FORMULIR NUTRITION CARE PROCESS

DISUSUN OLEH:

KELOMPOK 4

Alfina Aryanti (042011037)

Dian Puspita Sari (042011041)

Hanna Ajeng Kinasih (042011036)

Rugayyah (042011055)

Umniyya Nabilla (042011039)

Yuniar Fajarianti (042011042)

PROGRAM STUDI GIZI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS BINAWAN

JAKARTA

2022
 SKRINING GIZI

Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan BB

yang tidak direncanakan/tidak diinginkan
selama 6 bulan terakhir
a. Tidak ada penurunan BB
0
b. Tidak yakin ada tanda baju menjadi
2
longgar
c. Jika ya, berapa penurunan BB
tersebut
● 1-5kg
1
● 6-10kg
2
● 11-15 kg
3
● >15kg
4
● Tidak tahu berapa kg
2
penurunannya

2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena

penurunan nafsu makan/kesulitan menerima
makanan?
a. Tidak
0
b. Ya
1

3. Pasien dengan diagnosis khusus/kondisi 2

khusus DM,
kemoterapi/hemodialisa/geriatric/imunitas
menurun/lain-lain sebutkan

Total Skor 2

Dirujuk ke Ahli Gizi Ya

· Skor 0-1 : Risiko Malnutrisi Ringan

· Skor 2-3 : Risiko Malnutrisi Sedang Risiko Malnutrisi Sedang
· Skor 4-5 : Risiko Malnutrisi Tinggi
 BAGIAN 1. ASSESMEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien (CH 1.1)
Nama Pasien Ny. N No. RM -
Tanggal lahir /Usia 35 Tahun Ruang Perawatan -
Jenis Kelamin Perempuan Tgl. Masuk 22 Februari 2021
Pekerjaan Karyawati di Bank Tgl. Kasus -
Pendidikan - Alamat -
Agama - Diagnosis Medis Pankreatitis akut

2. Riwayat Penyakit (Riwayat Medis CH-2)

Tindakan medis (Medical Diberikan PCT, Somatostatin, dan Ciprofloxacin
dan atau surgical)

Keluhan Utama Perut terasa sakit, mual dan muntah, konstipasi dan anoreksia.

Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri perut kanan atas, demam, mual, muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu Pankreatitis

Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi, dan stroke

3. Riwayat Sosiekonomi (CH 3.1)

Faktor sosioekonomi Penghasilan :-
Jumlah Keluarga : 2
Suku :-
Bangsa : Indonesia
Situasi tempat tinggal -
(kondisi lingkungan,
rumah, sanitasi dll)

Dukungan sosial dan -

medis (mendapatkan
dukungan keluarga
thdp penyakit/
pengobatan; homecare)

4. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (FH)

Kemampuan mobilitas -
Aktifitas Fisik Lama Kerja : 8 jam/hari Lama Tidur :
Olahraga : Frekuensi :
Alergi/ Makanan -
Pantangan
Intoleransi makanan -
Makanan Kesukaan Jenis : Digoreng
Frekuensi : -

Diet yang Pernah Jenis Diet : -

Dijalankan Lamanya : -
 Edukasi Gizi (Pernah/ Tidak Pernah) *)
Pemberi edukasi : Ahli Gizi/ Perawat/ Dokter / Tenaga Kesehatan lain *)
Topik :-

Suplementasi Gizi Jenis :-

Frekuensi : -
Merk :-

Fungsi Gastrointestinal Nyeri ulu hati : -

Mual : Ada
Muntah : Ada
Anoreksia : Ada
Diare :-
Konstipasi :-
Perubahan pengecapan/penciuman : -
Gangguan mengunyah : -
Gangguan menelan :-
Kondisi gigi :-

Akses terhadap -
makanan dan air bersih

Cara menyimpan alat -

dan bahan makanan
Cara Mengolah (memasak sendiri/ dimasakin/ beli di luar/ atau lain)
Makanan

Kebiasaan Makan Makanan pokok

(FFQ sederhana: ● Nasi : 1,5 centong, 1-2x/hari
macam BM, frekuensi, ● Mie godog : 1 porsi, 2-3x/minggu
pengolahan) ● Kentang : 2 buah sedang, 1-2x/minggu

Protein hewani
● Daging ayam : 2 potong, 2-3x/minggu
● Daging sapi : 1 potong, 1x/minggu
● Telur : 1 butir, 2-3x/minggu
● Jeroan ayam : 2 tusuk sate (sate usus), 1x/hari

Protein nabati
● Tempe : 2 potong, 1-3x/minggu (digoreng)

Sayur/Buah
● Buah : 2 buah sedang, 2-3x/hari

Minuman

Lain-lain

Nilai gizi dari Kecukupan

Kebiasaan makan Zat gizi Kebutuhan Asupan % kecukupan
Energi 1.687,8 kkal 1578,2 kkal 93,5%
Protein 42,1 g 41 g 97,3%
Lemak 37,5 g 55,8 g 148,8%
KH 295,3 g 228 g 77,2%
Zat gizi lain - - -
Asesmen berdasarkan riwayat penyakit dan gizi :

Berdasarkan hasil asesmen riwayat penyakit Ny. N memiliki riwayat penyakit pankreatitis
dengan keluhan perut terasa sakit, mual dan muntah kemudian memiliki riwayat penyakit sekarang
2 minggu sebelum masuk rumah sakit memiliki keluhan nyeri perut kanan atas, demam, mual,
muntah kemudian saat masuk rumah sakit keluhan Ny. N masih menetap. Sebagai pengobatan dan
juga tindakan medis Ny. N diberikan PCT, Somatostatin, dan Ciprofloxacin. Ny. N juga memiliki
riwayat penyakit keluarga yaitu hipertensi dan stroke. Kemudian berdasarkan hasil asesmen gizi
dan makanan Ny.N bekerja selama 8 jam kerja dan memiliki riwayat pola makan 2-3x/hari tidak
teratur, dengan selingan 2-3x/hari. Ny. N menyukai makanan yang digoreng dan tidak pernah
mendapatkan edukasi terkait gizi.

B. B. ANTROPOMETRI
Tanggal pengukuran :
Tinggi Badan : 154 cm
Estimasi tinggi badan (jika tidak bisa diukur secara langsung)
a) Tinggi Lutut : - cm Rumus Estimasi Tinggi Badan :

b) Rentang Lengan : - cm Rumus Estimasi Tinggi Badan :

Berat Badan : 78 kg

LILA : - cm

Lingkar Pinggul : - cm (opsional)

Lingkar Pinggang : - cm (opsional)

Asesmen berdasarkan antropometri :

𝑏𝑒𝑟𝑎𝑡 𝑏𝑎𝑑𝑎𝑛 (𝑘𝑔) 78
IMT = = = 32.8 (Obesitas)
𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝑏𝑎𝑑𝑎𝑛 (𝑚)² 1.54 𝑚²

Berdasarkan hasil pemeriksaan antropometri Ny. N didapat hasil pengukuran yaitu berat
badan dengan hasil 154 cm kemudian berat badan dengan hasil 78 kg. Lalu dilakukan juga
perhitungan indeks massa tubuh untuk penilaian status gizi nya dan didapatkan hasil 32.8 dengan
interpretasi obesitas menurut KEMENKES RI dan obesitas II menurut WHO.

C. PEMERIKSAAN BIOKIMIA
Tanggal pemeriksaan :
Pemeriksaan Urin / Nilai Normal dan Satuan Nilai Interpretasi
Darah
Kalsium 3,4 - 4,8 mmol/l 3,1 mmol/l Rendah
Albumin 3,5 - 5,0 2,6 g/dl Rendah
Glukosa 80 - 120 mg/dL 140 mg/dl Tinggi
Trigliserida < 160 mg/dl 190 mg/dl Tinggi
Natrium 135-145 mmol/l 141 mmol/l Normal
Hemoglobin 12-15 g/dl 8,7 g/dl Rendah
Leukosit 4500 - 13.500 µL 15000 µL Tinggi
Amilase 30 -130 U/l 230 U/l Tinggi
Lipase 13 - 60 U/l 260 U/l Tinggi
Sumber :
● PPT Proses Asuhan Gizi - Asesmen Domain Biokimia

Asesmen berdasarkan pemeriksaan Biokimia:

Berdasarkan hasil pemeriksaan biokimia antara lain pemeriksaan kalsium dalam darah
didapatkan hasil rendah yang menunjukkan pasien mengalami kehilangan nafsu makan atau
anoreksia. Pemeriksaan albumin didapat hasil rendah yang menandakan Ny. N mengalami
gangguan pada hati atau pun ginjal. Pemeriksaan Glukosa didapat hasil tinggi yang menandakan
Ny. N mengalami gangguan pola makan serta terdapat faktor penyakit ataupun stres. Pemeriksaan
Trigliserida didapat hasil tinggi yang menandakan bahwa Ny.N mengalami kelebihan jumlah
asupan yang dibutuhkan oleh tubuh.
Pada pemeriksaan Natrium Ny. N didapat hasil normal yang menandakan bahwa cairan,
tekanan darah serta sistem saraf dan otot mengalami keseimbangan. Pemeriksaan hemoglobin
didapatkan hasil rendah yang menandakan Ny. N mengalami anemia serta menyebabkan badannya
menjadi lemas. Pada pemeriksaan leukosit didapat hasil tinggi yang menandakan terjadinya
gangguan pada tubuh Ny. N. Kemudian pada pemeriksaan Amilase dengan hasil tinggi
menandakan adanya gangguan pada pankreas dan pada pemeriksaan Lipase didapat hasil yang
tinggi yang menandakan adanya masalah pada pankreas.

D. PEMERIKSAAN FISIK KLINIK

Tanggal pemeriksaan :
Kesan Umum Composmentis dan lemah
Vital Sign Tensi : 120/80 mmHg
Respirasi : 90 kali/menit
Nadi : 24x/menit
Suhu : 38,5°C
Abdomen -

Kepala -

Extremitas -

Asesmen berdasarkan keadaan fisik klinik :

Berdasarkan pemeriksaan fisik klinis, secara penglihatan pasien mengalami lemas, namun
masih memiliki kesadaran penuh (compos mentis). Jika dilihat dari hasil pemeriksaan vital sign,
tekanan darah pasien normal, respirasi pasien terbilang tinggi atau dapat dikatakan memiliki pola
pernapasan takypnea yaitu frekuensi pernapasan >20x/menit. Nadi pasien rendah dari batas normal
untuk dewasa yaitu 60-100x/menit dan suhu pasien cukup tinggi sebesar 38,5°C. Dimana suhu
untuk usia >= 18 tahun adalah 37,0°C. Maka, indikasi untuk suhu pasien adalah pyrexia (demam).
Kemungkinan penyebab rendahnya kecepatan nadi adalah usia dan suhu tubuh pasien. Dimana
semakin tinggi umur pasien, maka nadi pun semakin rendah.

Sumber:
● PPT PSG semester 2 - Penilaian secara fisik dan klinis
● PPT PAG - Domain fisik dan klinis
E. ASUPAN ZAT GIZI
1. Perhitungan kebutuhan
Ny. N dengan BB 78 kg dan TB 154 cm

Mifflin St.Jeor
RMR = 10 (BB) + 6,25 (TB) – 5 (U) – 161
= 10 (78) + 6,25 (154) - 5 (35) - 161
= 780 + 962,5 - 175 - 161
= 1.406,5
TEE = RMR x Faktor PAL
= 1.406,5 x 1.2
= 1.687,8 kkal
10% 𝑥 1.687,8 168,78
Kebutuhan Protein = = = 42,1g
4 4
20 % 𝑥 1.687,8 337,56
Kebutuhan Lemak = = = 37,5g
9 9
70% 𝑥 1.687,8 1.181,46
Kebutuhan Karbohidrat = = = 295,3g
4 4

2. Hasil recall 24 jam di rumah (jika ada)

Tanggal :
Jenis Diet :
Implementasi Energi Protein Lemak KH Na
(K kal) (gr) (gr) (gr)
Asupan Oral 1578,2 41 55,8 228 -
Asupan Enteral*) - - - - -
Parenteral*) - - - - -
Kebutuhan 1.687,8 42,1 37,5 295,3 -
% Asupan 93,5% 97,3% 148,8% 77,2% -
Interpretasi Baik Baik Lebih Cukup -

Asesmen berdasarkan Asupan Zat Gizi :

Dilihat dari asupan zat gizi yang dilakukan perhitungan kebutuhan didapatkan hasil energi
1.687,8 kkal, protein 42,1 g, lemak 37,5 g dan karbohidrat 259,3 g. Kemudian hasil perhitungan
kebutuhan Ny. N dibandingkan dengan asupan zat gizinya dan didapatkan interpretasi energi yang
baik, protein yang baik, lemak berlebih dan karbohidrat yang cukup.

F. RIWAYAT MEDIS
Jenis Obat/Tindakan Fungsi Interaksi dengan Zat Gizi
1. Paracetamol Digunakan untuk meredakan Dalam kondisi saluran cerna
demam dan nyeri, serta masih proses mencerna dan
mengobati rasa sakit dengan menyerap makanan (belum
intensitas ringan hingga kosong), maka makanan akan
sedang memperlambat kerja absorpsi
obat jika berinteraksi dengan
obat.
 2. Somatostatin Digunakan untuk mengobati Dapat menghambat absorpsi
perdarahan gastrointestinal usus sehingga nutrisi
parenteral secara bersamaan
dapat direkomendasikan

3. Ciprofloxacin Digunakan untuk mengobati Potensi interaksi obat terjadi

pneumonia, gonore (penyakit ketika digunakan bersamaan
menular seksual), demam dengan obat lain, sehingga
tifoid, diare infeksi, dan dapat mengubah cara kerja
infeksi pada kulit, tulang, obat. Sebagai akibatnya, obat
sendi, perut, dan prostat tidak dapat bekerja dengan
(kelenjar reproduksi pria). maksimal atau bahkan
menimbulkan racun yang
membahayakan tubuh
Asesmen berdasarkan Pemeriksaan Penunjang dan Riwayat Medis :

Ny.N mengalami demam dengan suhu tubuh yaitu 38,5°C kemudian Ny. N diberikan
paracetamol untuk meredakan demam dan nyeri yang diderita, diberitakan juga somatostatin
sebagai obat untuk mengobati perdarahan gastrointestinal serta ciprofloxacin diberikan untuk
mengobati penyakit infeksi yang terjadi pada perutnya.

BAGIAN 2. DIAGNOSIS GIZI

Domain Intake (NI) :
NI 5.2 Malnutrisi
Etiologi :
● Asupan zat gizi lemak yang berlebih
Sign/symptom :
● Asupan lemak 148,8%
● IMT 32,8

NI.5.6.2 Kelebihan asupan lemak

Etiologi :
● Menyukai makanan yang digoreng
Sign/symptom:
● Ditandai dengan hasil IMT sebesar 32,8

Domain Klinis (NC) :

NC.1.4. Perubahan fungsi Gastrointestinal
Etiologi :
● Nyeri perut pada bagian kanan atas
● Anoreksia
Sign/symptom :
● Mual
● Muntah

NC.3.2. Penurunan BB yang tidak disengaja

Etiologi :
● Anoreksia
Sign/symptom :
● Pasien merasa bajunya terasa longgar
 Domain Behavior (NB) :
NB.1.1 Pengetahuan yang kurang terkait makanan dan gizi
Etologi :
● Belum mendapatkan edukasi gizi
Sign/symptom :
● Asupan recall pasien belum memenuhi kebutuhan pasien.

BAGIAN 3. INTERVENSI GIZI

A. TUJUAN INTERVENSI
a. Membantu pasien untuk memperoleh asupan gizi sesuai kebutuhan agar tidak terjadi
malnutrisi
b. Membantu pasien untuk meningkatkan asupan gizi minimal 80% dari kebutuhan harian
c. Membantu pasien untuk mengurangi asupan lemak

B. B. JENIS INTERVENSI
1. Pemberian makanan dan atau zat gizi
- Tujuan Diet:
● mengurangi asupan lemak agar tidak berlebihan
● memberikan makanan yang banyak mengandung zat besi

- Syarat atau Prinsip Diet:

● Makanan yang mengandung tinggi karbohidrat, tinggi protein dan rendah lemak

- Perhitungan:
RMR = 10 (BB) + 6,25 (TB) – 5 (U) – 161
= 10 (78) + 6,25 (154) - 5 (35) - 161
= 780 + 962,5 - 175 - 161
= 1.406,5
TEE = RMR x Faktor PAL
= 1.406,5 x 1.2
= 1.687,8 kkal

10% 𝑥 1.687,8 168,78

Kebutuhan Protein = = = 42,1g
4 4
20 % 𝑥 1.687,8 337,56
Kebutuhan Lemak = = = 37,5g
9 9
70% 𝑥 1.687,8 1.181,46
Kebutuhan Karbohidrat = = = 295,3g
4 4

1. Terapi Diet :
Bentuk Makanan : Lunak
Cara Pemberian : Oral
Pembahasan Preskripsi Diet :

2. Edukasi Gizi (Lampirkan form leaflet)

Sasaran
 Waktu

Tempat

Tujuan

Materi

Metode

Evaluasi

3. Konseling Gizi
Sasaran

Waktu

Tempat

Tujuan

Materi

Metode

Evaluasi

4. Koordinasi dengan tim asuhan gizi

C. RENCANA MONITORING EVALUASI

Tabel …. Rencana Monitoring dan Evaluasi
Komponen Indikator Jadwal monitoring Target

Asupan makan

Fisik/Klinis

Biokimia

Antropometri

D. IMPLEMENTASI
1. Kajian Terapi Diet Rumah Sakit
Jenis Diet : (sebutkan nama dietnya)
Bentuk Makanan : Cair/Tim/Biasa *)
Cara Pemberian : Oral/enteral *)
Parenteral Nutrisi :
Energi Protein Lemak KH
(K kal) (gr) (gr) (gr)
Standar Diet RS
 Infus
Kebutuhan (Planning)
% Standar / Kebutuhan
Pembahasan Diet RS :

2. Rekomendasi Diet
Standar Diet RS Rekomendasi Standar Diet
Makan Pagi Makanan Pokok ............... gr Makanan Pokok ........... gr
Lauk Hewani ............... gr Lauk Hewani ............ gr
Lauk Nabati ............... gr Lauk Nabati ............ gr
Sayur ............... gr Sayur ........... gr
Buah ............... gr Buah ........... gr

Selingan Pagi Snack ...................................... gr Snack ................................ gr

Buah ...................................... gr Buah ................................ gr

Makan Siang Makanan Pokok ............... gr Makanan Pokok ........... gr

Lauk Hewani ............... gr Lauk Hewani ............ gr
Lauk Nabati ............... gr Lauk Nabati ............ gr
Sayur .............. gr Sayur ........... gr
Buah .............. gr Buah ........... gr

Selingan Siang Snack ......................................gr Snack .................................gr

Buah ..................................... gr Buah ................................ gr

Makan Malam Makanan Pokok ............... gr Makanan Pokok ..............gr

Lauk Hewani ............... gr Lauk Hewani ............. gr
Lauk Nabati .............. gr Lauk Nabati ............. gr
Sayur ...............gr Sayur ..............gr
Buah .............. gr Buah ............. gr

Selingan Malam Snack ......................................gr Snack

Buah ..................................... gr ......................................gr
Buah ..................................... gr
 BAGIAN 4. MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT
(jika ada data setelah perencanaan)
Tanggal Diagnosis Monitoring Assesmen Gizi Monitoring Diagnosis Evaluasi dan Tindak
Medis Antropometri Biokimia Fisik dan Klinis Asupan Gizi Lanjut (Terapi Diet
dan Konseling Gizi)
 MENU SEHARI

Nama Pasien : ______________________________

Jenis Kasus : ______________________________

Jam Hidangan Bahan Berat Energi Protein (gr) Lemak Kh Ca K Na Fe Serat Choles PUFA Vit. Vit. Vit. E Vit. Vit. Vit. Mg Zinc
Makanan gr Kkal N H gr gr mg mg mg mg g mg gr A C mg B1 B12 B6 mg mg
mg mg mg mg mg
Jam Hidangan Bahan Berat Energi Protein (gr) Lemak Kh Ca K Na Fe Serat Choles PUFA Vit. Vit. Vit. E Vit. Vit. Vit. Mg Zinc
Makanan gr Kkal N H gr gr mg mg mg mg g mg gr A C mg B1 B12 B6 mg mg
mg mg mg mg mg
 REKAPAN BAHAN MAKANAN
KELOMPOK...........

No. Bahan Makanan Berat (gr) Estimasi Harga Keterangan

(Rp)
 FORM PEMINJAMAN ALAT
KELOMPOK ........

No. Nama Alat Jumlah Keterangan