FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : Tn. A Jenis kelamin : L/P Usia :71 th

Diagnosis Medis : Gastritis Akut
ASSESMEN / PENGKAJIAN GIZI
Antropometri IMT (kg/m2) : 23,80 (Normal)
Berat Badan (kg) : 55 kg
Tinggi Badan (cm) : 152 cm
Tinggi Lutut (cm) : LLA(cm) :
LLA(cm) :
Rentang Lengan (cm) :
Tinggi Lutut (cm) :

Rentang Lengan (cm) :

Biokimia :

Klinik/Fisik :
Fisik : mual, muntah, perut kembung, hilang nafsu makan, nyeri ulu hati

Klinik :
TD : 110/80 mmHg
Riwayat Gizi :
Pola Makan :
Makan 3x sehari
Makan pagi @ tahu goreng ½ P , tempe 1P
Snack @Kopi 1 gls
Makan siang @Nasi 1 ½ P,semur daging 1 ptg, tumis sawi ½ P, kopi 1 gls
Makan malam @Nasi 1P, perkedel jagung 1P, telur dadar 1 btr, tumis sawi ½ P.

Asupan gizi
Asupan Oral Kebutuhan % Asupan

Energi :1023,6 kkal Energi : 1426 kkal Energi : 72%

Protein :33,6 gr Protein :53,47 gr Protein :63 %
Lemak : 41,5gr Lemak : 31,68gr Lemak :131 %
Karbohidrat :133,9 gr Karbohidrat : 231,72gr Karbohidrat :58 %

Riwayat Personal
Keluhan Utama : mual, muntah, perut kembung, hilang nafsu makan, nyeri ulu hati
Riwayat Penyakit Sekarang : gastritis akut
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada riwayat penyakit dahulu.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat penyakit keluarga

 DIAGNOSIS / MASALAH GIZI
Intake : NI.5.6.2) kelebihan intake lemak berkaitan dengan kurang pengetahuan dalam
Pemilihan makanan yang sehat ditandai dengan persen asupan lemak yang
Lebih (131%) dibandingkan dengan kebutuhan.

Clinic :
NC.2.1) gangguan penggunaan zat gizi ( perubahan kemampuan metabolisme zat gizi dan zat
bioaktif) berkaitan dengan gangguan metabolic yang ditandai dengan gastritis akut.

Behaviour :
NB.1.2) Kepercayaan atau sikap yang salah mengenai makanan/zat gizi berkaitan dengan
kebiasaan makan yang salah dalam hal pemilihan bahan makanan ditandai dengan perilaku
yang salah dalam menentukan pola makan.

INTERVENSI GIZI
A. Tujuan Intervensi
- Meningkatkan asupan gizi ( energi, protein , dan karbohidrat agar mendekati normal)
- Memperbaiki asupan lemak yang lebih
- Memperbaiki sikap yang salah terkait pemilihan bahan makanan
B. Jenis Intervensi :
a. Pemberian makanan dan atau zat gizi
 Tujuan Diet (gastritis akut)

1. Memberikan makanan yang tidak merangsang, tidak membuat asam lambung

naik.
2. Memperbaiki asupan lemak yang lebih

 Syarat atau Prinsip Diet

1. Rendah lemak
2. Porsi kecil tapi sering
3. Energi tinggi sebanyak 1426 kkal
4. Protein cukup 15% dari kebutuhan total (53,47 gr )
5. Lemak cukup 20% dari kebutuhan total ( 31,68 gr )
6. Karbohidrat cukup 65% dari kebutuhan total ( 231,72 gr )

 Perhitungan
BEE = 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x U)
= 66+ (x) + (x) – (x1 )
= 66 + +–
=
TEE = BEE x FA
= x 1,3
=
Energi : 1724 kkal
Protein : 15% x : 4 = 64,65 gr
Lemak : 20% x : 9 = 38,31 gr
Karbohidrat : 65% x : 4 = 280,15 gr

b. Edukasi gizi
Sasaran
Waktu
Tempat
Tujuan

Materi :

Metode
Evaluasi

c. Konseling Gizi
Sasaran : An.S
Waktu : ± 20 menit
Tempat : Ruangan Puskesmas
Tujuan : ~ Menambah pengetahuan pasien
~ Mencapai kesehatan pasien
~ Membantu perubahan pada diri pasien yang bersangkutan dengan
(behavior) dan membantu mengambil keputusan yang tepat & cermat
 Materi : ~ pedoman umum gizi seimbang
~ Makanan yang dianjurkan bagi penderita anemia

Metode : Leaflet & Tanya jawab

Evaluasi : memberikan edukasi tentang jenis bahan makanan yang beragam yang
Mengandung zat gizi dan zat besi, pedoman umum gizi seimbang,makanan
yang di anjurkan dan tidak dianjurkan .

d. Koordinasi dengan tim asuhan gizi

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Yang Diukur Hasil Pengukuran Evaluasi / Target /

Nilai Normal
Anamnesis / Keluhan utama Menstruasi tidak Mengembalikan
Keluhan teratur, susah kesehatan pasien
konsentrasi,sering
pusing, cepat lelah,
susah tidur

Antropometri BB 50 kg BBI : 43,2 kg

 Biokimia Hb 11 gr/dl N : 12-14 gr/dl

Klinik Keadaan umum Tampak pucat Tampak pucat

berkurang

Klinis
TD : 130/80 mmhg N: 120/80 mmhg

Asupan Zat Gizi Energi E :1041,2 Kkal E : 1724 kkal

Protein P : 34 gr P : 64,65 gr

Lemak L : 28 gr L : 38,31 gr

Karbohidrat KH : 159,7 gr KH : 280,15 gr

Monitoring Diagnosis gizi

NI.2.1) Kekurangan intake makanan dan minuman oral
NI.5.10.1) Kekurangan intake mineral
NC.2.1) Gangguan penggunaan zat gizi (perubahan kemampuan mengabsorpsi/metabolisme
zat gizi & zat bioaktif)
NC.2.2) Perubahan nilai laboratorium terkait zat gizi (penurunan Hb)
NB.1.2) Kepercayaan atau sikap yang salah mengenai makanan/zat gizi

Evaluasi dan tindak lanjut (terapi diet & konseling gizi) :

Antropometri : Status gizi pasien tetap normal
Biokimia : Hb menjadi normal
Fisik : Sudah tidak ada keluhan dari pasien
Klinis : Tekanan darah menjadi normal
Asupan : Asupan oral terjadi peningkatan dan telah tercapai
Tindak Lanjut : pasien diberikan deit TETP dan pasien diberikan pengetahuan tentang
pedoman umum gizi seimbang.