FORMULIR ASUHAN GIZI KLINIK

Nama : Jimson sihite No RM : 00745292

ASUHAN GIZI Umur : 39 tahun 0 bulan Bangsal/Kamar : RA4
Tanggal Masuk : 02/11/2022
Diagnosis Medis : Asites Non sirotik
PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB : 50 kg TB : 160 cm IMT : 19,5 kg/m2 LLA : LK : BBI : 54 kg

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan: Berdasarkan hasil pengukuran anthropometri, pasien memiliki status gizi

normal dengan IMT : 19,5 kg/m2 dan BBI: 54 kg
B. Biokimia
- HB : 10,5g/dl ( Normal : 13-18) (R )
- Albumin : 3,0 g/dl ( Normal 3.5 -5.0 ) ( R)
- Bilirubin total : 1.90 mg/dl ( Normal : 0.2-1-2) (T)
- Bilirubin direk : 1.30 mg/dl ( Normal <0.5 ) (T)

- Kesimpulan: Berdasarkan hasil pemeriksaan biokimia. Pasien memiliki Hb : 10,7 g/dl(

rendah), albumin : 3.0 g/dl ( rendah ),bilirubin total x direk tinggi , SGOT & SGPT
Normal
C. Klinis/Fisik
- Tekanan Darah: 120/70mmHg - Fisik : mual,muntah,perut membesar,nafsu makan kurang
- RR : 88 x/ menit
- HR : 20 x/menit
- Suhu : 36,4 ˚C
Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi
Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :-
Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan fisik dan klinis pasien memiliki tekanan darah,
pernafasan,nadi serta suhu yang normal, tetapi pasien memiliki keluhan mual,muntah, narfsu
makan kurang
D. Dietary History
1. Alergi Makanan Tidak Ya, Jenis Coret Yang Tidak Alergi :
Telur, Susu Sapi, Kacang, Gluten/Gandum,
Udang, Ikan, Hazelnut
2. Pantangan Makanan Tidak Ya, Jenis :

3. Diet Yang Dijalani Tidak Ya, Jenis :

4. Asupan Makanan Energi :1200 kkal Protein : 33 gr Lemak : 36gr KH : 190,6 gr

Kesimpulan : berdasarkan diartery history, pasien tidak memiliki alergi makanan,pantangan
serta diet yang dijalani,tetapi hasil recall asupan pasien kurang jika dibandingkan dengan
kebutuhan seharusnya hanya E : 56%,p: 41%,L: 75%,KH: 55%
E. Riwayat Penyakit Pasien : -
 DIAGNOSIS GIZI

NI 5.5 : intake makanan secara oral tidak adekuat berkaitan dengan mual dan muntah serta nafsu
makan menurun ditandai dengan asupan makan recall E : 56%,p: 41%,L: 75%,KH:
55%
NC 2.2 : perubahan nilai laboratorium terkait gizi ( albumin,bilirubin total,bilirubin direk)
berkaitan dengan adanya gangguan fungsi hati ditandai dengan Albumin : 3,0 g/dl (
rendah ), Bilirubin total : 1.90 mg/dl ( tinggi ), Bilirubin direk : 1.30 mg/dl ( tinggi)
NB 2.3 : kurang pengetahuan terkait makanan dan zat gizi berkaitan dengan kebiasaan makan
pasien yang sembarangan ditandai dengan pasien suka dan sering makan daging
berlemak dan makan ikan asin dan zat besi ditandai oleh pasien suka makan indomie
dan jarang makan buah
INTERVENSI GIZI
- Tujuan Diet :
1. Mencapai dan mempertahankan status gizi normal tanpa memberatkan fungsi hati,
2. Meningkatkan regenerasi jarigan hati dan mencegah kerusakan lebih lanjut dan
meningkatkan fungsi jaringan hati yg tersisa
3. Mencegah katabolisme protein
4. Meningkatkan beratbadan hingga mencapai berat badan ideal
5. Menvegah dan mengurangi resiko terjadinya komplikasi
6. Memperbaiki kualitas hidup

- Bentuk Makanan : Makanan biasa

- Cara Pemberian (Route) : Oral
- Syarat Diet :
 Energi tinggi sesuao dengan tingkat keparahan penyakit hati sebesar 25-40
kkal/kgBB/haro.
 Protein 1.0-115 g/kg/bb/hari/
 Lemak cukup,yaitu : 20-25% dari kebutuhan energy total
 Karbohidrat 45-65% dari kebutuhan total energy
 Pasien dengan edema dan asites diberikan pembatasan Na <2,9/hari
 Makanan dengan frekuensi sering dan porsi disesuaikan dengan kemampuan pasien

- Terapi Diet : Diet hati 2

- Kebutuhan Gizi :
 Energi :40 kkal x 54 kg
: 2.160 kkal
Karena kondisi pasien mengalami mual,muntah,serta penurunan nafsu makan,maka
diberikan 85% dari total kebutuhan energy yaitu 1836 kkal
 Protein : 1,5 gr x 54 kg
= 81 gr = 324 kkal
85 % dari kebutuhan total protein yaitu : 68,8 gr = 275 kkal
 Lemak : 20% x 2160 kkal : 9 - 48 gr = 432 kkal
 85 % dari kebutuhan total lemak = 40,8 gr = 432 kkal
 KH : 2160 kkal – (324 kkal+ 432,5 kkal) : 4
= 1.404 kkal :4 – 351 gr = 1.404 kkal
85 % dari kebutuhan total KH yaitu : 298 gr = 193,4 kkal

Implementasi/Pemesanan Diet
Diet : ETPT Bentuk : Lunak Ekstra : 2X putih telur
RENCANA MONITORING EVALUASI
Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB 1x Seminggu Normal
TB
Biokimia Hb,Albumin,Bilirubin Sesuai anjuran dokter Normal
direk,bilirubin total
Fisik/Klinik TD,,Hr,RR,Suhu, dan Setiap Hari Saat Normal dan Kondisi
kondisi fisik/tubuh Pemeriksaan fisik/tubuh optimal
Dietar Asupan makanan Setiap Hari Asupan makan >80%
( 3x sehari )
RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ……….…….. Jam :……..
1. Tujuan Diet : Mencapai dan mempertahankan status gizi normal tanpa memberatkan
fungsi hati,,Meningkatkan regenerasi jarigan hati dan mencegah kerusakan lebih lanjut dan
meningkatkan fungsi jaringan hati yg tersisa ,Mencegah katabolisme protein,Meningkatkan
beratbadan hingga mencapai berat badan ideal,Menvegah dan mengurangi resiko terjadinya
komplikasi,Memperbaiki kualitas hidup
2. Prinsip/Syarat Diet :
 Energi tinggi sesuao dengan tingkat keparahan penyakit hati sebesar 25-40
kkal/kgBB/haro.
 Protein 1.0-115 g/kg/bb/hari/
 Lemak cukup,yaitu : 20-25% dari kebutuhan energy total
 Karbohidrat 45-65% dari kebutuhan total energy
 Pasien dengan edema dan asites diberikan pembatasan Na <2,9/hari
 Makanan dengan frekuensi sering dan porsi disesuaikan dengan kemampuan pasien

3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : Nasi ,telur,susu lowfat,daging tanpa kulit,tahu,tempe,kacang hijau,sayur
hijauh,buah tidak diawetkan dan berkemak,ikan
b. Dilarang : makanan yang mengandung alcohol ( tape),kopi,dan the kental ,minuman
bersoda,garam,daging berlemak,santan
c. Dibatasi : minyak yang telah ditentukan ( 6 gr/haro) bumbu yang merangsang

Medan, Oktober 2022

Disetujui,
CI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
 Unit Penyakit Dalam

(Rita Donna Salendra Rajagukguk, SST)

NIP. 197202031998032001