GAMBARAN UMUM PASIEN

1. Identitas Pasien
Tabel.1 Identitas Pasien
Nama (initial) : Ny.MA No RM : 302092
Umur : 72 th Ruang : 305 A
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl Masuk : 16 Mei 2015
Agama : Islam Tgl Kasus : 18 Mei 2015
Pekerjaan/Penghsilan : Petani Alamat : Nyemoh Rt.1.Rw.1 Bringin
Pendidikan : Tamat SMTA Diagnosis Medis : Hepatomegali + Dispepsia
Aktivitas fisik : Sedang Suku/Bangsa : Jawa

2. Riwayat Penyakit
Tabel.2 Riwayat Penyakit

Keluhan Utama
Pasien dating dengan keluhan Perut kembung dan perut besar

Riwayat Penyakit
Dahulu -

Riwayat Penyakit
Keluarga -

Riwayat Penyakit Hepatomegali + Dispepsia

Sekarang/Diagnosis medis

3. Riwayat Gizi
Tabel.3 Riwayat Gizi

Alergi/ pantangan -
terhadap bahan makanan
tertentu
Diet yang pernah Sebutkan jenis dan frekuensi
dijalankan -
Kebiasaan makan Sebutkan jenis dan frekuensi
Nasi 2xsehari @50g
Daging sapi 1-2xseminggu @50g
Minum teh 2-3x sehari
Telur 2-3xseminggu @50g
Tahu tempe 2-3x sehari @35g
Tidak suka sayur bayam dan kacang panjang

Makanan yang disukai Daging sapi

Suplementasi gizi Sebutkan jenis/nama dan frekuensi

-
Cara pengolahan -
makanan
1
Gangguan fungsi Mual : Ya
gastrointestinal Muntah : Tidak
Nyeri ulu hati : Ya
Anoreksia : Tidak
Diare : Tidak
Konstipasi : Tidak
Perubahan pengecapan/penciuman : Tidak
Gangguan mengunyah: Tidak
Gangguan menelan : Tidak
Lain-lain:-

Perubahan berat badan Berkurang :-

Bertambah :-
Kurang Waktu :-
Lain-lain

BAGIAN 1. NUTRITION ASSESMENT

A. Antropometri

BB idaman/ideal : (TB-100) Tinggi lutut: 44 Cm

= (148,12 – 100)
= 48,2
Rumus estimasi TB berdasar tinggi lutut :
TB= 84,88 -[0,24 x U(TH)] + [1,83 x TL (cm)]
= 84,88 -[0,24 x 72] + [1,83 x 44]
= 84,88 – 17,28 + 80,52
= 148,12 cm

Lingkar lengan : Cm %LLA :

atas (LLA)

Asesment :

B. Biokimia
Tabel. Biokimia
pada tanggal 21 Mei 2014
Pemeriksaan Kadar Rentang Normal Satuan Keterangan
Urin/darah
Leukosit 11,83 4.5-11 10^ 3/ul Tinggi
Eritrosit 3.47 4-5 10^ 3/ul Rendah
Hemoglobin 9.8 12-15 g/dl Rendah
Hematokrit 29.2 38.00-47.00 % Rendah
MCV 84.5 86-108 fL Rendah
MCH 28.2 28-32 Pg Normal
MCHC 33.4 30-35 g/dl Normal

2
 Trombosit 158 150-450 10^ 3/ul Normal
Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan biokimia:

C. Cinic/Fisik

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Kesan Umum
Vital sign :
1. Tensi
2. Respirasi
3. Nadi
4. Suhu
Kepala/abdomen/ekstrimitas dll

Kesimpulan tatus gizi berdasarkan pemeriksaan Clinik/fisik :

D. Dietary history

1. Kesimpulan berdasarkan riwayat gizi :

2. Hasil Recall 24 jam diet : Rumah/Rumah Sakit

Tanggal : ...............................................
Diet RS : ...............................................

Implementasi Energi Protein Lemak KH Na Cairan

(Kcal) (g) (g) (g) (mg) (ml)
Asupan Oral
Asupan Enteral
Parrenteral
Kebutuhan
% Asupan
Kesimpulan berdasarkan recall 24 jam :

3
 E. Medical History

1. Pemeriksaan Penunjang :

2. Terapi Medis :

Jenis Obat/ Fungsi Interaksi dengan

tindakan Zat Gizi

4
 BAGIAN 2. NUTRITION DIAGNOSIS

BAGIAN 3. NUTRITION INTERVENSION

A. Rencana Asuhan Gizi

5
1. Tujuan Diet :

2. Syarat/prinsip diet (plus jelaskan alasannya dan bahan makanan yang boleh dan tidak boleh
diberikan) :

3. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi :

6
4. Jenis Diet, Bentuk Makanan dan Cara Pemberian :

5. Rencana Monitoring dan Evaluasi

6. Rencana Konsultasi Gizi

Masalah Gizi Tujuan Materi Konseling Keterangan

7
 BAGIAN 4. IMPLEMENTASI

1. Kajian Terapi Diet Rumah Sakit

 Jenis Diet/ Bentuk Makanan/ Cara Pemberian:

 Parrenteral Nutrisi:

Energi Protein Lemak KH

(Kcal) (g) (g) (g)
Standar Diet RS
Infus
Kebutuhan (Planning)
% standar/kebutuhan

Pembahasan Diet RS:

2. Rekomendasi Diet

Standar Diet RS Rekomendasi Standar Diet

Makan Pagi

Selingan Pagi

Makan Siang

8
Selingan Siang

Makan Malam

Selingan Malam

3. Penerapan Diet Berdasarkan Rekomendasi

Pemesanan Diet:

4. Penerapan Konseling

9
 BAGIAN 5. MONITORING, EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

TGL DIAGNOSIS MONITORING ASSESMEN GIZI MONITORING EVALUASI DAN TINDAK

MEDIS ANTROPOMETRI BIOKIMIA FISIK DAN ASUPAN DIAGNOSIS GIZI LANJUT (TERAPI DIET
KLINIS DAN KONSELING GIZI)

10
11
 Menu Hari ke-

Jam Hidangan Bahan Berat Energi Protein Lemak KH

Makanan (kkal) (g) (g) (g)

12
Jumlah total
Kebutuhan (Sesuai peritungan)
% jml total/kebutuhan

13
Form Screening

NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS-2002)

Nama : Usia :

Bangsal : Diagnosis :

Tanggal masuk RS : Tanggal skrining :

7. Skrining Awal
No Kriteria Jawaban
1 Apakah IMT < 20.5 atau LLA < 25 cm untuk wanita Ya Tidak
dan LLA < 26.3 cm untuk pria?
2 Apakah pasien kehilangan BB dalam 3 bulan
terakhir?
3 Apakah asupan makan pasien menurun 1 minggu
terakhir?
4 Apakah pasien dengan penyakit berat ? (ICU)
- Jika tidak untuk semua kriteria skrining diulang 1 minggu kemudian
- Jika ada 1 atau lebih kriteria dengan jawaban ya dilakukan skrining lanjut

8. Skrining Lanjut I
Risiko Gizi Kriteria
Absen (Skor = 0) Status gizi normal
Ringan (Skor = 1) Kehilangan BB > 5% dalam 3 bulan atau asupan 50-75% dari
kebutuhan
Sedang (Skor = 2) Kehilangan BB > 5% dalam 2 bulan atau IMT 18.5-20.5 atau
asupan 25-50% dar kebutuhan
Berat (Skor = 3) Kehilangan BB > 5% dalam 1 bulan (> 15% dalam 3 bulan) atau
IMT < 18.5 atau asupan 0-25% dari kebutuhan.

9. Skrining Lanjut II
Risiko Gizi Kriteria
Absen (Skor = 0) Kebutuhan gizi normal
Ringan (Skor = 1) Fraktur, pasien kronik (sirosis hati, COPD, HD rutin, DM,
kanker)
Sedang (Skor = 2) Bedah mayor, stoke, pneumonia berat, kanker darah
Berat (Skor = 3) Cedera kepala, transplantasi sumsum, pasien ICU
(APACHE>10)

14
15