FORMULIR NUTRITION CARE PROCESS

Program Studi S1 Gizi

IDENTITAS MAHASISWA
Nama Mahasiswa dan NIM :
1. Diandra Safira 042011040
2. Gina Tsania Al Madany 042011045
3. Maghdalena Ardilah Ahmad 042011035
4. Mutiara Anjani 042011033
5. Ashifah Rahma Aryani 042011056
6. Putri Fitriani 042011051

Jenis Kasus : B20 dengan TB on OAT, B20 on ARV, dan DIH

Tgl. Pengumpulan : 13 Juni 2022

KASUS B20 dengan TB on OAT, B20 on ARV, dan DIH (drug induced hepatitis)
Tn R, usia 42 tahun, masuk IGD dengan keluhan mual, ingin muntah, sesak nafas dan nafsu
makan menurun. Tn R tampak lemas, sering batuk dan kesulitan bernafas. Ada penurunan BB 15
kg.

Antropometri: LLA 24,5 cm, BB sebelum masuk RS 68 kg, Estimasi TB 168 cm.

Biokimia

Parameter Nilai

Hemoglobin 13,8 mg/dL

Leukosit 15,2 ml

Kalium 3,1 mmol/L

Trombosit 737 juta/ml

Limfosit 12 %

SGOT (AST) 260 U/L

SGPT (ALT) 221 U/L

Kalsium 8,6 mg/dL

Bilirubin total 2,6 mmol/L

Bilirubin indirek 2,3 mmol/L

Fisik klinis

Keluhan : mual, muntah, sesak nafas, batuk

Tekanan darah 102/67 mmHg, nadi 102 x/menit; respirasi 24 x/menit, suhu tubuh 36,8C

Dietary history

Recall 24 jam : E 1113 kkal, protein 35 g, lemak 22 g, KH 188 g

 SKRINING GIZI

FORM SKRINING PASIEN DEWASA

Nama/No. RM : Tn. R
Tanggal Lahir : 42 Tahun (Lahir 1980)
Tanggal Skrining : 09 Juni 2022
Ruang Perawatan : IGD

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan
BB yang tidak direncanakan/tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir
a. Tidak ada penurunan BB 0
b. Tidak yakin ada tanda baju menjadi 2
longgar
c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut
● 1-5 kg 1
● 6-10 kg 2
● 11-15 kg 3
● >15 kg 4
● Tidak tahu berapa kg penurunannya 2

2. Apakah asupan makanan pasien

berkurang karena penurunan nafsu
makan/kesulitan menerima makanan?
a. Tidak 0
b. Ya 1

Total Skor 4
Di Rujuk ke Ahli Gizi Tidak ( ) Ya ( ✓ )
● Skor 0-1 : Risiko Malnutrisi Ringan
● Skor 2-3 : Risiko Malnutrisi Sedang Skor 4 yang berarti risiko malnutrisi Tinggi
● Skor 4-5 : Risiko Malnutrisi Tinggi

Keterangan :
Total skor < 2 : dilakukan asuhan gizi diet umum (standar makanan umum RS)
Total skor > 2 : dilakukan asuhan gizi diet khusus (standar makanan khusus RS)
Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat

Kesimpulan:

Tn. R berisiko malnutrisi tinggi dengan total skor 4, karena mengalami penurunan berat
badan 15 kg disebabkan oleh penyakit komplikasinya B20, TB dan DIH lalu juga ada penurunan
nafsu makan. Untuk standar makanannya diberikan makanan khusus RS karena skor nya
melebihi 2 dan kami membuat menu dengan bentuk makanan lunak.
 BAGIAN 1. ASSESMEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien (CH 1.1)
Nama Pasien Tn. R No. RM -
Tanggal lahir /Usia 42 tahun Ruang Perawatan IGD
Jenis Kelamin Laki-laki Tgl. Masuk 09 Juni 2022
Pekerjaan - Tgl. Kasus 09 Juni 2022
Pendidikan - Alamat -
Agama - Diagnosis Medis B20 dengan TB dan DIH
(Drug Induced Hepatitis)

2. Riwayat Penyakit (Riwayat Medis CH-2)

Tindakan medis (Medical dan -
atau surgical)

Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
Tn. R mengalami keluhan mual, ingin muntah, sesak nafas, nafsu
makan menurun, batuk, lemas, dan kesulitan bernafas
B20 dengan TB dan DIH (Drug Induced Hepatitis)
-
-

3. Riwayat Sosiekonomi (CH 3.1)

Faktor sosioekonomi Penghasilan :-
Jumlah Keluarga : -
Suku :-
Bangsa : Indonesia
Situasi tempat tinggal -
(kondisi lingkungan,
rumah, sanitasi dll)
Dukungan sosial dan -
medis (mendapatkan
dukungan keluarga
thdp penyakit/
pengobatan; homecare)

4. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (FH)

Kemampuan mobilitas -
Aktifitas Fisik Lama Kerja : - Lama Tidur : -
Olahraga : - Frekuensi : -
Alergi/ Makanan Tn. R tidak memiliki alergi atau pantangan makanan
Pantangan
Intoleransi makanan Tn. R tidak memiliki intoleransi makanan
Makanan Kesukaan Jenis :-
Frekuensi : -

Diet yang Pernah Jenis Diet : -

Dijalankan Lamanya : -

Edukasi Gizi Tn. R sebelumnya belum pernah diberikan edukasi gizi

Suplementasi Gizi Jenis :-

Frekuensi : -
Merk :-
Fungsi Gastrointestinal Nyeri ulu hati : -
Mual : ada
Muntah : ada
Anoreksia :-
Diare :-
Konstipasi :-
Perubahan pengecapan/penciuman : -
Gangguan mengunyah : -
Gangguan menelan :-
Kondisi gigi : -
Akses terhadap -
makanan dan air bersih
Cara menyimpan alat -
dan bahan makanan
Cara Mengolah -
Makanan
Kebiasaan Makan Data kebiasaan makan Tn. R didapatkan dari hasil recall 24 jam:
(FFQ sederhana:
macam BM, frekuensi, Energi : 1.113 kkal
pengolahan) Protein: 35 gr
Lemak : 22 gr
Karbohidrat : 188 gr

Nilai gizi dari Kecukupan =

Kebiasaan makan
Zat gizi Kebutuhan Asupan % kecukupan
Energi 1.615,8 kkal 1.113 kkal 68,9%
Protein 60,6 gr 35 gr 57,8%
Lemak 53,9 gr 22 gr 40,8%
KH 222,2 gr 188 gr 84,6%

Assesmen berdasarkan riwayat penyakit dan gizi :

Tn. R berusia 42 tahun datang ke IGD pada tanggal 9 Juni 2022 dengan diagnosis medis
B20 dengan TB dan DIH (Drug Induced Hepatitis). Tn. R mengalami keluhan mual, ingin
muntah, sesak nafas, nafsu makan menurun, batuk, lemas, dan juga kesulitan untuk bernapas. Tn.
R tidak memiliki alergi, pantangan makan maupun intoleransi makanan. Tn. R sebelumnya
belum pernah diberikan edukasi gizi. Untuk hasil recall Tn. R yaitu didapat energi 1.113 kkal,
protein 35 gr, lemak 22 gr, dan karbohidrat 188 gr. Dengan kebutuhan gizi Tn. R ialah energi
1.615,8 kkal, protein 60,6 gr, lemak 53,9 gr, dan karbohidrat 222,2 gr. Untuk % kecukupan dan
implementasi nya ialah energi 68,9% (sedang), protein 57,8% (buruk), lemak 40,8% (buruk), dan
karbohidrat 84,6% (baik).
 B. ANTROPOMETRI
Tanggal pengukuran :
Tinggi Badan : 168 cm -
Estimasi tinggi badan (jika tidak bisa diukur secara langsung)
a) Tinggi Lutut : - -

b) Rentang Lengan : - -

Berat Badan : 68 kg (Sebelum masuk RS) BBI (Berat Badan Ideal) :

: 53 kg (Setelah ada penurunan BB) = (TB - 100) - (TB-100 x 10%)
= (168-100) - (168-100 x 10%)
= 68 - 6,8
= 61,2 kg
LILA : 24,5 cm Termasuk gizi kurang
Lingkar Pinggul : - -
Lingkar Pinggang : - -

Asesmen berdasarkan antropometri :

● Dalam perhitungan IMT:
IMT = BB/TB^2 = 53/2,8 = 18,9 (Normal)
*standar kemenkes

● Dalam perhitungan LILA:

% = 24,5/29,3 = 84% (Gizi Kurang)

Jika dilihat dari perhitungan IMT dari BB setelah penurunan 15 kg maka didapatkan
hasil 18,9 yang artinya Tn. R status gizi nya normal dengan menggunakan standar
kemenkes. Lalu jika kami hitung dalam perhitungan skor LILA maka didapatkan hasil 84%
yang artinya gizi Tn. R kurang. Dan untuk perhitungan BBI (Berat Badan Ideal) Tn. R
yaitu di angka 61,2 kg.

C. PEMERIKSAAN BIOKIMIA
Tanggal pemeriksaan : 09 Juni 2022

Pemeriksaan Urin / Darah Nilai Normal dan Satuan Nilai Interpretasi

Hemoglobin 14,0 – 17,0 mg/dL 13,8 Rendah

Leukosit 5,0 – 10,0 ml 15,2 Tinggi

Kalium 3,5 – 5 mmol/L 3,1 Rendah

Trombosit 170 – 380 juta/ml 737 Tinggi

Limfosit 20,0 – 40,0 % 12 Rendah

SGOT (AST) < 25 U/L 260 Tinggi

SGPT (ALT) < 30 U/L 221 Tinggi

Kalsium 8,5-10,5 mg/dL 8,6 Normal

Bilirubin total 0,25 – 1,0 mmol/L 2,6 Tinggi

Bilirubin indirek 0,0 – 0,25 mmol/L 2,3 Tinggi

Assesmen berdasarkan pemeriksaan Biokimia:

Pada hasil pemeriksaan laboratorium, nilai hemoglobin pasien yaitu 13,8 mg/dL yang
termasuk rendah. Hal ini terjadi karena pasien menjalani terapi pengobatan antiretroviral (ARV)
yang cenderung menekan sel darah merah atau menghambat pertumbuhan sel-sel hematopoietik
pada sumsum tulang penderita HIV, sehingga mengalami penurunan hemoglobin yang rendah.
Untuk hasil nilai leukosit pasien yaitu 15,2 ml yang tergolong tinggi ini merupakan salah satu
bentuk pertahanan tubuh terhadap infeksi penyakit HIV yang diderita pasien dan menyebabkan
nilai limfosit menjadi rendah karena dihancurkan oleh sistem kekebalan tubuh, sehingga tubuh
tidak memproduksi cukup limfosit. Nilai kalium pasien yang rendah terjadi karena kehilangan
cairan elektrolit dari dalam tubuh yang disebabkan oleh efek samping dari pengobatan OAT
yaitu mual dan muntah. Peningkatan nilai trombosit terjadi disebabkan oleh sel darah merah dan
darah putih yang terjadi peningkatan karena penyakit infeksi HIV yang diderita pasien.
Sedangkan untuk hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan nilai SGPT 260 U/L dan SGOT
221 U/L yang termasuk tinggi ini terjadi karena pasien mengalami infeksi di hati, sehingga
menyebabkan kerja hati meningkat. Semakin tinggi kadar SGOT, maka semakin tinggi kadar
SGPT dan semakin tinggi juga kadar bilirubin total di dalam tubuh yang terjadi akibat dari
kerusakan organ hati. SGOT dan SGPT yang tinggi juga bisa terjadi akibat ketidaktepatan
pemberian dosis obat yang dikonsumsi. Bilirubin indirek bisa tinggi akibat dari penguraian sel
darah merah yang terjadi secara cepat.

D. PEMERIKSAAN FISIK KLINIK

Tanggal pemeriksaan : 9 Juni 2022

Kesan Umum Tn. R tampak lemas

Vital Sign Tensi : 102/67 mmHg (rendah)
Respirasi : 24 x/menit (Cepat)
Nadi : 102 x/menit (takikardia)
Suhu : 36,8 derajat C (normal)
Kepala -
Abdomen -
Extremitas -

Pemeriksaan Penunjang :
USG abdomen -
Ro Thorax -

Assesmen berdasarkan keadaan fisik klinik :

Kesan Umum yang ada pada Tn. R yaitu tampak lemas. Dengan hasil pemeriksaan tanda
vital, tensi 102/67 mmHg yang berarti tensi Tn. R (rendah), respirasinya 24 x/menit yang berarti
respirasi Tn. R agak lebih cepat dari normal (12-20 x/menit) ini bisa terjadi karena sesak yang
dialami Tn. R. Nadi Tn. R 102 x/menit yang berarti takikardia yang nadinya lebih cepat sedikit
dari angka normal di kisaran (60-100 x/menit). Suhu Tn. R terbilang normal di 36,8 derajat C,
karena angka normalnya (36,5-37,5 derajat C). Untuk kepala abdomen, extremitas, USG, dan Ro
thorax tidak ada data pendukung.
E. ASUPAN ZAT GIZI
1. Perhitungan kebutuhan
● BMR (Harris Benedict) = 66 + 13,7 (BB) + 5 (TB) – 6,8 (U)
= 66 + (13,7 × 53) – (5 × 168) - (6,8 × 42)
= 66 + 726,1 + 840– 285,6
= 1.346,5 kkal
● Kebutuhan Energi = Aktivitas Fisik × BMR
= 1,2 (aktivitas ringan) × 1.346,5 = 1.615,8 kkal
15% × 𝑒𝑛𝑒𝑟𝑔𝑖
● Protein = 4 𝑘𝑘𝑎𝑙
0,15 × 1.615,8
= 4 𝑘𝑘𝑎𝑙

242,4
= 4 𝑘𝑘𝑎𝑙

= 60,6 gr

30% × 𝑒𝑛𝑒𝑟𝑔𝑖
● Lemak = 9 𝑘𝑘𝑎𝑙
0,3 ×1.615,8
= 9 𝑘𝑘𝑎𝑙
484,7
= 9 𝑘𝑘𝑎𝑙

= 53,9 gr

𝑒𝑛𝑒𝑟𝑔𝑖−242,4−484,7
● Karbohidrat = 4
1.615,8−242,4−484,7
= 4
888,7
= 4

= 222,2 gr

2. Hasil recall 24 jam di rumah

Tanggal : 9 Juni 2022
Jenis Diet : Pemberian secara oral (Makanan Biasa)

Implementasi Energi (kkal) Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr)

Asupan Oral 1.113 35 22 188
Kebutuhan 1.615,8 60,6 53,9 222,2
% Asupan 68,9% 57,8% 40,8% 84,6%

Interpretasi Sedang Buruk Buruk Baik

3. Hasil Recall 24 jam diet Rumah Sakit (Menu Sehari)

Tanggal : 10 Juni 2022
Jenis Diet : Pemberian secara oral (Makanan Lunak)

Implementasi Energi (kkal) Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr)

Asupan Oral 1.772,5 65,5 51,5 240,5

Kebutuhan 1.615,8 60,6 53,9 222,2

 % Asupan 109.6 108 95,5 108,2
Interpretasi Baik Baik Baik Baik

Asesmen berdasarkan Asupan Zat Gizi :

Dari hasil recall 24 jam pasien di rumah, didapatkan bahwa asupan gizi pasien dalam
sehari yaitu energi (1.113 kkal), protein ( 35 gr), lemak (22 gr), dan karbohidrat (188 gr).
Sedangkan untuk standar kebutuhan gizi pasien dalam sehari yaitu energi (1.615,8 kkal), protein
(60,6 gr), lemak (53,9 gr), dan karbohidrat (222,2 gr). Didapatkan hasil persentase kecukupan
pasien untuk energi yaitu 68,9% (sedang), protein 57,8% (buruk), lemak 40,8% (buruk), dan
karbohidrat 84,6% (baik). Maka dapat disimpulkan bahwa asupan pasien masih kurang baik dan
perlu diperhatikan lagi untuk kedepannya.
Setelah diberikan diet RS melalui oral dengan pemberian makanan lunak, didapatkan
bahwa asupan gizi pasien dalam sehari yaitu energi (1.772,5 kkal), protein (65,5 gr), lemak (51,5
gr), dan karbohidrat (240,5 gr). Sedangkan untuk standar kebutuhan gizi pasien dalam sehari
yaitu energi (1.615,8 kkal), protein (60,6 gr), lemak (53,9 gr), dan karbohidrat (222,2 gr).
Didapatkan hasil persentase kecukupan pasien untuk energi yaitu 109,6% (baik), protein 108%
(baik), lemak 95,5% (baik), dan karbohidrat 108,2% (baik). Maka dapat disimpulkan bahwa
pemberian diet RS dengan makanan lunak sudah memenuhi standar kebutuhan asupan zat gizi
pasien dalam sehari.

F. RIWAYAT MEDIS
Jenis Obat/Tindakan
OAT (Obat Anti Tuberkulosis)
ARV (Anti Retroviral)
Fungsi
Fungsi dari obat OAT ini
sendiri untuk
menyembuhkan pasien TBC
dan memperbaiki
produktivitas serta kualitas
hidup, mencegah kematian
akibat keburukan kondisi
pasien
Fungsi obat ARV adalah
untuk menekan virus
sehingga akan meningkatkan
imun dari pasien HIV dan
mengurangi kematian akibat
infeksi oportunistik
Interaksi dengan Zat Gizi
Efek samping saat meminum
obat OAT adalah muncul rasa
mual, muntah, warna urin
menjadi kemerahan, hilang
nafsu makan, dan sakit perut.
Efek samping dari meminum
obat ARV adalah kehilangan
nafsu makan, diare, mual,
muntah, ruam, dan
peningkatan kadar kolesterol
dan trigliserida.

Assesmen berdasarkan Pemeriksaan Penunjang dan Riwayat Medis :

Tn. R saat ini sedang meminum OAT (Obat Anti Tuberkulosis) yang mana obat ini ada
banyak macamnya seperti Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamide, Ethambutol dan Streptomycin,
namun di kasus tidak disebutkan secara spesifik obat yang mana Tn. R minum, tetapi OAT ini
memiliki fungsi sebagai menyembuhkan pasien TBC serta memperbaiki produktivitas kualitas
hidup dengan efek samping seperti mual, muntah, dan tidak nafsu makan, tanda tersebut juga
muncul pada keluhan utama Tn. R. Lalu Tn. R juga meminum obat ARV (Antiretroviral) yang
jenisnya ada Efavirenz, Etravirine, Nevirapine, Lamivudin, dan Zidovudin, obat ARV ini
memiliki fungsi sebagai menekan virus pada pasien HIV sehingga bisa mengurangi risiko
kematian dan efek samping dari obat ARV ini mirip dengan OAT.
 BAGIAN 2. DIAGNOSIS GIZI

Domain Intake (NI) :

NI.2.1 Asupan oral tidak adekuat, berkaitan dengan mual dan muntah setelah makan. ditandai
dengan hasil recall SMRS Energi 68,9% , Protein 57,8%, dan lemak 40,8%.

Domain Klinis (NC) :

NC.2.2 Nilai laboratorium yang mempengaruhi status gizi berkaitan dengan perubahan nilai
laboratorium ditandai dengan hasil laboratorium yang abnormal.

NC.3.2 Penurunan berat badan yang tidak diharapkan berkaitan dengan penurunan
kemampuan untuk mengkonsumsi energi, protein dan lemak yang cukup ditandai dengan
kehilangan BB 15 kg selama sakit.

Domain Behaviour (NB) :

-

BAGIAN 3. INTERVENSI GIZI

A. TUJUAN INTERVENSI
1. Menaikkan asupan per oral (energi, protein, lemak, dan karbohidrat) hingga mencapai
>80%
2. Mengembalikan nilai laboratorium agar menjadi normal
3. Meningkatkan nafsu makan
4. Mencegah defisiensi zat gizi
5. Mempertahankan atau mencapai BB normal

B. JENIS INTERVENSI
1. Pemberian makanan dan atau zat gizi
● Tujuan Diet:
- Pemenuhan asupan yang bergizi sesuai dengan kebutuhan
- Mencegah keparahan dari penyakit penyerta
- Memperbaiki malnutrisi
- Mempertahankan status gizi
- Mempertahankan berat badan
- Mengatasi penurunan nafsu makan
- Mengurangi risiko komorbiditas

● Syarat atau Prinsip Diet:

- Membatasi asupan protein
- Cairan sebanyak 30-35 ml/kg BB
- Karena Tn. R muntah maka cairan ditambah, natrium, kalium, klor ditambah
- Asupan mikronutrien ditambah 100% dari RDA
- Konsumsi susu sapi atau susu kedelai setiap hari, disarankan susu rendah lemak
dan sudah dipasteurisasi
- Konsumsi buah-buahan dan sayuran dalam bentuk jus
 - Untuk pasien dengan terapi ARV pemberian makanan disesuaikan dengan jadwal
minum obat, yang dimana ada obat yang harus diminum saat lambung sedang
kosong, lambung sedang penuh atau harus diberikan bersama dengan makanan.
- Rendah laktosa
- Rendah lemak
- Banyak cairan
- Porsi kecil dan sering
- Hindari kafein
- Variasi pada aroma dan penyedap
- Porsi kecil padat zat gizi
- Porsi makan pagi lebih besar

● Perhitungan:
BMR (Harris Benedict)
Kebutuhan Energi
Protein
= 66 + 13,7 (BB) + 5 (TB) – 6,8 (U)
= 66 + (13,7 × 53) – (5 × 168) - (6,8 × 42)
= 66 + 726,1 + 840– 285,6
= 1.346,5 kkal
= Aktivitas Fisik × BMR
= 1,2 (aktivitas ringan) × 1.346,5 = 1.615,8 kkal
15% × 𝑒𝑛𝑒𝑟𝑔𝑖
= 4 𝑘𝑘𝑎𝑙
0,15 × 1.615,8
= 4 𝑘𝑘𝑎𝑙

242,4
= 4 𝑘𝑘𝑎𝑙

= 60,6 gr

30% × 𝑒𝑛𝑒𝑟𝑔𝑖
Lemak = 9 𝑘𝑘𝑎𝑙
0,3 ×1.615,8
= 9 𝑘𝑘𝑎𝑙
484,7
= 9 𝑘𝑘𝑎𝑙

= 53,9 gr

𝑒𝑛𝑒𝑟𝑔𝑖−242,4−484,7
Karbohidrat = 4
1.615,8−242,4−484,7
= 4
888,7
= 4

= 222,2 gr

● Terapi Diet : TKTP

Bentuk Makanan : Makanan lunak
Cara Pemberian : oral
Pembahasan Preskripsi Diet : Diet TKTP adalah makanan yang mengandung energi dan
protein diatas kebutuhan normal. Komponen gizi utama diet ini adalah energi, protein,
lemak dan karbohidrat. Juga komponen ini penting untuk menunjang proses
penyembuhan pada pasien TB paru.
 2. Edukasi Gizi
Sasaran Tn. R dan keluarga
Waktu 20 menit
Tempat Ruang IGD
Tujuan Memberikan informasi gizi yang berkaitan dengan penyakit
pasien agar pasien dapat mengikuti dan menerapkan anjuran
diet setelah pasien keluar dari rumah sakit. Informasi yang
disampaikan yaitu berupa pemilihan bahan makanan yang
dianjurkan dan yang tidak dianjurkan bagi pasien serta bahan
makanan yang harus dibatasi konsumsinya.
Materi Penjelasan tentang diet pasien B20 dengan pengaturan cairan,
serta bahan makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan.
Metode Diskusi dan wawancara
Evaluasi Wawancara pengetahuan pasien terhadap edukasi yang telah
diberikan

3. Konseling Gizi
Sasaran Tn. R dan keluarga
Waktu 25 menit
Tempat Ruang IGD
Tujuan Untuk mengetahui terapi diet yang diberikan sudah sesuai
dengan kebutuhan atau tidak dan untuk mengevaluasi terapi
diet yang sudah diberikan.
Materi a. Pemilihan bahan makanan yang dianjurkan
b. Pemilihan bahan makanan yang tidak dianjurkan
Metode Recall 24 jam
Evaluasi a. Pengukuran antropometri
b. Pemeriksaan nilai biokimia
c. Pemeriksaan fisik klinis
d. Asupan makanan

4. Koordinasi dengan tim asuhan gizi

- Mendapatkan informasi mengenai diagnosis medis pasien kemudian kita bisa membuat
intervensi gizi yang tepat
- Memberikan obat yang sesuai dengan penyakitnya untuk mempercepat penyembuhan
- Pemantauan perkembangan kondisi Tn. R dengan pencatatan medis
- Membuat dan menyajikan makanan (menu sehari) sesuai dengan diet yang ditentukan

C. RENCANA MONITORING EVALUASI

Komponen Indikator Jadwal monitoring Target

Asupan makan a. Energi setiap hari Asupan energi,

b.Karbohidrat protein, lemak, dan
c. Protein karbohidrat
d. Lemak mencapai >80% dari
total kebutuhan
harian

Fisik/Klinis a. Tensi Setiap hari Nafsu makan, mual,

b. Respirasi muntah, sesak yang
c. Nadi dirasakan membaik
d. Suhu
 Biokimia a. SGOT Setiap hari Mengalami
b. SGPT perubahan indikator
c. Trombosit yang normal
d. Leukosit
e. Limfosit
f. Hemoglobin
g. Kalium
h. Kalsium
i. Bilirubin total
j. bilirubin indirek

Antropometri a. Tinggi badan 3 hari sekali Berat badan naik,

b. Berat badan status gizi dan LLA
c. LLA baik

D. IMPLEMENTASI
1. Kajian Terapi Diet Rumah Sakit
Jenis Diet : (sebutkan nama dietnya)
Bentuk Makanan : Cair/Tim/Biasa *)
Cara Pemberian : Oral/enteral *)
Parenteral Nutrisi :-

Energi Protein Lemak KH

(K kal) (gr) (gr) (gr)
Standar Diet RS - - - -
Infus - - - -
Kebutuhan (Planning) - - - -
% Standar / Kebutuhan - - - -
Pembahasan Diet RS :

2. Rekomendasi Diet
Standar Diet RS Rekomendasi Standar Diet
Makan Pagi Makanan Pokok ............... gr Makanan Pokok ........... gr
Lauk Hewani ............... gr Lauk Hewani ............ gr
Lauk Nabati ............... gr Lauk Nabati ............ gr
Sayur ............... gr Sayur ........... gr
Buah ............... gr Buah ........... gr

Selingan Pagi Snack ...................................... gr Snack ................................ gr

Buah ...................................... gr Buah ................................ gr

Makan Siang Makanan Pokok ............... gr Makanan Pokok ........... gr

Lauk Hewani ............... gr Lauk Hewani ............ gr
Lauk Nabati ............... gr Lauk Nabati ............ gr
Sayur .............. gr Sayur ........... gr
Buah .............. gr Buah ........... gr

Selingan Siang Snack ......................................gr Snack .................................gr

Buah ..................................... gr Buah ................................ gr
Makan Malam Makanan Pokok ............... gr Makanan Pokok ..............gr
Lauk Hewani ............... gr Lauk Hewani ............. gr
Lauk Nabati .............. gr Lauk Nabati ............. gr
Sayur ...............gr Sayur ..............gr
Buah .............. gr Buah ............. gr

Selingan Malam Snack ......................................gr Snack

Buah ..................................... gr ......................................gr
Buah ..................................... gr
 Perhitungan BMP

Golongan
bahan Penukar Energi (kkal) Karbohidrat (gr) Protein (gr) Lemak (gr)
makanan

Karbohidrat 4 700 160 16 0

Protein hewani
a. Rendah lemak 2 100 0 14 4
b. Lemak
sedang 2 150 0 14 10
c. Tinggi Lemak 0 0 0 0 0

Protein nabati 2 150 14 10 6

Sayur
Sayur A 1 0 0 0 0
Sayur B 2 50 10 2 0
Sayur C 0 0 0 0 0

Buah 2 100 20 0 0

Gula 2 80 20 0 0
Susu
a.Tanpa lemak 0 0 0 0 0
b. Lemak
sedang 2 250 20 14 12
c. Tinggi Lemak 0 0 0 0 0
Minyak 3 150 0 0 15
Jumlah 1730 244 70 47
Kebutuhan 1.615,8 222,2 60,6 53,9

%Asupan 107,1% 109,8% 115,5% 87,2%

Interpretasi Baik Baik Baik Baik
 BAGIAN 4. MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT

Monitoring Assesmen Gizi Evaluasi dan Tindak Lanjut

Monitoring
Tanggal Diagnosis Medis (Terapi Diet dan Konseling
Antropometri Biokimia Fisik dan Klinis Asupan Diagnosis Gizi
Gizi)
 MENU SEHARI

Nama Pasien : Tn. R

Jenis Kasus : B20 dengan TB dan DIH (Drug Induced Hepatitis)

Jam Hidangan Bahan Makanan Berat (gr) Energi (kkal) Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr)
Bubur nasi Beras 100gr 175 g 4g - 40 g
Pepes ikan mas Ikan mas 50gr 50 g 7g 2g -
Pagi Semur tahu Tahu 55gr 37.5 g 2.5 g 1.5 g 3.5 g
(08.00) Minyak 2.5gr 25 g - 2.5 g -
Sayur bayam Bayam 100gr 25 g 1g - 5g
Minyak 2.5gr 25 g - 2.5 g -

Susu 200g 125 g 7g 6g 10 g

Selingan Pagi Susu sapi
Pudding 55g
(08.30) Pudding
Gula 13g 50 g - - 12 g

Beras 100g 175 g 4g - 40 g

Nasi tim
Hati ayam 35g 75 g 7g 5g -
Hati ayam
Siang Labu 50g 25 g 1g - 5g
Tumis labu
(12.00) Minyak 2.5g 25 g - 2.5 g -
Semur Telur
Telur 55g 75 g 7g 5g -
Tempe Bacem
Tempe 50g 75 g 5g 3g 7g

Tepung beras 50g 175 g 4g - 40 g

Kue nagasari Gula 13g 50 g - - 12 g
Selingan Siang
Minyak 5g 50 g - 5 -
(14.00)
Jus alpukat Alpukat 60g 50 g - 5 -
Gula 13g 50 g - - 12 g

Nasi tim ayam Beras 100g 175 g 4g - 40 g

Malam Sayur oyong Oyong 90g - - - -
(19.00) Minyak 2.5g 25 g - 2.5 g -
Opor tahu Tahu 55g 75 g 5g 3g 7g
Selingan Malam Susu sapi Susu 200g 125 g 7g 6g 10 g
(19.30) Pisang ambon Pisang 50g 50 g - - 12 g

TOTAL 1.772.5 65.5 51,5 240.5

Kebutuhan 1.615,8 60,6 53,9 222,2
%Asupan 109.6% 108% 95.5% 108.2%

Interpretasi Baik Baik Baik Baik