FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : Nn. S Jenis kelamin : L/P Usia :16 th

Diagnosis Medis : Anemia
ASSESMEN / PENGKAJIAN GIZI
Antropometri IMT (kg/m2) : 22,82 (Normal)
Berat Badan (kg) : 50 kg
Tinggi Badan (cm) : 148 cm
Tinggi Lutut (cm) : LLA(cm) :
LLA(cm) :
Rentang Lengan (cm) :
Tinggi Lutut (cm) :

Rentang Lengan (cm) :

Biokimia : Hb = 11 gr/dL

Klinik/Fisik :
Fisik :
Menstruasi tidak teratur,susah berkonsentrasi,sering pusing,cepat lelah, susah tidur.

Klinik :
TD : 130/80 mmHg
Riwayat Gizi :
Pola Makan :
Makan 3x sehari
Makan pagi @Nasi 1 ½ , ayam 1 ptg
Snack @Biskuit 4 bh, apel 1 bh
Makan siang @Nasi 1 ½ P,kembung goreng 1 ptg, perkedel jagung 1P
Makan malam @Nasi 1 ½ P, telur dadar 1 btr, tumis bayam ½ P

Asupan gizi
Asupan Oral Kebutuhan % Asupan

Energi :1041,2 kkal Energi :1724 kkal Energi :60 %

Protein : 34 gr Protein : 64,65 gr Protein :52 %
Lemak : 28gr Lemak :38,31 gr Lemak :73 %
Karbohidrat : 159,7 gr Karbohidrat :280,15 gr Karbohidrat : 57%
Fe : 11 mg

Riwayat Personal
Keluhan Utama : Menstruasi tidak teratur, susah berkonsentrasi, sering pusing, cepat lelah,
susah tidur

Riwayat Penyakit Sekarang : Anemia

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada riwayat penyakit dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat penyakit keluarga

Pengetahuan :
Berdasarkan hasil wawancara pengetahuan pasien terhadap gizi dan kesehatan masih kurang
dapat dilihat dari hasil recall 1x 24 jam , pasien jarang mengonsumsi sayur dan buah, pasien
hanya mengonsumsi nasi dan ayam goreng pada pagi hari, biskuit dan apel selingan siang,
nasi, ikan kembung dan perkedel jagung pada siang hari , nasi, telur dadar dan tumis bayam
pada malam hari.

DIAGNOSIS / MASALAH GIZI

Intake : NI.2.1) Kekurangan intake makanan dan minuman oral berkaitan dengan kurangnya
pengetahuan terhadap kecukupan kebutuhan makanan dan minuman oral ditandai dengan
persen asupan energy yang defisit (60%), protein yang defisit (52%), lemak yang kurang
(73%) dan karbohidrat yang defisit (57%) dibandingkan dengan standar kebutuhan

Clinic :
NC.2.2) Perubahan nilai laboratorium (penurunan Hb) berkaitan dengan anemia ditandai
dengan nilai Hb yang rendah ( 11 gr/dL)

Behaviour :
NB.1.2) Kepercayaan atau sikap yang salah mengenai makanan berkaitan dengan kebiasaan
makan yang salah dalam hal pemilihan bahan makanan ditandai dengan perilaku yang salah
dalam menentukan pola makan
 INTERVENSI GIZI
A. Tujuan Intervensi
- Meningkatkan asupan gizi ( energi, protein , lemak dan karbohidrat) agar mendekati
normal
- Memperbaiki sikap yang salah terkait pemilihan bahan makanan

B. Jenis Intervensi :
a. Pemberian makanan dan atau zat gizi
 Tujuan Diet (Anemia)

1. Memberikan pengetahuan terkait makanan yang mengandung zat gizi

2. Melakukan konseling gizi untuk memperbaiki sikap yang salah dalam
pemilihan bahan makanan
3. Meningkatkan kadar hb

 Syarat atau Prinsip Diet

~ Tinggi energi tinggi protein
~ Energi tinggi sebanyak 1724 kkal
~ Protein cukup sebanyak 15% dari kebutuhan total (64,65gr)
~ Lemak cukup sebanyak 20% dari kebutuhan total (38,31gr)
~ Karbohidrat cukup sebanyak 65% dari kebutuhan total (280,15gr)
~ Vitamin dan mineral cukup
  Perhitungan
BEE = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)
= 655 + (9,6 x 50) + (1,8 x 148) – (4,7 x16 )
= 655 + 480 + 266,4 – 75,2
= 1326
TEE = BEE x FA
= 1326 x 1,3
= 1724
Energi : 1724 kkal
Protein : 15% x : 4 = 64,65 gr
Lemak : 20% x : 9 = 38,31 gr
Karbohidrat : 65% x : 4 = 280,15 gr

b. Edukasi gizi
Sasaran
Waktu
Tempat
Tujuan

Materi :

Metode
 Evaluasi

c. Konseling Gizi
Sasaran : Nn.S
Waktu : ± 20 menit
Tempat : Ruangan Puskesmas
Tujuan : ~ Menambah pengetahuan pasien
~ Mencapai kesehatan pasien
~ Membantu perubahan pada diri pasien dan membantu mengambil
keputusan yang tepat & cermat

Materi : ~ 10 pesan gizi seimbang

~ Pengertian anemia
~ Makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan bagi penderita anemia

Metode : Leaflet & Tanya jawab

Evaluasi : pasien mengerti dan paham yang telah disampaikan.

d. Koordinasi dengan tim asuhan gizi

 RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Yang Diukur Hasil Pengukuran Evaluasi / Target /

Nilai Normal
Anamnesis / Keluhan utama Menstruasi tidak Mengembalikan
Keluhan teratur, susah kesehatan pasien
konsentrasi,sering
pusing, cepat lelah,
susah tidur

Antropometri BB 50 kg BBI : 43,2 kg

Biokimia Hb 11 gr/dl N : 12-14 gr/dl

Klinik Keadaan umum Tampak pucat Tampak pucat

berkurang

Klinis
TD : 130/80 mmhg N: 120/80 mmhg

Asupan Zat Gizi Energi E :1041,2 Kkal E : 1724 kkal

Protein P : 34 gr P : 64,65 gr

Lemak L : 28 gr L : 38,31 gr

Karbohidrat KH : 159,7 gr KH : 280,15 gr

Monitoring Diagnosis gizi
NI.2.1) Kekurangan intake makanan dan minuman oral
NC.2.2) Perubahan nilai laboratorium (penurunan Hb)
NB.1.2) Kepercayaan atau sikap yang salah mengenai makanan

Evaluasi dan tindak lanjut (terapi diet & konseling gizi) :

Antropometri : Status gizi pasien tetap normal
Biokimia : Hb menjadi normal
Fisik : Sudah tidak ada keluhan dari pasien
Klinis : Tekanan darah menjadi normal
Asupan : Asupan oral terjadi peningkatan dan telah tercapai
Tindak Lanjut : Pasien diberikan deit TETP dan pasien diberikan pengetahuan tentang
pedoman umum gizi seimbang.