FORMULIR ASUHAN GIZI KLINIK

Nama : Sudarno No RM : 2442xx

ASUHAN GIZI Umur : 49 Thn Bangsal/Kamar : Anggrek 225
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal Masuk : 30 September 2021
Diagnosis Medis : CKD on HD + SH stage DC

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB : 81,5 kg TB : 165 cm IMT : 29,9 kg/m2 BBI : 58,5 kg

Kesimpulan : Berdasarkan data diatas menunjukkan bahwa IMT = 29,9 kg/m 2 pasien
mengalami gemuk kategori berat.

B. Biokimia

Albumin : 2.8 gr/dl

Hemoglobin : 8,6 g/dl
Glukosa : 120 Mg/dL
Ureum : 80 Mg/dL
Creatinin : 7,20 Mg/Dl
Natrium : 133 Mmol/L
Kalium : 3,7 Mmol/L

Kesimpulan : Dapat disimpulkan dari hasil lab diatas bahwa tingginya kadar kreatinin dan
ureum menunjukkan bahwa fungsi ginjal terganggu. Serta pasien terkena anemia tingkat sedang.

C. Klinis/Fisik

TD : 100/70 mmhg
HR : 90 x / menit
RR : 22 x /menit
Suhu : 37oC

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain : - Perut membesar
- Sesak nafas
- Gangguan rasa nyeri
Pemeriksaan penunjang :

Kesimpulan : dari hasil pemeriksaan diatas bahwa pasien mengeluh perut membesar, sesak
nafas, dan adanya gangguan nyeri.

D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
 2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :

3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

4. Asupan Makanan Energi : 2750kkal Protein : 70 gr Lemak : 85 gr KH : 700

gr
5Suka mengonsumsi makanan bersantan
5. Sering mengonsumsi kopi
6. Sering mengonsumsi makanan jungfood

Kesimpulan : dapat disimpulkan bahwa pasien memiliki pola makan yang tidak baik ditandai
pasien suka mengonsumsi makanan berlemak.dan minum kopi

E. Riwayat Penyakit Pasien

DIAGNOSIS GIZI

NI 2.2 : Kelebihan intake makanan dan minuman oral pasien berkaitan dengan nafsu makan yang
berlebih ditandai dengan data antropometri IMT = 29,9 kg/m2 pasien mengalami obesitas
kategori berat.

NC 2.2 : Perubahan nilai laboratorium terkait gizi khusus yang berkaitan dengan gangguan fungsi
ginjal pada pasien ditandai dengan nilai ureum = 80 mg/dl dan creatinin = 7,20 mg/dl.

NB 1.2 : Kebiasaan yang salah mengenai makanan atau zat gizi yang berkaitan dengan kebiasaan
makan pasien tidak untuk memenuhi kebutuhan zat gizi ditandai dengan data riwayat
nutrisi pasien yang suka mengkonsumsi makanan bersantan, jungfood dan setiap hari
minum kopi.

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
- Mencegah defisiensi zat gizi dengan cara memenuhi kebutuhan zat gizi.
- Mempertahankan dan memperbaiki status gizi agar pasien dapat melakukan aktivitas normal
sehingga mempunyai kualitas hidup baik.
- Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit.
- Menjaga agar akumulasi produk sisa metabolisme tidak berlebihan.
2. Bentuk Makanan : Makanan Lunak
3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :
- Kebutuhan energi 35 kkal/kg BB.
- Protein tinggi 1,2 g/kg/BBI/hari untuk mempertahankan nitrogen dan mengganti asam amino
yang hilang selama hemodialisis.
- Lemak 15-30% dari total energi.
 - Kalium diberikan sesuai jumlah urine yang keluar. Kebutuhan kalium dapat diperhitungkan
40 mg/kg BB.
- Natrium diberikan sesuai jumlah urine yang keluar.
- Kalsium individual tinggi yaitu 1000 mg.
- Fosfor dibatasi yaitu <17 mg/kg BB/hari
- Cairan dibatasi, 500-750 ml.
5. Terapi Diet : Diet DG TP
6. Kebutuhan Gizi :

BBI = ( TB-100) – 10% (TB-100)

= (165-100) – 10% (165-100)
= 65 – 6,5
= 58,5 Kg

Kebutuhan Energy = 35 kkal x kg BB

= 35 kkal x 58,5 kg
= 2.047,5 kkal
Protein = 1,2 x kg BB = 1,2 x 58,5 kg = 70,2 gr
Lemak = 26% x 2.047,5 / 9 = 59,1 gr
Karbohidrat = 60,3% x 2.047,5 / 4 = 308,6 gr
Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : Sudarno Bentuk : Makanan Lunak Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB Sekarang = 81,5 Kg 2/3 Hari Sekali BBI = 58,5 Kg

Biokimia Ureum = 80 Mg/Dl Sesuai Anjuran Ureum Normal Pria

Creatinin = 7,20 Mg/Dl Dokter Dewasa = 8-24 Mg/Dl
(Tinggi) Creatinin Normal Pria
Dewasa = 0,7-1,4 Mg/Dl
Fisik/Klinik Td = 100/70 Mmhg Setiap Hari Meencapai Rr Normal Pria
(Normal) Dewasa = 12-20x/Menit
Rr = 22x/ Menit
(Tinggi)
Dietary Asupan Makanan Setiap Hari Terpenuhi

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1. Tujuan Diet :
- Mencegah defisiensi zat gizi dengan cara memenuhi kebutuhan zat gizi.
- Memperbaiki status gizi agar pasien dapat melakukan aktivitas normal sehingga mempunyai
 kualitas hidup baik.
- Menjaga keseimbangan dan elektrolit.
- Menjaga agar akumulasi produk sisa metabolisme tidak berlebihan.
2. Prinsip/Syarat Diet :
- Kebutuhan energi 35 kkal/kg BB
- Protein tinggi 1,2 g/kgBB/hari untuk mempertahankan nitrogen dan mengganti asam amino
yang hilang selama hemodialisis.
- Lemak 15-30% dari total energi.
- Kalium diberikan sesuai jumlah urine yang keluar.
- Natrium diberikan sesuai jumlah urine yang keluar.
- Kalsium individual 1000 mg.
- Cairan dibatasi, 500-750 ml.

3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : - Karbohidrat (nasi, bihun, mie, jagung, makaroni, tepung-tepungan).
- Protein ( telur, daging, ikan, ayam, susu skim).
- Lemak (minyak jagung dan minyak kacang)
- Vitamin sayur dan buah mengandung kalium sedang (wortel, labu siam, san
buncis).

b. Dilarang : Makanan Yang Mengandung Bumbu Tajam, Bersantan, Buah Yang Mengandung
Gas, Teh Dan Kopi.

c. Dibatasi : Tahu, tempe, sayur dan buah tinggi kalium (bayam, daun singkong, kembang kol,
kangkung). , kornet dan sarden.

Medan, 25 Oktober 2021

Disetujui,

CI RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan

(Ria Agustina Tarigan, S.Tr.Gz)