FORMULIR ASUHAN GIZI KLINIK

NAMA : SEDARMIN BR KARO NO RM 00877785

ASUHAN GIZI UMUR : 61 TAHUN 2 BULAN BANGSAL/KAMAR : RA4
TANGGAL MASUK : 13/11/2022
DIAGNOSIS MEDIS : ANEMIA EC PENYAKIT KRONIS+ HYPERTENSIVE HEART DISEASE ( HHD) DENGAN
HIPERTENSI TERKONTROL + ACUTE KIDNEY INJURY STADIUM III DD CHRONIC KIDNEY.
PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. ANTROPOMETRI
BB : 50 KG TB : 160 CM IMT : 19,5 KG/M2 LLA : LK : BBI : 54 KG

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

KESIMPULAN: DARI HASIL PENGUKURAN ANTROPOMETRI, PASIEN MEMILIKI STATUS GIZI

TERGOLONG NORMAL BERDASARKAN IMT : 19,5 KG/M2 DAN BBI : 54 KG.

B. BIOKIMIA :
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL KETERANGAN
HB, 6,7 G/DL 13-18 RENDAH
HEMATOKRIT 20.0 % 29-54 RENDAH
BUN 57 MG/DL 8-26 TINGGI
UREUM 122 MG/DL 18-55 TINGGI
KREATININ 4,31 MG/DL 0,7-1,3 TINGGI
KALIUM 3,2 MEQ/L 3.6-5.5 RENDAH
NATRIUM 131 MEQ/L 135-155 RENDAH

KESIMPULAN : DARI HASIL PEMERIKSAAAN LABORATORIUM , PASIEN MENGALAMI ANEMIA=6,7

G/DL DAN HEMATOKRIT =20.0% (RENDAH), BUN =57 MG/DL (TINGGI), UREUM =
MG/DL (TINGGI), KALIUM =3,2 MEQ/L (RENDAH), NATRIUM = 131 MEQ/L (RENDAH)
C. KLINIS/FISIK :
KLINIS FISIK
- TEKANAN DARAH : 110/70 MMHG - WAJAH PUCAT
- PERNAFASAN : 20 X/ MENIT - LEMAH
- NADI : 84 X/MENIT - MUAL
- SUHU : 36,5˚C

GANGGUAN GIT : TIDAK ADA MUAL MUNTAH DIARE KONSTIPASI

SULIT MENGUNYAH/MENELAN LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN PENUNJANG : -

KESIMPULAN : BERDASARKAN PEMERIKSAAN FISIK DAN KLINIS PASIEN MEMILIKI TEKANAN

DARAH, PERNAFASAN,NADI SERTA SUHU YANG NORMAL, TETAPI PASIEN MEMILIKI
KELUHAN LEMAH, WAJAH PUCATDAN MUAL

D. DIETARY HISTORY
1. ALERGI MAKANAN
2. PANTANGAN MAKANAN
TIDAK YA, JENIS CORET YANG TIDAK ALERGI :
TELUR, SUSU SAPI, KACANG, GLUTEN/GANDUM,
UDANG, IKAN, HAZELNUT
TIDAK YA, JENIS :
 3. DIET YANG DIJALANI TIDAK YA, JENIS :

4. ASUPAN MAKANAN ENERGI :13230 KKAL PROTEIN : 48,6 GR LEMAK : 39,3 GR KH :209,2 GR
KESIMPULAN : DARI DIETARY HISTORY, PASIEN TIDAK MEMILIKI ALERGI MAKANAN,
PANTANGAN MAKANAN,SERTA TIDAK SEDANG MENJALANI DIET,DAN HASIL RECALL
ASUPAN PASIEN TIDAK MENCUKUPI JIKA DIBANDINGKAN DENGAN KEBUTUHAN
SEHARUSNYA PASIEN, PERSENTASE ASUPAN RECAL HANYA E : 70%, P: 150%,,
L :75%, ,KH : 65%

E. RIWAYAT PENYAKIT PASIEN

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : PASIEN MENGALAMI LEMAS DAN PENURUNAN KESADARAN 3
HARI YANG LALU, MUAL.

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : HIPERTENSI

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : -

DIAGNOSIS GIZI

NI 5.4 : PENURUNAN KEBUTUHAN ZAT GIZI SPESIFIK ( PROTEIN ) BERKAITAN DENGAN GANGGUAN FUNGSI
GINJAL DENGAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM UREUM : 122 MG/DL ( TINGGI),
KREATININ : 4,31 MG/DL
( TINGGI )

NC 2.2 : PERUBAHAN NILAI LABORATORIUM TERKAIT GIZI ( BUN, UREUM, KREATININ,) BERKAITAN
DENGAN ADANYA GANGGUAN FUNGSI GINJAL DITANDAI DENGAN HASIL LABORATORIUM
BUN: 57 MG/DL ( TINGGI ) , UREUM : 122 MG/DL ( TINGGI ) , KREATININ : 4,31 MG/DL ( TINGGI
)

NB 1.1 : KURANG PENGETAHUAN TERKAIT MAKANAN DAN ZAT GIZI BERKAITAN DENGAN KURANGNYA
TERPAPAR INFORMASI YANG AKURAT TERKAIT MAKANAN DAN ZAT GIZI DITANDAI OLEH
KEBIASAAN MENGKONSUMSI / MAKANAN ASIN SEPERTI IKAN ASIN, DAN TAHU,TEMPE SUKA
MAKAN BUAH BELIMBING ( TINGGI KALSIUM ) DAN BELUM PERNAH MENDAPATKAN
KONSULTASI GIZI

INTERVENSI GIZI
1. TUJUAN DIET :
a. MENGENDALIKAN GEJALA UREMI
b. MENURUNKAN TEKANAN DARAH PADA HIPERTENSI
c. MEMPERTAHANKAN STATUS GIZI OPTIMAL
d. MEMPERLAMBAT PROGRESILITAS PENURUNAN LAJU GLOMERULUS MENUJU GAGAL GINJAL
STADIUM AKHIR( STAGE V )
e. MENGATUR KESEIMBANGAN AIR DAN ELEKTROLIT
f. MENGENDALIKAN KONDISI TERKAIT PENYAKIT GINJAL KRONIK ( ANEMIA, HIPERTENSI )
g. PENURUNAN KADAR KOLESTROL
2. BENTUK MAKANAN : BIASA
3. CARA PEMBERIAN (ROUTE) : ORAL

4. SYARAT DIET :
a. ENERGI : 35 KKAL/KGBBI
b. PROTEIN : 0,6 - 0,89/KGBBI
c. LEMAK : MEMBATASI KONSUMSI LEMAK JENUH DAN KOLESTROL : 25-30 % DARI TOTAL
ENERGI
d. KH : CUKUP SESUAI KEBUTUHAN PASIEN YAITU SISA DARI TOTAL ENERGY - (PROTEIN
+LEMAK) PROTEIN DAN LEMAK
e. NATRIUM <2000 MG/HARI
f. KALSIUM : 39 MG/KGBB/HARI
g. FOSFAR 800- MG/HARI
h. CAIRAN DIBATASI ( JUMLAH URINE KELUAR 24 JAM + 500-75- ML)

5. TERAPI DIET : DIET RENDAH PROTEIN + RENDAH GARAM III

6. KEBUTUHAN GIZI :
 ENERGI :35 KKAL X 54 KG
: 1890 KKAL
 KARENA KONDISI PASIEN LEMAH DAN MUAL, MAKA DIBERIKAN 90 % DARI KEBUTUHAN TOTAL
ENERGY YAITU: 1701 KKAL
 PROTEIN : 0,6 GR X 54 KG = 32,4 GR  129,6 KKAL
 90 % DARI TOTAL PROTEIN : 29,1 GR 116,6 KKAL

LEMAK : 25% X 1.890 KKAL : 9
= 52,5 GR 472,5 KKAL
 90 % DARI TOTAL LEMAK = 47.2 GR 425,2 KKAL
 KH : 1890 KKAL – ( 129,6 KKAL- 472,5 KKAL ) : 4 = 321,9 GR1282,9 KKAL
 90% DARI TOTAL KH : 289,7 GR  1.159,1

IMPLEMENTASI/PEMESANAN DIET
DIET : RPRG III BENTUK : BIASA EKSTRA : 2 BUTIR PUTIH TELUR

RENCANA MONITORING EVALUASI

PARAMETER PENGUKURAN/PENGAMATAN WAKTU TARGET TERUKUR

ANTROPOMETRI BB : 50 KG 1 X SEMINGGU IDEAL

BIOKIMIA HB, HEMATOKRIT, BUN, UREUM, SESUAI ANJURAN NORMAL SESUAI RUJUKAN
KREATININ, KALIUM, NATRIUM DOKTER
FISIK/KLINIK PERNAFASAN , NADI , SUHU SETIAP HARI NORMAL DAN KONDISI
,TEKANAN DARAH ,WAJAH FISIK/TUBUH OPTIMAL
PUCAT,LEMAH,MUAL
DIETARY ASUPAN MAKANAN SETIAP HARI ASUPAN MAKANAN HABIS
100 %

RENCANA KONSULTASI
TANGGAL : ………….. JAM :…..…
1. TUJUAN DIET :
a) MENGENDALIKAN GEJALA UREMI
b) MENURUNKAN TEKANAN DARAH PADA HIPERTENSI
c) MEMPERTAHANKAN STATUS GIZI OPTIMAL
d) MEMPERLAMBAT PROGRESILITAS PENURUNAN LAJU GLOMERULUS MENUJU GAGAL GINJAL
STADIUM AKHIR( STAGE V )
e) MENGATUR KESEIMBANGAN AIR DAN ELEKTROLIT
f) MENGENDALIKAN KONDISI TERKAIT PENYAKIT GINJAL KRONIK ( ANEMIA, HIPERTENSI )
g) PENURUNAN KADAR KOLESTROL

2. PRINSIP/SYARAT DIET :
a) ENERGI : 35 KKAL/KGBBI
b) PROTEIN : 0,6 - 0,89/KGBBI
c) LEMAK : MEMBATASI KONSUMSI LEMAK JENUH DAN KOLESTROL : 25-30 % DARI TOTAL
ENERGI
d) KH : CUKUP SESUAI KEBUTUHAN PASIEN YAITU SISA DARI TOTAL ENERGY - (PROTEIN
+LEMAK) PROTEIN DAN LEMAK
e) NATRIUM <2000 MG/HARI
f) KALSIUM : 39 MG/KGBB/HARI
g) FOSFAR 800- MG/HARI
h) CAIRAN DIBATASI ( JUMLAH URINE KELUAR 24 JAM + 500-75- ML)

3. BAHAN MAKANAN :
a. DIANJURKAN: NASI, JAGUNG, UNGAGS TANPA KULIT, IKAN, TELUR BAGIAN PUTIH, SAYURAN
WORTEL, LABUSIAM, BUNCIS,KACANG PANJANG, PAPAYA,PIR,APEL,BUMBU TIDAK
TAJAM/MERANGSANG

b. DILARANG: DAGING BERLEMAK,KUNING TELUR, IKAN DAN DAGING YANG DIAWETKAN,

JERUAH,SANTAN, GARAM, KACANG-KACANGAN,DAN HASIL OLAHANNYA: TEMPE,TAHU,BUMBU
TAJAM

c. DIBATASI : MINYAK GORENG 5 GR/HARI DAN BUMBU YANG MERANGSANG

………………………………………………………..

Disetujui,

CI RS………………………………………..

( Rita Donna Salendra Rajagukguk, S. ST )