FORMULIR ASUHAN GIZI KLINIK

Nama : Ny .Y No RM : 25.3X.XX
ASUHAN GIZI
Umur : 58 tahun Bangsal/Kamar : Sakura /504

Tanggal Masuk : 22 – 09 – 2022

Diagnosis Medis : N. STEMI + CKD

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB : 56 kg TB : 160 cm IMT : 21,8 kg/m2 LLA : LK : BBI : 54 kg

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan antropometri dapat dikategorikan normal dilihat dar IMT= 21,8
kg/m2

B. Biokimia
Ureum = 3,91 mg/dl

Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan biokimia dapat dikategorikan rendah ureum = 3,91 mg/dl

C. Klinis/Fisik
TD : 140/80 mmHg
Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi
Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :
Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan klinis bahwa TD pasien tinggi yaitu 140/80 mmHg

D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :
3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :
4. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :
Kesimpulan : tidak ada alergi makn dan pantangan makanan tapi sering mengkonsumsi makanan
berlemak dan bersantan

E. Riwayat Penyakit Pasien

-
 DIAGNOSIS GIZI

NI 2.1 : Asupan oral inadekuat berkaitan dengan terbatasnya daya terima makanan ditandai dengan
mengalami mual muntah
NC 2.2 : Perubahan nlai laboratorium berkaitan dengan sistem endokri terganggu ditandai dengan rendahnya
ureum = 3,91 mg/dl
NB 1.1: Kurang pengetahuan berkaitan dengan pangan dan gizi ditandai dengan kurang mengkonsumsi
protein seperi tahu, tempe ikan, putih telur, daging.

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
 Mengganti kehilangan protein terutama albumin
 Mengurangi edema dan menjaga keseimbangan cairan tubuh
 Memotoring hiperkolestrolemia dan penumpukan trigliserida
 Mengonttrol hipertensi
 Mengatasi noreksia
2. Bentuk Makanan : MB
3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :
 Energi cukup untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif
 Protein sedang yaitu 0,1 – 0,8 g/kg BB ditambah jumlah protein yang dikeluarkan melalui
urine
 Lemak sedang yaitu 15- 20 % dari kebutuhan energi total
 Natrium dibaasi yaitu 1-4 perhari
 Kolestrol dibatasi < 300 mg bwgitu pula gula murni
 Cairan disesuaikan dengan banyaknya cairan yang dikeluarkan melalui urin
5. Terapi Diet : DG+TP
6. Kebutuhan Gizi :
BMR : 655 + (9,6 X 56) + (1.6 X 160) – (4,7 X58)
: 655 + 537,6 + 161,7 – 272,6
: 1091,7
TEE : BMR X F.A X F.S
: 1091,7 X 1.3 X 1.2
: 1703 KAL
KH : 60% * 1703/4 = 255,4 gr
PR : 20% * 1703/4 = 85,1 gr
LMK : 20% * 1703/9 = 37,8 gg
 Implementasi/Pemesanan Diet

Diet :DG+TP Bentuk : MB Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur

Antropometri BB : 56 kg 3 hari sekali BBI : 54 kg

Biokimia Ureum : 3,91 mg/dl Sesuai anjuran dokter Ureum : 13-50 mg/dl

Fisik/Klinik TD : 140/80 mmHg Setiap hari TD : 120/80 mmHg

Dietary MB DG+TP Setiap hari E = 1091,7 kkal

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : 24-09-2022 Jam : 10:45
1. Tujuan Diet :
 Mengganti kehilangan protein terutama albumin
 Mengurangi edema dan menjaga keseimbangan cairan tubuh
2. Prinsip/Syarat Diet :
 Energi cukup untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif
 Protein sedang yaitu 0,1 – 0,8 g/kg BB ditambah jumlah protein yang dikeluarkan melalui
urine
 Lemak sedang yaitu 15- 20 % dari kebutuhan energi total
 Natrium dibatasi yaitu 1-4 perhari
 Cairan disesuaikan dengan banyaknya cairan yang dikeluarkan melalui urin
3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : Nasi,roti,daging sapi, ayam, telur, ikan, tahu, tempe, sayuran dan buah
b. Dilarang : Makanan dan minuman beralkohol,bersoda,bergas
c. Dibatasi : Santan kental, makanan berlemak, bumbu tajam, cabe, merica, sayuran yang tinggi kalium

Medan 24 September 2022

Disetujui,

CI RSU IMELDA PEKERJA INDONESIA MEDAN

( Febri Yanita Br Ginting, S.Tr.Gz)

 FORMULIR ASUHAN GIZI KLINIK

Nama : Tn. S No RM : 28.5X.XX

ASUHAN GIZI
Umur : 48 tahun Bangsal/Kamar : Sakura /503

Tanggal Masuk : 27 - 09 – 2022

Diagnosis Medis : CKD ON HD + DM type II

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB : 77 kg TB : 168 cm IMT : 27,3 kg/m 2 LLA : LK : BBI : 61,2 kg

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan antropometri dapat dikategorikan obesitas dilihat dar IMT=
27,3 kg/m2

B. Biokimia
KGD : 261 mg/dl
Ureum : 1,61 mg/dl
Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan biokimia dapat dikategorikan tinggi KGD : 366 mg/dl dan
rendan ureum : 1,61 mg/dl

C. Klinis/Fisik
TD : 109/74 mmHg
Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi
Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :
Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan klinis bahwa TD pasien rendah yaitu TD : 109/74 mmHg

D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :
3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :
4. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :
Kesimpulan : tidak ada alergi makan dan pantangan makanan tapi sering mengkonsumsi makanan
berlemak dan bersantan

5. Riwayat Penyakit Pasien

-
 DIAGNOSIS GIZI

NI 2.1 : Asupan oral inadekuat berkaitan dengan terbatasnya daya terima makanan ditandai dengan
mengalami mual muntah
NC 2.2 : Perubahan nlai laboratorium berkaitan dengan fungsi endoktrin ditandai dengan rendahnya KGD :
261 mg/dl
NB 1.1: Kurang pengetahuan berkaitan dengan pangan dan gizi ditandai dengan kurang mengkonsumsi
protein seperi tahu, tempe ikan, putih telur, daging.

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
 Membantu penyandang DM memperbaiki kebiasaan makan dan olahraga untuk
mendapatkan metabolik yang baik
 Menurunkan kadar gula darah pada pendertia DM
 Menghindari komplikasi akut pasien yang menggunakan insulin seperti hipogikemia
 Meningkatkan derajat kesehatan secara keseluruhan
2. Bentuk Makanan : M2
3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :
 Energi cukup untuk mencapai dan mempertahankan BBI
 Kebutuhan protein normal 20-25 % dari kebutuhan energi total
 Lemak sedang yaitu 15-20% dari kebutuhan energi total
 Penggunaan gula alternatif dalam jumlah terbatas
 Asupan serat digunakan 25 g/hari
 Vitamin dan mineral cukup
5. Terapi Diet : DG + DM
6. Kebutuhan Gizi :
BMR : 30 X 77
: 2310
: 2310 X 5%
: 2194 kkal
: 2100 kkal
KH : 65% * 2100/4 = 341 gr
PR : 15% * 2100/4 = 78 gr
LMK : 20% * 2100/9 = 46 gr
 Implementasi/Pemesanan Diet

Diet :DM Bentuk : MB Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur

Antropometri IMT : 27,3 3 hari sekali IMT : 18,5 – 25

Biokimia KGD : 261 mg/dl Sesuai anjuran dokter KGD : < 200 mg/dl
Ureum : 1,61 mg/dl Ureum : 13 -50 mg/dl

Fisik/Klinik TD : 109/74 mmHg Setiap hari TD : 120/80 mmHg

Dietary MB DG + DM Setiap hari E = 2100 kkal

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : 28-09-2022 Jam : 10:45
1. Tujuan Diet :
 Membantu penyandang DM memperbaiki kebiasaan makan dan olahraga untuk
mendapatkan metabolik yang baik
2. Prinsip/Syarat Diet :
 Energi cukup untuk mencapai dan mempertahankan BBI
 Kebutuhan protein normal 20-25 % dari kebutuhan energi total
 Lemak sedang yaitu 15-20% dari kebutuhan energi total
 Penggunaan gula alternatif dalam jumlah terbatas
 Asupan serat digunakan 25 g/hari
 Vitamin dan mineral cukup
3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : Nasi,roti,daging sapi, ayam, telur, ikan, tahu, tempe, sayuran dan buah
b. Dilarang : Makanan dan minuman beralkohol,bersoda,bergas
c. Dibatasi : Santan kental, makanan berlemak, bumbu tajam, cabe, merica

Medan 28 September 2022

Disetujui,

CI RSU IMELDA PEKERJA INDONESIA MEDAN

( Febri Yanita Br Ginting, S.Tr.Gz)

 FORMULIR ASUHAN GIZI KLINIK

Nama : Ny. K No RM : 28.4X.XX

ASUHAN GIZI
Umur : 58 tahun Bangsal/Kamar : Sakura /502

Tanggal Masuk : 27 – 09 – 2022

Diagnosis Medis : Acute on ckd + effusi plura

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB : 53 kg TB : 150 cm IMT : 23,5 kg/m 2 LLA : LK : BBI : 45 kg

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan antropometri dapat dikategorikan normal dilihat dar IMT= 25,4
kg/m2

B. Biokimia
Hb = 8,5 g/dl
Albumin = 2,60 g/dl
Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan biokimia dapat dikategorikan rendah Hb : 3,1 g/dl dan
albumin = 2,60 g/dl

C. Klinis/Fisik
TD : 160/86 mmHg
Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi
Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :
Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan klinis bahwa TD pasien tinggi yaitu 160/86 mmHg

D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :
3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :
4. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :
Kesimpulan : tidak ada alergi makan dan pantangan makanan tapi sering mengkonsumsi makanan
berlemak dan bersantan

5. Riwayat Penyakit Pasien

-
 DIAGNOSIS GIZI

NI 2.1 : Asupan oral inadekuat berkaitan dengan terbatasnya daya terima makanan ditandai dengan
mengalami mual muntah
NC 2.2 : Perubahan nlai laboratorium berkaitan dengan anemia ditandai dengan rendahnya Hb : 8,5 g/dl
NB 1.1: Kurang pengetahuan berkaitan dengan pangan dan gizi ditandai dengan kurang mengkonsumsi
protein seperi tahu, tempe ikan, putih telur, daging.

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
 Mengganti kehilangan protein terutama albumin
 Mengurangi edema dan menjaga keseimbangan cairan tubuh
 Memotoring hiperkolestrolemia dan penumpukan trigliserida
 Mengonttrol hipertensi
 Mengatasi noreksia
2. Bentuk Makanan : M2
3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :
 Energi cukup untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif
 Protein sedang yaitu 0,1 – 0,8 g/kg BB ditambah jumlah protein yang dikeluarkan melalui
urine
 Lemak sedang yaitu 15- 20 % dari kebutuhan energi total
 Natrium dibaasi yaitu 1-4 perhari
 Kolestrol dibatasi < 300 mg bwgitu pula gula murni
 Cairan disesuaikan dengan banyaknya cairan yang dikeluarkan melalui urin
5. Terapi Diet : DG+TP
6. Kebutuhan Gizi :
BMR : 655 + (9,6 X 53) + (1.6 X 150) – (4,7 X58)
: 655 + 503,5 + 151,7 – 272,6
: 1037,6 kkal
TEE : BMR X F.A X F.S
: 1037,6 X 1.3 X 1.2
: 1753,5 kkal
KH : 60% * `1753,5/4 = 263 gr
PR : 20% * 1753,5/4 = 87,6 gr
LMK : 20% * 1753,5/9 = 38,9 gr
 Implementasi/Pemesanan Diet

Diet :DG+TP Bentuk : M2 Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur

Antropometri BB : 53 kg 3 hari sekali BBI : 45 kg

Biokimia Hb : 8,5 g/dl Sesuai anjuran dokter Hb : 12-16 g/dl

Fisik/Klinik TD : 160/86 mmHg Setiap hari TD : 120/80 mmHg

Dietary M2 DG+TP Setiap hari E = 1753,5kkal

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : 28-09-2022 Jam : 10:45
1. Tujuan Diet :
 Mengganti kehilangan protein terutama albumin
 Mengurangi edema dan menjaga keseimbangan cairan tubuh
2. Prinsip/Syarat Diet :
 Energi cukup untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif
 Protein sedang yaitu 0,1 – 0,8 g/kg BB ditambah jumlah protein yang dikeluarkan melalui
urine
 Lemak sedang yaitu 15- 20 % dari kebutuhan energi total
 Natrium dibatasi yaitu 1-4 perhari
 Cairan disesuaikan dengan banyaknya cairan yang dikeluarkan melalui urin
3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : Nasi,roti,daging sapi, ayam, telur, ikan, tahu, tempe, sayuran dan buah
b. Dilarang : Makanan dan minuman beralkohol,bersoda,bergas
c. Dibatasi : Santan kental, makanan berlemak, bumbu tajam, cabe, merica, sayuran yang tinggi kalium

Medan 28 September 2022

Disetujui,

CI RSU IMELDA PEKERJA INDONESIA MEDAN

( Febri Yanita Br Ginting, S.Tr.Gz)

 FORMULIR ASUHAN GIZI KLINIK

Nama : Ny. A No RM : 27.5X.XX

ASUHAN GIZI
Umur : 53 tahun Bangsal/Kamar : Sakura /504

Tanggal Masuk : 29 09 – 2022

Diagnosis Medis : Sepsis + anemia + ca ovarium + hypoalbumin + hiponatremi efusi pleura kanan +
pneumonia

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB : 56 kg TB : 155 cm IMT : 23,3 kg/m 2 LLA : LK : BBI : 49, kg

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan antropometri dapat dikategorikan normal dilihat dar IMT= 23,3
kg/m2

B. Biokimia
Albumin = 1,6 g/dl
Natrium = 120 mmol/L
Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan biokimia dapat dikategorikan rendah albumin : 1,6 g/dl dan
natrium : 120 mmol/L

C. Klinis/Fisik
TD : 100/60 mmHg
Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi
Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :
Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan klinis bahwa TD pasien rendah yaitu 100/60 mmHg

D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :
3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :
4. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :
Kesimpulan : tidak ada alergi makan dan pantangan makanan tapi sering mengkonsumsi makanan
berlemak dan bersantan

5. Riwayat Penyakit Pasien

-
 DIAGNOSIS GIZI

NI 2.1 : Asupan oral inadekuat berkaitan dengan terbatasnya daya terima makanan ditandai dengan
mengalami mual muntah
NC 2.2 : Perubahan nlai laboratorium berkaitan dengan hypoalbumin ditandai dengan rendahnya albumin :
1,6 g/dl
NB 1.1: Kurang pengetahuan berkaitan dengan pangan dan gizi ditandai dengan sering makan makanan yang
berlemak dan bersantan.

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
 Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkatkan untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
 Memenuhi berat badan hingga mencapai berat badan normal

2. Bentuk Makanan : M1
3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :
 Energi tinggi yaitu 55 – 65 % dari kebutuhan energi total
 Protein tinggi yaitu 20 – 25 % dari kebutuhan energi total
 Lemak cukup yaitu 15 – 20 % dari kebutuhan energi total
 Karbohidrat cukup yaitu sisa dari kebutuhan energi total
 Vitamin dan meneral cukup sesuai kebutuhan normal
 Makanan diberikan dalam bentuk mudah dicerna

5. Terapi Diet : TKTP

6. Kebutuhan Gizi :
BMR : 655+ (9,6 X 56) + (1,7 X 155) – (4,7 X 49)
: 655 + 537,6 + 156,7 – 230,3
: 1113,4 kkal
TEE : BMR X F.A X F.S
: 1113,4 X 1.3 X 1.2
: 1736 kkal
KH : 60% * 1736/4 = 260 gr
PR : 20% * 1736/4 = 86,8 gr
LMK : 20% * 1736/9 = 38,5 gr
 Implementasi/Pemesanan Diet

Diet :TKTP Bentuk : M1 Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur

Antropometri BB : 56 kg 3 hari sekali BBI : 49,5 kg

Biokimia Albumin : 1,6 g/dl Sesuai anjuran dokter Albumin : 3,8-51 g/dl
Natrium : 120 mmol/L Natrium : 135-150 mmol/L

Fisik/Klinik TD : 100/60 mmHg Setiap hari TD : 120/80 mmHg

Dietary M1 TKTP Setiap hari E = 1736 kkal

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : 30-09-2022 Jam : 10:45
1. Tujuan Diet :
 Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkatkan untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
2. Prinsip/Syarat Diet :
 Energi tinggi yaitu 55 – 65 % dari kebutuhan energi total
 Protein tinggi yaitu 20 – 25 % dari kebutuhan energi total
 Lemak cukup yaitu 15 – 20 % dari kebutuhan energi total
 Karbohidrat cukup yaitu sisa dari kebutuhan energi total
 Vitamin dan meneral cukup sesuai kebutuhan normal
 Makanan diberikan dalam bentuk mudah dicerna
3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : Nasi,roti,daging sapi, ayam, telur, ikan, tahu, tempe, sayuran dan buah
b. Dilarang : Makanan dan minuman beralkohol,bersoda,bergas
c. Dibatasi : Santan kental, makanan berlemak, bumbu tajam, cabe, merica

Medan 30 September 2022

Disetujui,

CI RSU IMELDA PEKERJA INDONESIA MEDAN

( Febri Yanita Br Ginting, S.Tr.Gz)

 FORMULIR ASUHAN GIZI KLINIK

Nama : Tn. U No RM : 28.4X.XX

ASUHAN GIZI
Umur : 55 tahun Bangsal/Kamar : Sakura /505

Tanggal Masuk : 29 09 – 2022

Diagnosis Medis : Pb visikolitotomi

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB : 40 kg TB : 150 cm IMT : 17,7 kg/m2 LLA : LK : BBI : 45 kg

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan antropometri dapat dikategorikan kurus dilihat dar IMT= 17,7
kg/m2

B. Biokimia
HB : 10,2 g/dl

Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan biokimia dapat dikategorikan rendah Hb : 10,2 g/dl

C. Klinis/Fisik
TD : 133/88 mmHg
Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi
Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :
Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan klinis bahwa TD pasien tinggi yaitu 133/88 mmHg

D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :
3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :
4. Asupan Makanan Energi : 2170 Protein : Lemak : KH :
Kesimpulan : tidak ada alergi makan dan pantangan makanan tapi sering mengkonsumsi makanan
berlemak dan bersantan

5. Riwayat Penyakit Pasien

-
 DIAGNOSIS GIZI

NI 2.1 : kelebihan energy berkaitan dengan banyaknya asupan makanan ditandai dengan E 2170
NC 2.2 : Perubahan nlai laboratorium berkaitan dengan anemia ditandai dengan rendahnya Hb : 10,2 g/dl
NB 1.1: Kurang pengetahuan berkaitan dengan pangan dan gizi ditandai dengan sering mengkonsumsi
makanan berlemak dan bersantan.

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
 Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkatkan untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
 Memenuhi berat badan hingga mencapai berat badan normal

2. Bentuk Makanan : M2
3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :
 Energi tinggi yaitu 55 – 65 % dari kebutuhan energi total
 Protein tinggi yaitu 20 – 25 % dari kebutuhan energi total
 Lemak cukup yaitu 15 – 20 % dari kebutuhan energi total
 Karbohidrat cukup yaitu sisa dari kebutuhan energi total
 Vitamin dan meneral cukup sesuai kebutuhan normal
 Makanan diberikan dalam bentuk mudah dicerna

5. Terapi Diet : TKTP

6. Kebutuhan Gizi :
BMR : 66 + (13,7 X 40) + (5 X 150) – (6,8 X 55)
: 66 + 548 + 750 – 374
: 990 kkal
TEE : BMR X F.A X F.S
: 990 X 1.3 X 1.2
: 1544 kkal
KH : 60% * 1544/4 = 231 gr
PR : 20% * 1544/4 = 77 gr
LMK : 20% * 1544/9 = 34 gr
 Implementasi/Pemesanan Diet

Diet :TKTP Bentuk : M2 Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur

Antropometri BB : 40 kg 3 hari sekali BBI : 45 kg

Biokimia Hb : 10,2 g/dl Sesuai anjuran dokter Hb : 13 -18 g/dl

Fisik/Klinik TD : 13/88 mmHg Setiap hari TD : 120/80 mmHg

Dietary M2 TKTP Setiap hari E = 1544 kkal

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : 30-09-2022 Jam : 10:45
1. Tujuan Diet :
 Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkatkan untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
2. Prinsip/Syarat Diet :
 Energi tinggi yaitu 55 – 65 % dari kebutuhan energi total
 Protein tinggi yaitu 20 – 25 % dari kebutuhan energi total
 Lemak cukup yaitu 15 – 20 % dari kebutuhan energi total
 Karbohidrat cukup yaitu sisa dari kebutuhan energi total
 Vitamin dan meneral cukup sesuai kebutuhan normal
 Makanan diberikan dalam bentuk mudah dicerna
3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : Nasi,roti,daging sapi, ayam, telur, ikan, tahu, tempe, sayuran dan buah
b. Dilarang : Makanan dan minuman beralkohol,bersoda,bergas
c. Dibatasi : Santan kental, makanan berlemak, bumbu tajam, cabe, merica

Medan 30 September 2022

Disetujui,

CI RSU IMELDA PEKERJA INDONESIA MEDAN

( Febri Yanita Br Ginting, S.Tr.Gz)

 FORMULIR ASUHAN GIZI KLINIK

Nama : Ny. R No RM : 28.4X.XX

ASUHAN GIZI
Umur : 32 tahun Bangsal/Kamar : Sakura /505

Tanggal Masuk : 02 – 10 – 2022

Diagnosis Medis : Asites + anemia

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB : 45 kg TB : 156 cm IMT : 18,5 kg/m2 LLA : LK : BBI : 50,4 kg

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan antropometri dapat dikategorikan normal dilihat dari IMT=
18,5 kg/m2

B. Biokimia
Hb : 8,2 g/dl

Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan biokimia dapat dikategorikan rendah Hb : 8,2 g/dl

C. Klinis/Fisik
TD : 72/43 mmHg
Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi
Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :
Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan klinis bahwa TD pasien rendah yaitu 72/43 mmHg

D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :
3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :
4. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :
Kesimpulan : tidak ada alergi makan dan pantangan makanan tapi sering mengkonsumsi makanan
berlemak dan bersantan

5. Riwayat Penyakit Pasien

-
 DIAGNOSIS GIZI

NI 2.1 : Asupan oral inadekuat berkaitan dengan terbatasnya daya terima makanan ditandai dengan
mengalami mual muntah
NC 2.2 : Perubahan nlai laboratorium berkaitan dengan anemia ditandai dengan rendahnya Hb : 8,2 g/dl
NB 1.1: Kurang pengetahuan berkaitan dengan pangan dan gizi ditandai dengan kurang mengkonsumsi
protein seperi tahu, tempe ikan, putih telur, daging.

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
 Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkatkan untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
 Memenuhi berat badan hingga mencapai berat badan normal

2. Bentuk Makanan : MB
3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :
 Energi tinggi yaitu 55 – 65 % dari kebutuhan energi total
 Protein tinggi yaitu 20 – 25 % dari kebutuhan energi total
 Lemak cukup yaitu 15 – 20 % dari kebutuhan energi total
 Karbohidrat cukup yaitu sisa dari kebutuhan energi total
 Vitamin dan meneral cukup sesuai kebutuhan normal
 Makanan diberikan dalam bentuk mudah dicerna

5. Terapi Diet : DL + TP
6. Kebutuhan Gizi :
BMR : 655+ (9,6 X 45) + (1,7 X 156) – (4,7 X 32)
: 655 + 432 + 265 – 150
: 1211 kkal
TEE : BMR X F.A X F.S
: 1211 X 1.3 X 1.2
: 1889 kkal
KH : 60% * 1889/4 = 283 gr
PR : 20% * 1889/4 = 94 gr
LMK : 20% * 1889/9 = 41 gr
 Implementasi/Pemesanan Diet

Diet :DL +TP Bentuk : MB Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur

Antropometri BB : 45 kg 3 hari sekali BBI : 450kg

Biokimia Hb : 8,2 g/dl Sesuai anjuran dokter Hb : 12 – 16 g/dl

Fisik/Klinik TD : 72/43 mmHg Setiap hari TD : 120/80 mmHg

Dietary MB DL + TP Setiap hari E = 1889 kkal

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : 04-10-2022 Jam : 10:45
1. Tujuan Diet :
 Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkatkan untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
2. Prinsip/Syarat Diet :
 Energi tinggi yaitu 55 – 65 % dari kebutuhan energi total
 Protein tinggi yaitu 20 – 25 % dari kebutuhan energi total
 Lemak cukup yaitu 15 – 20 % dari kebutuhan energi total
 Karbohidrat cukup yaitu sisa dari kebutuhan energi total
 Vitamin dan meneral cukup sesuai kebutuhan normal
 Makanan diberikan dalam bentuk mudah dicerna
3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : Nasi,roti,daging sapi, ayam, telur, ikan, tahu, tempe, sayuran dan buah
b. Dilarang : Makanan dan minuman beralkohol,bersoda,bergas
c. Dibatasi : Santan kental, makanan berlemak, bumbu tajam, cabe, merica

Medan 04 Oktober 2022

Disetujui,

CI RSU IMELDA PEKERJA INDONESIA MEDAN

( Febri Yanita Br Ginting, S.Tr.Gz)

 FORMULIR ASUHAN GIZI KLINIK

Nama : Ny. E No RM : 27.8X.XX

ASUHAN GIZI
Umur : 38 tahun Bangsal/Kamar : Sakura /502

Tanggal Masuk : 3 – 10 – 2022

Diagnosis Medis : Anemia berat + CKD ON HD

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB : 61 kg TB : 155 cm IMT : 25,4 kg/m2 LLA : LK : BBI : 49,5 kg

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan antropometri dapat dikategorikan overweight dilihat dar IMT=
25,4 kg/m2

B. Biokimia
Hb = 3,1 /dl
Ureum = 1,93 mg/dl
Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan biokimia dapat dikategorikan rendah Hb : 3,1 g/dl dan ureum
= 1,93 mg/dl

C. Klinis/Fisik
TD : 141/94 mmHg
Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi
Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :
Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan klinis bahwa TD pasien tinggi yaitu 141/94 mmHg

D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :
3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :
4. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :
Kesimpulan : tidak ada alergi makan dan pantangan makanan tapi sering mengkonsumsi makanan
berlemak dan bersantan

5. Riwayat Penyakit Pasien

-
 DIAGNOSIS GIZI

NI 2.1 : Asupan oral inadekuat berkaitan dengan terbatasnya daya terima makanan ditandai dengan
mengalami mual muntah
NC 2.2 : Perubahan nlai laboratorium berkaitan dengan sistem endokri terganggu ditandai dengan rendahnya
ureum = 1.93 mg/dl
NB 1.1: Kurang pengetahuan berkaitan dengan pangan dan gizi ditandai dengan kurang mengkonsumsi
protein seperi tahu, tempe ikan, putih telur, daging.

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
 Mengganti kehilangan protein terutama albumin
 Mengurangi edema dan menjaga keseimbangan cairan tubuh
 Memotoring hiperkolestrolemia dan penumpukan trigliserida
 Mengonttrol hipertensi
 Mengatasi noreksia
2. Bentuk Makanan : MB
3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :
 Energi cukup untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif
 Protein sedang yaitu 0,1 – 0,8 g/kg BB ditambah jumlah protein yang dikeluarkan melalui
urine
 Lemak sedang yaitu 15- 20 % dari kebutuhan energi total
 Natrium dibaasi yaitu 1-4 perhari
 Kolestrol dibatasi < 300 mg bwgitu pula gula murni
 Cairan disesuaikan dengan banyaknya cairan yang dikeluarkan melalui urin
5. Terapi Diet : DG+TP
6. Kebutuhan Gizi :
BMR : 655 + (9,6 X 61) + (1.6 X 155) – (4,7 X38)
: 655 + 585,6 + 156,7 – 64,6
: 1332,7 kkal
TEE : BMR X F.A X F.S
: 1332,7 X 1.3 X 1.2
: 2079 kkal
KH : 60% * 2079/4 = 311,8 gr
PR : 20% * 2079/4 = 103,9 gr
LMK : 20% * 2079/9 = 46,2 gg
 Implementasi/Pemesanan Diet

Diet :DG+TP Bentuk : MB Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur

Antropometri BB : 61 kg 3 hari sekali BBI : 49,5 kg

Biokimia Ureum : 1,93 mg/dl Sesuai anjuran dokter Ureum : 13-50 mg/dl

Fisik/Klinik TD : 141/94 mmHg Setiap hari TD : 120/80 mmHg

Dietary MB DG+TP Setiap hari E = 2079 kkal

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : 04-10-2022 Jam : 10:45
1. Tujuan Diet :
 Mengganti kehilangan protein terutama albumin
 Mengurangi edema dan menjaga keseimbangan cairan tubuh
2. Prinsip/Syarat Diet :
 Energi cukup untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif
 Protein sedang yaitu 0,1 – 0,8 g/kg BB ditambah jumlah protein yang dikeluarkan melalui
urine
 Lemak sedang yaitu 15- 20 % dari kebutuhan energi total
 Natrium dibatasi yaitu 1-4 perhari
 Cairan disesuaikan dengan banyaknya cairan yang dikeluarkan melalui urin
3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : Nasi,roti,daging sapi, ayam, telur, ikan, tahu, tempe, sayuran dan buah
b. Dilarang : Makanan dan minuman beralkohol,bersoda,bergas
c. Dibatasi : Santan kental, makanan berlemak, bumbu tajam, cabe, merica, sayuran yang tinggi kalium

Medan 04 Oktober 2022

Disetujui,

CI RSU IMELDA PEKERJA INDONESIA MEDAN

( Febri Yanita Br Ginting, S.Tr.Gz)

 FORMULIR ASUHAN GIZI KLINIK

Nama : Ny. M No RM : 28.4X.XX

ASUHAN GIZI
Umur : 63 tahun Bangsal/Kamar : Sakura /502

Tanggal Masuk : 10 – 10 – 2022

Diagnosis Medis : Dyspepsita Singdrom

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB : 55 kg TB : 150 cm IMT : 24,4 kg/m 2 LLA : LK : BBI : 45 kg

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan antropometri dapat dikategorikan normal dilihat dari IMT=
24,4 kg/m2

B. Biokimia
Hb : 9,6 g/dl

Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan biokimia dapat dikategorikan rendah Hb : 9,6 g/dl

C. Klinis/Fisik
TD : 130/80 mmHg
Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi
Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :
Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan klinis bahwa TD pasien normal yaitu 130/80 mmHg

D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :
3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :
4. Asupan Makanan Energi : 2461 Protein : Lemak : KH :
Kesimpulan : tidak ada alergi makan dan pantangan makanan tapi sering mengkonsumsi makanan
berlemak dan bersantan

5. Riwayat Penyakit Pasien

-
 DIAGNOSIS GIZI

NI 2.1 : kelebihan asupan energy berkiatan dengan banyaknya porsi makanan di tandai dengan E : 2461
kkal
NC 2.2 : Perubahan nlai laboratorium berkaitan dengan anemia ditandai dengan rendahnya Hb : 9,6 g/dl
NB 1.1: Kurang pengetahuan berkaitan dengan pangan dan gizi ditandai dengan kurang mengkonsumsi
protein seperi tahu, tempe ikan, putih telur, daging.

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
 Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkatkan untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
 Memenuhi berat badan hingga mencapai berat badan normal

2. Bentuk Makanan : M2
3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :
 Energi tinggi yaitu 55 – 65 % dari kebutuhan energi total
 Protein tinggi yaitu 20 – 25 % dari kebutuhan energi total
 Lemak cukup yaitu 15 – 20 % dari kebutuhan energi total
 Karbohidrat cukup yaitu sisa dari kebutuhan energi total
 Vitamin dan meneral cukup sesuai kebutuhan normal
 Makanan diberikan dalam bentuk mudah dicerna

5. Terapi Diet : DL + TP
6. Kebutuhan Gizi :
BMR : 655+ (9,6 X 55) + (1,7 X 150) – (4,7 X 63)
: 655 + 528 + 155 – 290
: 1141 kkal
TEE : BMR X F.A X F.S
: 1141 X 1.3 X 1.2
: 1779 kkal
KH : 60% * 1779/4 = 266 gr
PR : 20% * 1779/4 = 88 gr
LMK : 20% * 1779/9 = 39 gr
 Implementasi/Pemesanan Diet

Diet :DL +TP Bentuk : M2 Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur

Antropometri BB : 55 kg 3 hari sekali BBI : 45 kg

Biokimia Hb : 9,6 g/dl Sesuai anjuran dokter Hb : 12 – 16 g/dl

Fisik/Klinik TD : 130/80 mmHg Setiap hari TD : 120/80 mmHg

Dietary M2 DL + TP Setiap hari E = 1779 kkal

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : 12-10-2022 Jam : 10:45
1. Tujuan Diet :
 Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkatkan untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
2. Prinsip/Syarat Diet :
 Energi tinggi yaitu 55 – 65 % dari kebutuhan energi total
 Protein tinggi yaitu 20 – 25 % dari kebutuhan energi total
 Lemak cukup yaitu 15 – 20 % dari kebutuhan energi total
 Karbohidrat cukup yaitu sisa dari kebutuhan energi total
 Vitamin dan meneral cukup sesuai kebutuhan normal
 Makanan diberikan dalam bentuk mudah dicerna
3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : Nasi,roti,daging sapi, ayam, telur, ikan, tahu, tempe, sayuran dan buah
b. Dilarang : Makanan dan minuman beralkohol,bersoda,bergas
c. Dibatasi : Santan kental, makanan berlemak, bumbu tajam, cabe, merica

Medan 12 Oktober 2022

Disetujui,

CI RSU IMELDA PEKERJA INDONESIA MEDAN

( Febri Yanita Br Ginting, S.Tr.Gz)

 FORMULIR ASUHAN GIZI KLINIK

Nama : Tn. M No RM : 28.4X.XX

ASUHAN GIZI
Umur : 62 tahun Bangsal/Kamar : Sakura /504

Tanggal Masuk : 11 - 10 – 2022

Diagnosis Medis : DM type II + sepsis

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB : 53 kg TB : 160 cm IMT : 20,7 kg/m 2 LLA : LK : BBI : 54 kg

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan antropometri dapat dikategorikan kurus dilihat dar IMT= 20,7
kg/m2

B. Biokimia
KGD : 366 mg/dl

Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan biokimia dapat dikategorikan rendah KGD : 366 mg/dl

C. Klinis/Fisik
TD : 110/70 mmHg
Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi
Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :
Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan klinis bahwa TD pasien normal yaitu TD : 110/70 mmHg

D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :
3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :
4. Asupan Makanan Energi : 2310 Protein : Lemak : KH :
Kesimpulan : tidak ada alergi makan dan pantangan makanan tapi sering mengkonsumsi makanan
berlemak dan bersantan

5. Riwayat Penyakit Pasien

-
 DIAGNOSIS GIZI

NI 2.1 : kelebihan asupan energy berkatitan dengan porsi makan berlebih ditandai dengan E : 2310 kkal
NC 2.2 : Perubahan nlai laboratorium berkaitan dengan fungsi endoktrin ditandai dengan rendahnya KGD :
366 mg/dl
NB 1.1: Kurang pengetahuan berkaitan dengan pangan dan gizi ditandai dengan kurang mengkonsumsi
protein seperi tahu, tempe ikan, putih telur, daging.

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
 Membantu penyandang DM memperbaiki kebiasaan makan dan olahraga untuk
mendapatkan metabolik yang baik
 Menurunkan kadar gula darah pada pendertia DM
 Menghindari komplikasi akut pasien yang menggunakan insulin seperti hipogikemia
 Meningkatkan derajat kesehatan secara keseluruhan
2. Bentuk Makanan : MB
3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :
 Energi cukup untuk mencapai dan mempertahankan BBI
 Kebutuhan protein normal 20-25 % dari kebutuhan energi total
 Lemak sedang yaitu 15-20% dari kebutuhan energi total
 Penggunaan gula alternatif dalam jumlah terbatas
 Asupan serat digunakan 25 g/hari
 Vitamin dan mineral cukup
5. Terapi Diet : DM
6. Kebutuhan Gizi :
BMR : 30 X 53
: 1590
: 1590 X 5%
: 1510 kkal
: 1500 kkal
KH : 65% * 1500/4 = 243 gr
PR : 15% * 1500/4 = 56 gr
LMK : 20% * 1500/9 = 33 gr
 Implementasi/Pemesanan Diet

Diet :DM Bentuk : MB Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur

Antropometri BB : 53 kg 3 hari sekali BBI : 54 kg

Biokimia KGD : 366 mg/dl Sesuai anjuran dokter KGD : < 200 mg/dl

Fisik/Klinik TD : 110/70 mmHg Setiap hari TD : 120/80 mmHg

Dietary MB DM Setiap hari E = 1500 kkal

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : 12-10-2022 Jam : 10:45
1. Tujuan Diet :
 Membantu penyandang DM memperbaiki kebiasaan makan dan olahraga untuk
mendapatkan metabolik yang baik
2. Prinsip/Syarat Diet :
 Energi cukup untuk mencapai dan mempertahankan BBI
 Kebutuhan protein normal 20-25 % dari kebutuhan energi total
 Lemak sedang yaitu 15-20% dari kebutuhan energi total
 Penggunaan gula alternatif dalam jumlah terbatas
 Asupan serat digunakan 25 g/hari
 Vitamin dan mineral cukup
3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : Nasi,roti,daging sapi, ayam, telur, ikan, tahu, tempe, sayuran dan buah
b. Dilarang : Makanan dan minuman beralkohol,bersoda,bergas
c. Dibatasi : Santan kental, makanan berlemak, bumbu tajam, cabe, merica

Medan 12 Oktober 2022

Disetujui,

CI RSU IMELDA PEKERJA INDONESIA MEDAN

( Febri Yanita Br Ginting, S.Tr.Gz)

 FORMULIR ASUHAN GIZI KLINIK

Nama : Tn. S No RM : 58.0X.XX

ASUHAN GIZI
Umur : 58 tahun Bangsal/Kamar : Sakura /502

Tanggal Masuk : 12 – 10 – 2022

Diagnosis Medis : CKD ON HD + HT

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB : 47 kg TB : 155 cm IMT : 19 kg/m2 LLA : LK : BBI : 49,5 kg

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan antropometri dapat dikategorikan normal dilihat dar IMT= 19
kg/m2

B. Biokimia
Hb = 10,8 g/dl

Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan biokimia dapat dikategorikan rendah Hb : 10,8 g/dl

C. Klinis/Fisik
TD : 140/80 mmHg
Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi
Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :
Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan klinis bahwa TD pasien tinggi yaitu 140/86 mmHg

D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :
3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :
4. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :
Kesimpulan : tidak ada alergi makan dan pantangan makanan tapi sering mengkonsumsi makanan
berlemak dan bersantan

5. Riwayat Penyakit Pasien

-
 DIAGNOSIS GIZI

NI 2.1 : Asupan oral inadekuat berkaitan dengan terbatasnya daya terima makanan ditandai dengan
mengalami mual muntah
NC 2.2 : Perubahan nlai laboratorium berkaitan dengan anemia ditandai dengan rendahnya Hb : 10,8 g/dl
NB 1.1: Kurang pengetahuan berkaitan dengan pangan dan gizi ditandai dengan kurang mengkonsumsi
protein seperi tahu, tempe ikan, putih telur, daging.

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
 Mengganti kehilangan protein terutama albumin
 Mengurangi edema dan menjaga keseimbangan cairan tubuh
 Memotoring hiperkolestrolemia dan penumpukan trigliserida
 Mengonttrol hipertensi
 Mengatasi noreksia
2. Bentuk Makanan : MB
3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :
 Energi cukup untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif
 Protein sedang yaitu 0,1 – 0,8 g/kg BB ditambah jumlah protein yang dikeluarkan melalui
urine
 Lemak sedang yaitu 15- 20 % dari kebutuhan energi total
 Natrium dibaasi yaitu 1-4 perhari
 Kolestrol dibatasi < 300 mg bwgitu pula gula murni
 Cairan disesuaikan dengan banyaknya cairan yang dikeluarkan melalui urin
5. Terapi Diet : DG+TP
6. Kebutuhan Gizi :
BMR : 655 + (9,6 X 47) + (1.6 X 155) – (4,7 X56)
: 655 + 643,9 + 775 – 380,8
: 1104,1 kkal
TEE : BMR X F.A X F.S
: 1104,1 X 1.3 X 1.2
: 1722,3 kkal
KH : 60% * `1722,3/4 = 258 gr
PR : 20% * 1722,3/4 = 86 gr
LMK : 20% * 1722,3/9 = 38 gr
 Implementasi/Pemesanan Diet

Diet :DG+TP Bentuk : MB Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur

Antropometri BB : 47 kg 3 hari sekali BBI : 49,5 kg

Biokimia Hb : 10,8 g/dl Sesuai anjuran dokter Hb : 13-18 g/dl

Fisik/Klinik TD : 141/94 mmHg Setiap hari TD : 120/80 mmHg

Dietary MB DG+TP Setiap hari E = 1722.3 kkal

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : 13-10-2022 Jam : 10:45
1. Tujuan Diet :
 Mengganti kehilangan protein terutama albumin
 Mengurangi edema dan menjaga keseimbangan cairan tubuh
2. Prinsip/Syarat Diet :
 Energi cukup untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif
 Protein sedang yaitu 0,1 – 0,8 g/kg BB ditambah jumlah protein yang dikeluarkan melalui
urine
 Lemak sedang yaitu 15- 20 % dari kebutuhan energi total
 Natrium dibatasi yaitu 1-4 perhari
 Cairan disesuaikan dengan banyaknya cairan yang dikeluarkan melalui urin
3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : Nasi,roti,daging sapi, ayam, telur, ikan, tahu, tempe, sayuran dan buah
b. Dilarang : Makanan dan minuman beralkohol,bersoda,bergas
c. Dibatasi : Santan kental, makanan berlemak, bumbu tajam, cabe, merica, sayuran yang tinggi kalium

Medan 13 Oktober 2022

Disetujui,

CI RSU IMELDA PEKERJA INDONESIA MEDAN

( Febri Yanita Br Ginting, S.Tr.Gz)

 FORMULIR ASUHAN GIZI KLINIK

Nama : Tn. A No RM : 28.4X.XX

ASUHAN GIZI
Umur : 53 tahun Bangsal/Kamar : Sakura /504

Tanggal Masuk : 13 – 10 – 2022

Diagnosis Medis : CKD + anemia berat

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB : 64 kg TB : 164 cm IMT : 21,7 kg/m 2 LLA : LK : BBI : 57,6 kg

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan antropometri dapat dikategorikan normal dilihat dar IMT= 21,7
kg/m2

B. Biokimia
Hb = 5,9 g/dl
Ureum = 1,05 mg/dl
Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan biokimia dapat dikategorikan rendah Hb : 10,8 g/dl dan
ureum : 1,05 mg/dl

C. Klinis/Fisik
TD : 110/80 mmHg
Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi
Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :
Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan klinis bahwa TD pasien normal yaitu 110/80 mmHg

D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :
3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :
4. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :
Kesimpulan : tidak ada alergi makan dan pantangan makanan tapi sering mengkonsumsi makanan
berlemak dan bersantan

5. Riwayat Penyakit Pasien

-
 DIAGNOSIS GIZI

NI 2.1 : Asupan oral inadekuat berkaitan dengan terbatasnya daya terima makanan ditandai dengan
mengalami mual muntah
NC 2.2 : Perubahan nlai laboratorium berkaitan dengan anemia ditandai dengan rendahnya Hb : 5,9 g/dl
NB 1.1: Kurang pengetahuan berkaitan dengan pangan dan gizi ditandai dengan kurang mengkonsumsi
protein seperi tahu, tempe ikan, putih telur, daging.

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
 Mengganti kehilangan protein terutama albumin
 Mengurangi edema dan menjaga keseimbangan cairan tubuh
 Memotoring hiperkolestrolemia dan penumpukan trigliserida
 Mengonttrol hipertensi
 Mengatasi noreksia
2. Bentuk Makanan : M2
3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :
 Energi cukup untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif
 Protein sedang yaitu 0,1 – 0,8 g/kg BB ditambah jumlah protein yang dikeluarkan melalui
urine
 Lemak sedang yaitu 15- 20 % dari kebutuhan energi total
 Natrium dibaasi yaitu 1-4 perhari
 Kolestrol dibatasi < 300 mg bwgitu pula gula murni
 Cairan disesuaikan dengan banyaknya cairan yang dikeluarkan melalui urin
5. Terapi Diet : DG+TP
6. Kebutuhan Gizi :
BMR : 66 + (13,7 X 64) + (5 X 164) – (6,8 X 53)
: 66 + 876,8 + 820 – 360,4
: 1402,4 kkal
TEE : BMR X F.A X F.S
: 1402,4 X 1.3 X 1.2
: 2187,7 kkal
KH : 60% * `2187,7/4 = 328 gr
PR : 20% * 2187,7/4 = 109 gr
LMK : 20% * 2187,7/9 = 48,6 gr
 Implementasi/Pemesanan Diet

Diet :DG+TP Bentuk : M2 Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur

Antropometri BB : 64 kg 3 hari sekali BBI : 57,6 kg

Biokimia Hb : 5,9 g/dl Sesuai anjuran dokter Hb : 13-18 g/dl

Fisik/Klinik TD : 110/80 mmHg Setiap hari TD : 120/80 mmHg

Dietary M2 DG+TP Setiap hari E = 2187,7 kkal

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : 14-10-2022 Jam : 10:45
1. Tujuan Diet :
 Mengganti kehilangan protein terutama albumin
 Mengurangi edema dan menjaga keseimbangan cairan tubuh
2. Prinsip/Syarat Diet :
 Energi cukup untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif
 Protein sedang yaitu 0,1 – 0,8 g/kg BB ditambah jumlah protein yang dikeluarkan melalui
urine
 Lemak sedang yaitu 15- 20 % dari kebutuhan energi total
 Natrium dibatasi yaitu 1-4 perhari
 Cairan disesuaikan dengan banyaknya cairan yang dikeluarkan melalui urin
3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : Nasi,roti,daging sapi, ayam, telur, ikan, tahu, tempe, sayuran dan buah
b. Dilarang : Makanan dan minuman beralkohol,bersoda,bergas
c. Dibatasi : Santan kental, makanan berlemak, bumbu tajam, cabe, merica, sayuran yang tinggi kalium

Medan 14 Oktober 2022

Disetujui,

CI RSU IMELDA PEKERJA INDONESIA MEDAN

( Febri Yanita Br Ginting, S.Tr.Gz)

 FORMULIR ASUHAN GIZI KLINIK

Nama : Tn. H No RM : 28.5X.XX

ASUHAN GIZI
Umur : 45 tahun Bangsal/Kamar : Anggrek /218

Tanggal Masuk : 22 - 10 – 2022

Diagnosis Medis : TB Paru + DM Type II

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB : 40 kg TB : 150 cm IMT : 17,7 kg/m 2 LLA : LK : BBI : 61,2 kg

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan antropometri dapat dikategorikan underweight dilihat dar
IMT= 17,7 kg/m2

B. Biokimia
KGD : 301 mg/dl

Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan biokimia dapat dikategorikan tinggi KGD : 301 mg/dl

C. Klinis/Fisik
TD : 107/72 mmHg
Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi
Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :
Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan klinis bahwa TD pasien rendah yaitu TD : 107/72 mmHg

D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :
3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :
4. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :
Kesimpulan : tidak ada alergi makan dan pantangan makanan tapi sering mengkonsumsi makanan
berlemak dan bersantan

5. Riwayat Penyakit Pasien

-
 DIAGNOSIS GIZI

NI 2.1 : Asupan oral inadekuat berkaitan dengan terbatasnya daya terima makanan ditandai dengan
mengalami mual muntah
NC 2.2 : Perubahan nlai laboratorium berkaitan dengan fungsi endoktrin ditandai dengan rendahnya KGD :
301 mg/dl
NB 1.1: Kurang pengetahuan berkaitan dengan pangan dan gizi ditandai dengan kurang mengkonsumsi
protein seperi tahu, tempe ikan, putih telur, daging.

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
 Membantu penyandang DM memperbaiki kebiasaan makan dan olahraga untuk
mendapatkan metabolik yang baik
 Menurunkan kadar gula darah pada pendertia DM
 Menghindari komplikasi akut pasien yang menggunakan insulin seperti hipogikemia
 Meningkatkan derajat kesehatan secara keseluruhan
2. Bentuk Makanan : MB
3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :
 Energi cukup untuk mencapai dan mempertahankan BBI
 Kebutuhan protein normal 20-25 % dari kebutuhan energi total
 Lemak sedang yaitu 15-20% dari kebutuhan energi total
 Penggunaan gula alternatif dalam jumlah terbatas
 Asupan serat digunakan 25 g/hari
 Vitamin dan mineral cukup
5. Terapi Diet : DM + TP
6. Kebutuhan Gizi :
BMR : 30 X 45
: 1350
: 1350 X 5%
: 1579 kkal
: 1500 kkal
KH : 65% * 1500/4 = 243 gr
PR : 15% * 1500/4 = 56 gr
LMK : 20% * 1500/9 = 33 gr
 Implementasi/Pemesanan Diet

Diet :DM + TP Bentuk : MB Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur

Antropometri IMT : 17,7 kg/m2 3 hari sekali IMT : 18,5 – 25 17,7 kg/m2

Biokimia KGD : 301 mg/dl Sesuai anjuran dokter KGD : < 200 mg/dl

Fisik/Klinik TD : 107/72 mmHg Setiap hari TD : 120/80 mmHg

Dietary MB DM + TP Setiap hari E = 1500 kkal

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : 24-10-2022 Jam : 10:45
1. Tujuan Diet :
 Membantu penyandang DM memperbaiki kebiasaan makan dan olahraga untuk
mendapatkan metabolik yang baik
2. Prinsip/Syarat Diet :
 Energi cukup untuk mencapai dan mempertahankan BBI
 Kebutuhan protein normal 20-25 % dari kebutuhan energi total
 Lemak sedang yaitu 15-20% dari kebutuhan energi total
 Penggunaan gula alternatif dalam jumlah terbatas
 Asupan serat digunakan 25 g/hari
 Vitamin dan mineral cukup
3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : Nasi,roti,daging sapi, ayam, telur, ikan, tahu, tempe, sayuran dan buah
b. Dilarang : Makanan dan minuman beralkohol,bersoda,bergas
c. Dibatasi : Santan kental, makanan berlemak, bumbu tajam, cabe, merica

Medan 24 Oktober 2022

Disetujui,

CI RSU IMELDA PEKERJA INDONESIA MEDAN

( Azizi Aulia H Harahap, A.Md.Gz)

 FORMULIR ASUHAN GIZI KLINIK

Nama : Ny. P No RM : 28.5X.XX

ASUHAN GIZI
Umur : 61 tahun Bangsal/Kamar : Anggrek /219

Tanggal Masuk : 22 - 10 – 2022

Diagnosis Medis : DM Type II + CHF PJK

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB : 65 kg TB : 157 cm IMT : 26,4 kg/m 2 LLA : LK : BBI :51 kg

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan antropometri dapat dikategorikan obesitas dilihat dar IMT=
26,4 kg/m2

B. Biokimia
KGD : 501 mg/dl

Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan biokimia dapat dikategorikan tinggi KGD : 501 mg/dl

C. Klinis/Fisik
TD : 147/90 mmHg
Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi
Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :
Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan klinis bahwa TD pasien rendah yaitu TD : 147/90 mmHg

D. Dietary History
1 Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :
3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :
4. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :
Kesimpulan : tidak ada alergi makan dan pantangan makanan tapi sering mengkonsumsi makanan
berlemak dan bersantan

5. Riwayat Penyakit Pasien

-
 DIAGNOSIS GIZI

NI 2.1 : Asupan oral inadekuat berkaitan dengan terbatasnya daya terima makanan ditandai dengan
mengalami mual muntah
NC 2.2 : Perubahan nlai laboratorium berkaitan dengan fungsi endoktrin ditandai dengan rendahnya KGD :
501 mg/dl
NB 1.1: Kurang pengetahuan berkaitan dengan pangan dan gizi ditandai dengan kurang mengkonsumsi
protein seperi tahu, tempe ikan, putih telur, daging.

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
 Membantu penyandang DM memperbaiki kebiasaan makan dan olahraga untuk
mendapatkan metabolik yang baik
 Menurunkan kadar gula darah pada pendertia DM
 Menghindari komplikasi akut pasien yang menggunakan insulin seperti hipogikemia
 Meningkatkan derajat kesehatan secara keseluruhan
2. Bentuk Makanan : MB
3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :
 Energi cukup untuk mencapai dan mempertahankan BBI
 Kebutuhan protein normal 20-25 % dari kebutuhan energi total
 Lemak sedang yaitu 15-20% dari kebutuhan energi total
 Penggunaan gula alternatif dalam jumlah terbatas
 Asupan serat digunakan 25 g/hari
 Vitamin dan mineral cukup
5. Terapi Diet : DM + TP
6. Kebutuhan Gizi :
BMR : 25 X 65
: 1625 kkal
: 1625 X 20%
: 1300 kkal
KH : 65% * 1300/4 = 211 gr
PR : 15% * 1300/4 = 48 gr
LMK : 20% * 1300/9 = 28 gr
 Implementasi/Pemesanan Diet

Diet :DM + TP Bentuk : MB Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur

Antropometri IMT : 26,4 kg/m2 3 hari sekali IMT : 18,5 – 25 17,7 kg/m2

Biokimia KGD : 501 mg/dl Sesuai anjuran dokter KGD : < 200 mg/dl

Fisik/Klinik TD : 147/90 mmHg Setiap hari TD : 120/80 mmHg

Dietary MB DM + TP Setiap hari E = 1300 kkal

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : 24-10-2022 Jam : 10:45
1. Tujuan Diet :
 Membantu penyandang DM memperbaiki kebiasaan makan dan olahraga untuk
mendapatkan metabolik yang baik
2 Prinsip/Syarat Diet :
 Energi cukup untuk mencapai dan mempertahankan BBI
 Kebutuhan protein normal 20-25 % dari kebutuhan energi total
 Lemak sedang yaitu 15-20% dari kebutuhan energi total
 Penggunaan gula alternatif dalam jumlah terbatas
 Asupan serat digunakan 25 g/hari
 Vitamin dan mineral cukup
3 Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : Nasi,roti,daging sapi, ayam, telur, ikan, tahu, tempe, sayuran dan buah
b. Dilarang : Makanan dan minuman beralkohol,bersoda,bergas
c. Dibatasi : Santan kental, makanan berlemak, bumbu tajam, cabe, merica

Medan 24 Oktober 2022

Disetujui,

CI RSU IMELDA PEKERJA INDONESIA MEDAN

( Azizi Aulia H Harahap, A.Md.Gz)

 FORMULIR ASUHAN GIZI KLINIK

Nama : Ny. S No RM : 28.5X.XX

ASUHAN GIZI
Umur : 61 tahun Bangsal/Kamar : Anggrek /223

Tanggal Masuk : 12 - 10 – 2022

Diagnosis Medis : PSMBB + DM Type II + CHF PJK

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB : 38 kg TB : 150 cm IMT : 16,8 kg/m 2 LLA : LK : BBI :45 kg

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan antropometri dapat dikategorikan underweight dilihat dar
IMT= 16,8 kg/m2

B. Biokimia
KGD : 340 mg/dl

Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan biokimia dapat dikategorikan tinggi KGD : 340 mg/dl

C. Klinis/Fisik
TD : 140/80 mmHg
Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi
Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :
Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan klinis bahwa TD pasien rendah yaitu TD : 140/80 mmHg

D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :
3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :
4. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :
Kesimpulan : tidak ada alergi makan dan pantangan makanan tapi sering mengkonsumsi makanan
berlemak dan bersantan

5. Riwayat Penyakit Pasien

-
 DIAGNOSIS GIZI

NI 2.1 : Asupan oral inadekuat berkaitan dengan terbatasnya daya terima makanan ditandai dengan
mengalami mual muntah
NC 2.2 : Perubahan nlai laboratorium berkaitan dengan fungsi endoktrin ditandai dengan rendahnya KGD :
340 mg/dl
NB 1.1: Kurang pengetahuan berkaitan dengan pangan dan gizi ditandai dengan kurang mengkonsumsi
protein seperi tahu, tempe ikan, putih telur, daging.

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
 Membantu penyandang DM memperbaiki kebiasaan makan dan olahraga untuk
mendapatkan metabolik yang baik
 Menurunkan kadar gula darah pada pendertia DM
 Menghindari komplikasi akut pasien yang menggunakan insulin seperti hipogikemia
 Meningkatkan derajat kesehatan secara keseluruhan
2. Bentuk Makanan : M1
3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :
 Energi cukup untuk mencapai dan mempertahankan BBI
 Kebutuhan protein normal 20-25 % dari kebutuhan energi total
 Lemak sedang yaitu 15-20% dari kebutuhan energi total
 Penggunaan gula alternatif dalam jumlah terbatas
 Asupan serat digunakan 25 g/hari
 Vitamin dan mineral cukup
5. Terapi Diet : DM + TP
6. Kebutuhan Gizi :
BMR : 25 X 45
: 1125 kkal
: 1125 X 10%
: 1012 X 1,3
: 1300 kkal
KH : 65% * 1300/4 = 211 gr
PR : 15% * 1300/4 = 48 gr
LMK : 20% * 1300/9 = 28 gr
 Implementasi/Pemesanan Diet

Diet :DM + TP Bentuk : M1 Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur

Antropometri IMT : 16,8 kg/m2 3 hari sekali IMT : 18,5 – 25 17,7 kg/m2

Biokimia KGD : 340 mg/dl Sesuai anjuran dokter KGD : < 200 mg/dl

Fisik/Klinik TD : 140/80 mmHg Setiap hari TD : 120/80 mmHg

Dietary MB DM + TP Setiap hari E = 1300 kkal

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : 24-10-2022 Jam : 10:45
2. Tujuan Diet :
 Membantu penyandang DM memperbaiki kebiasaan makan dan olahraga untuk
mendapatkan metabolik yang baik
7. Prinsip/Syarat Diet :
 Energi cukup untuk mencapai dan mempertahankan BBI
 Kebutuhan protein normal 20-25 % dari kebutuhan energi total
 Lemak sedang yaitu 15-20% dari kebutuhan energi total
 Penggunaan gula alternatif dalam jumlah terbatas
 Asupan serat digunakan 25 g/hari
 Vitamin dan mineral cukup
8. Bahan Makanan :
d. Dianjurkan : Nasi,roti,daging sapi, ayam, telur, ikan, tahu, tempe, sayuran dan buah
e. Dilarang : Makanan dan minuman beralkohol,bersoda,bergas
f. Dibatasi : Santan kental, makanan berlemak, bumbu tajam, cabe, merica

Medan 24 Oktober 2022

Disetujui,

CI RSU IMELDA PEKERJA INDONESIA MEDAN

( Azizi Aulia H Harahap, A.Md.Gz)

 FORMULIR ASUHAN GIZI KLINIK

Nama : Ny. L No RM : 28.5X.XX

ASUHAN GIZI
Umur : 45 tahun Bangsal/Kamar : Anggrek/213

Tanggal Masuk : 22-10– 2022

Diagnosis Medis : TB Paru putus obat + infeksi skunder

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB : 50 kg TB : 157 cm IMT : 20 kg/m2 LLA : LK : BBI : 51 kg

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan antropometri dapat dikategorikan kurus dilihat dari IMT= 20
kg/m2

B. Biokimia
HB : 10,2 g/dl

Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan biokimia dapat dikategorikan rendah Hb : 10,2 g/dl

C. Klinis/Fisik
TD : 100/70 mmHg
Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi
Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :
Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan klinis bahwa TD pasien rendah yaitu 100/70 mmHg

D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :
3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :
4. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :
Kesimpulan : tidak ada alergi makan dan pantangan makanan tapi sering mengkonsumsi makanan
berlemak dan bersantan

5. Riwayat Penyakit Pasien

-
 DIAGNOSIS GIZI

NI 2.1 : Asupan oral inadekuat berkaitan dengan terbatasnya daya terima makanan ditandai dengan
mengalami mual muntah
NC 2.2 : Perubahan nlai laboratorium berkaitan dengan hypoalbumin ditandai dengan rendahnya Hb : 10,2
g/dl
NB 1.1: Kurang pengetahuan berkaitan dengan pangan dan gizi ditandai dengan kurang mengkonsumsi
protein seperi tahu, tempe ikan, putih telur, daging.

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
 Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkatkan untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
 Memenuhi berat badan hingga mencapai berat badan normal

2. Bentuk Makanan : M2
3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :
 Energi tinggi yaitu 55 – 65 % dari kebutuhan energi total
 Protein tinggi yaitu 20 – 25 % dari kebutuhan energi total
 Lemak cukup yaitu 15 – 20 % dari kebutuhan energi total
 Karbohidrat cukup yaitu sisa dari kebutuhan energi total
 Vitamin dan meneral cukup sesuai kebutuhan normal
 Makanan diberikan dalam bentuk mudah dicerna

5. Terapi Diet : TKTP

6. Kebutuhan Gizi :
BMR : 655 + (9,6 X 50) + (1,8 X 157) – (4,7 X 45)
: 655 + 480 + 282 – 253
: 1164 kkal
TEE : BMR X F.A X F.S
: 1164 X 1.3 X 1.2
: 1815 kkal
KH : 60% * 1815/4 = 294 gr
PR : 20% * 1815/4 = 68 gr
LMK : 20% * 1815/9 = 40 gr
 Implementasi/Pemesanan Diet

Diet :TKTP Bentuk : M2 Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur

Antropometri BB : 50 kg 3 hari sekali BBI : 51 kg

Biokimia Hb : 10,2 g/dl Sesuai anjuran dokter Hb : 13 -18 g/dl

Fisik/Klinik TD : 100/70 mmHg Setiap hari TD : 120/80 mmHg

Dietary M2 TKTP Setiap hari E = 1815 kkal

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : 24-10-2022 Jam : 10:45
1. Tujuan Diet :
 Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkatkan untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
2. Prinsip/Syarat Diet :
 Energi tinggi yaitu 55 – 65 % dari kebutuhan energi total
 Protein tinggi yaitu 20 – 25 % dari kebutuhan energi total
 Lemak cukup yaitu 15 – 20 % dari kebutuhan energi total
 Karbohidrat cukup yaitu sisa dari kebutuhan energi total
 Vitamin dan meneral cukup sesuai kebutuhan normal
 Makanan diberikan dalam bentuk mudah dicerna
3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : Nasi,roti,daging sapi, ayam, telur, ikan, tahu, tempe, sayuran dan buah
b. Dilarang : Makanan dan minuman beralkohol,bersoda,bergas
c. Dibatasi : Santan kental, makanan berlemak, bumbu tajam, cabe, merica

Medan 24 Oktober 2022

Disetujui,

CI RSU IMELDA PEKERJA INDONESIA MEDAN

( Azizi Aulia H Harahap, A.Md.Gz)