direbus, digoreng . Wortel 3x/mgg
@1sdm, kangkung 1x/mgg @3sdm,
lalapan pecel lele (kol, timun) @10gr
Pengolahan : oseng, dilalap. Camilan:
Roti kukus 2x/mgg @3bh Arem-arem
2x/hr @2bh. Air putih 10 gls, Teh
3x/hari @gula 2sdm.
FH.2.1.1 Pemesanan Makanan biasa
Diet
FH.2.1.2 Pengalaman Tidak ada alergi makanan, pasien
diet sudah pernah mendapat konseling gizi
sebelumnya saat menjalani HD rutin.
Pasien diketahui bisa beraktivitas di
rumah, tetepi tidak bisa keluar rumah.
FH.2.1.3 Lingkungan Pasien lebih suka makan jadi
makan
FH.4.1 Pengetahuan -
tentang
makanan dan
gizi
Kesimpulan :
Di dapatkan hasil anamnesis dari seorang pasien bernama Mr. X yaitu,
makanan pokoknya yaitu nasi dan singkong, untuk lauk hewani nya sering
mengonsumsi daging ayam, telur ceplok, ikan lele, untuk lauk nabati tidak
mengonsumsi sama sekali, konsumsi sayur sangat jarang dan pasien lebih
suka makanan yang sudah jadi. Pasien sudah HD ±10 thn, sehingga pasien
tidak mengonsumsi sayur dan buah.
SQFFQ :
Energi Protein Lemak KH Na
(kkal) (gram) (gram) (gram) (mg)
Asupan 134
979,7 34,6 27,8 256
Oral
Kebutuhan 2.072,1
77,7 103,6 33,6
4
% Asupan 47,27 44,5 26,8 76,03
Interpretasi Defisit Defisit Defisit Defisit
berat berat berat sedang
Kesimpulan :
Berdasarkan data asupan didapatkan energi protein lemak
diInterpretasikan Defisit berat sedangkan KH Defisit sedang
 2. Recall 24 jam (FH.7.2.8)
Tanggal :
Makanan dari RS : Diet ..
Makanan dari luar RS : -
Energi Protein Lemak KH Na
(kkal) (gram) (gram) (gram) (mg)
Asupan oral 2315,5 70,3 69,4 354 134
Kebutuhan 2.072,14 77,7 103,6 336,7
% asupan 111,7 90,4 66,9 105,1
Kategori Defisit
Baik Baik Baik
sedang
Kesimpulan :
Berdasarkan data asupan didapatkan energi protein KH
diInterpretasikan Baik sedangkan Lemak Defisit sedang
Klasifikasi tingkat kecukupan energi, protein, lemak, dan karbohidrat
sebagai berikut (WNPG, 2004) :
Baik : 80 – 110 % AKG
Kurang : <80%AKG
Lebih : >110% AKG

D. Standar Pembanding (CS)

Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
CS.1.1.1 Estimasi -Saat sehat
Kebutuhan Estimasi kebutuhan energi total (Pernefri):
Energi Energi total = 30 kkal / kg BBI
= 30x65=1950 kkal
-Saat sakit
Estimasi kebutuhan energi total (Pernefri):
Energi total = 30 kkal / kg BBI
= 30x65=1950 kkal

CS.2.1.1 Estimasi -Saat sehat

Kebutuhan protein = 16%x1950 : 4 = 54,2 gr
Protein -Saat sakit
protein = 16%x1950 : 4 = 54,2 gr
CS.2.2.1 Estimasi -Saat sehat
Kebutuhan Lemak = 25%x1950 : 9 = 78 gr
Lemak -Saat sakit
Lemak = 25%x1950 : 9 = 78 gr
CS.2.3.1 Estimasi -Saat sehat
Kebutuhan Kh = 54%x1950 : 4 = 273 gr
Karbohidrat -Saat sakit
Kh = 54%x1950 : 4 = 273 gr
CS.5.1.1 Rekomenda -IMT = BB/TB²
si BB/ IMT/ = 82/(1.65) ²
pertumbuha = 30,4 kg / m²
n (Status gizi : Obesitas, WHO 2000)
BB adj = {(BBA – BBI) x 0,25} + BBI --> bila obesitas
E. Antropometri (AD.1.1)
Kode IDNT Jenis Data Keterangan
AD.1.1.1 Tinggi Badan 165
AD 1.1.2 Berat Badan 82
AD 1.1.4 Perubahan Berat -
Badan
AD.1.1.5 IMT 30,1
LILA -
Kesimpulan : Menurut antropometri, BB obesitas kelas I dengan IMT 30,1

F. Pemeriksaan Fisik/Klinis (PD.1.1)

Kode IDNT Data Biokimia Hasil
PD.1.1.1 Penampilan Gelisah, suka teriak dan
Keseluruhan mengamuk
PD.1.1.2 Bahasa Tubuh -
PD.1.1.6 Kepala dan mata -
PD.1.1.9 Vital sign -
Nadi 104x/mnt
Suhu 35°C
Respirasi 20x/mnt
Tekanan darah 183/82
PD 1 Sistem Pencernaan Pasien tidak mengalami mual
muntah

Pemeriksaan Penunjang :

Kesimpulan :
pasien tidak mengalami mual, muntah. Pasien hanya mengalami kesulitan
mengunyah dan menelan karena tidak mempunyai gigi. pada suhu mengalami
penurunan menyebabkan hipotermia, pada tekanan darah pasien mengalami
kenaikan.
G. Biokimia (BD)
Tanggal :
Kode Data
Hasil Nilai Rujukan Ket.
IDNT Biokimia
Natrium 135-153 134
Kalium 3,5-5,1 3,3
Hb 13-17 9,7
Ureum 10-50 57
Kreatinin 0.5-1.5 4,36
Kesimpulan :
Kadar natrium rendah yang menandakan pasien mengalami hiponatremia,
kalium rendah yang menandakan pasien mengalami hipokalemia, hemoglobin
dan albumin rendah menandakan pasien mengalami anemia, ureum dan
kreatinin tinggi menandakan bahwa ginjal tidak berfungsi dengan baik.
H. Terapi Medis dan Fungsi
Jenis
Kode Interaksi dengan
Terapi Fungsi
IDNT makanan
Medis
FH.3.1 amlodipine, Obat untuk Pusing, sakit kepala
menurunkan tekanan ringan, pingsan dan
darah pada penderita perubahan denyut
hipertensi nadi/detak jantung
infus NaCl Untuk mengembalikan Gemetar, Hipotensi,
keseimbangan gatal-gatal,
elektrolit pada nyeri/infeksi dibagian
dehidrasi injeksi, eritema, dan
demam
furosemide Obat untuk mengatasi Kecepatan absorpsi
penumpukan cairan furosemide akan
didalam menurun jika diberi
tubuh/Edema. Obat bersamaan dengan
yang termasuk makanan
kedalam kelompok
deuretik ini juga bisa
digunakan untuk
mengatasi tekanan
darah tinggi atau
hipertensi
parasetamo Obat untuk Obat tidak dapat
l. meredakan demam diserap dengan baik,
dan renyi ringan jika sambil
hingga sedang mengonsumsi
makanan

Kesimpulan :
Pasien diberikan obat untuk mengatasi beberapa kondisi penyakit pasien

I. Diagnosis Gizi
1. Domain Intake
-
Ini untuk latihan membuat intervensi (agar ada benag merah)
DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI
P Asupan oral tidak adekuat Memberikan makanan yang
(NI.2.1) mudah dicerna dan mengatur
Kelebihan asupan protein pola makan dengan membatasi
(NI.5.7.2) asupan protein
E Berkaitan dengan
kesulitan mengunyah
nilai biokimia
S Ditandai dengan total
energi food recall 979,7
kkal
Ditandai dengan nilai
 kreatinin 4,36

2. Domain Klinik

DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI

P Kesulitan mengigit dan Memberikan makanan tinggi
mengunyah (NC.1.2) zat besi dan menormalkan
Gangguan pemanfaatan kadar Hb, Menurunkan berat
nutrisi (NC.2.1) badan hingga mencapai BB
Perubahan nilai laboratoriUM normal
(NC.2.2)
Kelebihan BB(NC.3.3.1)
E Berkaitan dengan faktor usia
anemia
S Ditandai dengan tidak
adanya gigi pada pasien
Ditandai dengan nilai
kreatinin 4,6
Kadar Hb 9,7
IMT 30

3. Domain Behavior

DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI

P Pemilihan makanan yang Memberikan edukasi tentang
salah (NB.1.7) makanan yang baik
dikonsumsi
E Kurangnya pemantauan diri
S Ditandai dengan suka
makanan yang digoreng,
makan sayur jarang, buah
dan lauk nabati serta
menyukai makanan jadi

J. Intervensi Gizi
1. Tujuan
Membantu memperbaiki pola makan pasien melalui pemberian edukasi gizi

2. Preskripsi Diet
Pemberian Makanan dan Selingan (ND.1)
a. ND.1.1 : Jenis DIIT : HD III 70gr protein
b. ND.1.2.1 : Bentuk Makanan : TIM (lunak)
c. ND.1.5 Route : oral
d. ND.1.3 jadwal/Frekuensi Pemberian :
e. Energi : 1950 kkal
f. Protein : 54,2 gram ( gr/kg BB. Atau 16%)
g. Lemak : 78 gram ( 25% dari kebutuhan energi total).
h. Karbohidrat : 273 gram
i. Natrium :
j. Kolesterol :
 k. Cairan , dll mulai I disesuaikan kasus yang ada, kebutuhan mikro
mineral

3. Implementasi Diet Rumah Sakit (Standar diet : ……………….)

Energi Protein Lema KH Na
(kcal) (g) k (g) (mg)
(g)
Standar Diet Tim RSPR
Extra Enteral
Infus
Total
Kebutuhan (Planning)
% Standar /Kebutuhan
Kesimpulan :

4. Rekomendasi Diet
Waktu Golongan Bahan Standar
Makan Makanan Diet RS
Nasi/Penukar 150
Lauk Nabati -
08:00 LH/Daging/P 50
Sayuran A 50
Minyak 5
10:00 Sirup 25
Snack 30
Nasi/Penukar 150
Lauk Nabati 50
14:00 LH/Daging/P 50
Sayuran A 50
Minyak 5
Teh Manis 1 gelas
16:00 Snack 1 Ptg
Nasi/Penukar 150
Lauk Nabati 50
18:00 LH/Daging/P 50
Sayuran A 50
Minyak 5
20:00 Susu Rendah Fosfor 30
Energi : 2315,5 kkal
Protein : 70,3 gram
Lemak : 69,4 gram
Nilai Gizi Karbohidrat : 354 Gram

5. Domain Konseling (C)

a. Tujuan

b. Preskripsi
1) Sasaran : pasien
 2) Tempat : ………………….
3) Waktu : ……………………….
4) Permasalahan gizi : penyakit jantung
5) Metode : konseling
6) Media : …………………………………………….
7) Materi :

6. Domain Edukasi Gizi (E.1)

E.1.1. Tujuan Edukasi
Agar merubah prilaku makan pasien dan pola hidup pasien

E. 1.2. Prioritas Modifikasi

K. Kolaborasi (RC)
No Tenaga Kesehatan Koordinasi
1 Ahli gizi
2 Pasien dan keluarga pasien
3 Perawat ruangan
4 Tenaga pengolahan

L. Rencana Monitoring
Anamnesis Hal Yang Waktu Evaluasi/Target
diukur Pengukuran
Antropometri BB Seminggu sekali BB Normal
TB
Biokimia Natrium Dua minggu Normal
Kalium sekali
Ureum
Kreatinin
Hb
Klinis/fisik Nadi Setiap hari Normal
Suhu
Respirasi
TD
Urin
Dietary Setiap hari >80%
menyediakan
asupan
makanan
M. MONITORING DAN EVALUASI

1. Antropometri

2. Biokimia

3. Klinis/Fisik
(menyesuaikan kasus)

Paramete TANGGAL
r

Tekanan
Darah
Suhu
Nadi
RR
Keluhan

Pembahasan
Melakukan pemantauan setiap hari untuk klinis/fisik, melihat
perubahan nilai lab dua kali seminggu dan mengukur antropometri sekali
seminggu.

4. Asupan Makan (Comstock)

ASUPAN MAKAN (COMSTOCK)

Tangg Uraian Energi Protein Lemak KH Zat gizi
al (kkal) (gram) (gram) (gram) lain
(mg)
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan
Kategori
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan
Kategori
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan
Kategori
a. Mobilitas?

0 = harus berbaring di tempat tidur atau menggunakan kursi roda

1 = biasa keluar dari tempat tidur atau kursi roda, tetapi

tidak bisa keluar rumah
2 = bisa keluar rumah
1

b. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan

terakhir?

0 = ya

2 = tidak 0

c. Masalah neuropsikologis?

0 = demensia berat atau depresi

berat 1 = demensia ringan
2 = tidak ada masalah psikologis
1

d. Indeks Masssa Tubuh (IMT) yaitu berat badan dalam kg/tinggi

badan dalam m²?
0 = IMT < 19 kg/ m²

1 = IMT 19 – < 21 kg/ m²

2 = IMT 21 – < 23 kg/ m²

3
3 = IMT 23 atau lebih

Skor PENAPISAN (subtotal maksimum 14 poin 5