KESEHATAN DAERAH MILITER V / BRAWIJAYA F.

NCP 1
RUMAH SAKIT TK. II dr. SOEPRAOEN

FORM ASUHAN GIZI RAWAT INAP

Nama : Salwa Ruang / Kmr : A/03
Umur : 51 Thn Tgl Masuk RS : 1 Desember 2021
Sex : Perempuan Dokter : Dr. mawar,Sp.PD
Diagnosa Medis : Diabetes mellitus+hiperglikemi Status px : JKM
Kesatuan : -
No. Register : - Alamat : Jl. Bunga mayang 1

Acuan Skrining :
No. Indikator +/–
1. Perubahan BB -
2. Nafsu makan kurang +
3. Kesulitan mengunyah / & menelan -
4. Mual dan muntah +
5. Diare / konstipasi -
6. Alergi / intoleransi zat gizi -
7. Diet khusus -
8. Enteral / parenteral -
9. Serum albumin rendah -

NUTRITION ASSESSEMENT
A. ANTROPOMETRI KEBUTUHAN ENERGI DAN ZAT GIZI SAAT INI
BB : 49 kg Energi : 25kkalx51,1=1277,64+20%FA+10%FS-
5%U=1597,05kkal
BBI : 51,1 kg Protein : (20% x 1597,05)/4 = 319,41/4 = 79,85 g

TB/TL : 156 cm Lemak : (25% x 1597,05)/9 = 399,26/9 = 44,36g

Wrist : 26,5 cm Karbohidrat : (55% x 1597,05)/4 = 878,34/4 = 219,6g
IMT : 20,13 Kg/m2
Status Gizi : Normal
B. BIOKIMIA / LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG
GDA 268 mg/dL ↑
GD2JPP 305 mg/dL ↑
C. KLINIS (RIWAYAT PENYAKIT & FISIK KLINIS)
Riwayat Penyakit/Keluhan :
KU : CM
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36 C

Saat ini mengeluh mual, muntah, pusing, serta nyeri perut.

Riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu.
Riwayat gastritis.
D. RIWAYAT GIZI
Pola Makan sehari : makan teratur 3x sehari makan utama
Konsumsi L. hewani / L. : TP/ J / S dan TP/ J / S telur 50g/2-3x/minggu, ayam 50g/mg, tahu tempe 40g/hr
nabati : TP/ J / S dan TP/ J / S pisang 75g/hr, jeruk 40g/2-3x/mg,
Konsumsi sayur/buah papaya 75g/hr, kangkung 50g/hr, sawi 40g/hr, sop 50g/hr

Konsumsi mak. Pokok : TP/ J / S nasi 150g/mkn, mie90g/2-3x/mg

Konsumsi Camilan : kacang goreng, kue kukus, kue lapis@40g/2-3x/mg
Cara Pemasakan : lauk hewani-nabati, digoreng-sayur direbus
Food Aditive : Penyedap rasa / pewarna makanan / pemanis buatan royco 1sct/hr
Kebiasaan Olah Raga : - kali / minggu, selama : - menit
 Recall Sehari : Energi :1042kkal (65,3%) Protein :38,8 g (48,6%)
: Lemak :14,2g (32%) Karbohidrat : 200 g (91%)
Ket. Lain-lain : saat ini pasien hanya makan sedikit karena takut gula
darah naik, mengeluhgastritis kambuh karena jarang
makan dan tekanan stress terlalu lamadirawat dirumah
sakit.

E. SOSEK & OBAT-OBATAN

pasien bekerja sebagai pedagang buah di pasar.
Dirumah tinggal dengan suami dan 1 orang anak.
Pendidikan terakhir SMA.
Belum pernah mendapatkan edukasi gizi terkait diet DM.

Tx/
- lantuso
- Glimepiride
- novorapid
- cefixime
- metformin
DIAGNOSA GIZI
Problem Etiologi Sign / symptom

Asupan makanan melalui dikaitkan dengan kondisi mual Hasil recall 24 jam energi 65,3%, protein
oral yang kurang danmuntah yang dirasakan 48,6% dan lemak 32%
pasiensehingga terjadi penurunan nafsu
makan.

perubahan nilai laboratorium Terkait dengan perubahan metabolisme Peningkatan kadar GDA 268 mg/dL dan
(GDAdan GD2JPP) penyakit diabetes melitus yang diderita GD2JPP 305 mg/dL
pasien.
pengetahuan yang kurang
mengenaidiet DM dan prinsip Dikaitkan dengan pasien belum pernah Masih sering mengkonsumsi makanan
3J mendapatkan edukasi gizi sebelumnya tinggi lemak dan karbohidrat sederhana
seperti kacang goreng, kue kukus, kue
lapis 40g/tiap hari
RENCANA INTERVENSI
Tujuan Diet Rencana Terapi Gizi

a. Menurunkan kadar glukosa darah supaya 1. Energi diberikan cukup sebesar 1597 kkal untuk
mendekatinilai normal dengan mempertahankan status gizi optimal.
menyeimbangkan asupanmakanan dan
aktivitas fisik. 2. Protein diberikan sebanyak 20% total energi yaitusebesar 79,85
g.
b. Memberikan intake enrgi yang adekuat.
3. Lemak diberikan cukup 25% dari total energi yaitu44,36 g.
c. Memberikan makanan yang sesuai dengan Diutamakan sumber lemak tak jenuh ganda(minyak
kondisidan kebutuhan pasien. zaitun,kedelai,canola) dan hindari sumberlemak jenuh (minyak
kelapa sawit)
d. Meningkatkan pengetahuan terkait gizi
mengenaidiet diabetes melitus dan prinsip 3J 4. Karbohidrat diberikan 55% dari total energi yaitusebesar 219,6
g. Dianjurkan menggunakan lebihbanyak KH komplek untuk
memberikan rasa kenyangyang lebih lama dan menstabilkan kadar
glukosa.Bahan makanan KH komplek: roti dan gandum utuh,beras
Prinsip Diet merah, oat.

5. Penggunaan gula murni dalam makanan dan minumantidak

Diet DM dianjurkan
Tepat, jenis, jumlah, jadwal
6. Batasi penggunaan bahan makanan yang bergasseperti kubis,
kol,daun singkong,tape agar tidakmemperparah gastritis.

7. Edukasi gizi terkait diet DM, gastritis dan prinsip 3J

 RENCANA MONITORING & EVALUASI
Target Konsultasi

1. Peningkatan asupan makan per oral hingga Leaflet diet DM dan gastritisLeaflet
lebihdari 77%.
daftar bahan penukar
2. Penurunan kadar glukosa darah hingga
mendekatinormal.

3. Peningkatan pengetahuan terkait diet DM

dan prinsip3J
Medan, 22 September 2021

Dietesien

Monitoring Evaluasi

Asupan energi total

Asupan lemak total
Asupan protein total
Asupan karbohidrat total
Hasil Laboratorium: GDA
Hasil Laboratorium: GD2JPP
Peningkatan pengetahuan gizi
 FORM MONITORING DAN EVALUASI GIZI

NAMA :
UMUR :
RUANG/KMR :
Hari ke
/ Monitoring Evaluasi Diagnosa Gizi Baru Intervensi Ttd
Tgl
asupan energi total 848,5 kkal Energi 33,1%Lemak Asupan makanan melalui Intervensi makanan : diet DM
asupan lemak total 25,1 g 56,6%Protein oral yang kurang Edukasi gizi terkait prinsip 3J
ke-1 asupan protein total 30,9 g 38,7%Karbohidrat 56,6%GDA untuk penatalaksanaan diet
23/9/14 asupan karbohidrat total 124,4 g DM
menurun dari perubahan nilailaboratorium
GDA 233 mg/dL sebelumnyaGD2JPP menurun (GDA danGD2JPP) Waktu :10 menit
GD2JPP 310 mg/dL dari sebelumnyaPasien telah
peningkatan pengetahuan gizi mengerti danmemahami diet pengetahuan yang kurang Tempat : R.Seruni/bed 13
DM serta bahanmakanan yang mengenai diet DM dan
diajurkan dan batasi prinsip 3J Sasaran : pasien dan keluarga

asupan energi total 939,1 kkal Energi 58,8%

asupan lemak total 29,1 g
ke-2 asupan protein total 25,4 g
24/9/14 asupan karbohidrat total 125,5g
GDA 221 mg/dL
GD2JPP 268 mg/dL
peningkatan pengetahuan gizi
Lemak 29,1% Tetap Intervensi makanan : diet DM
Protein 25,4%
Karbohidrat 57,1%
GDA menurun dari sebelumnya
GD2JPP menurun dari
sebelumnya Pasien telah

asupan energi total 1178,8 kkal
Ke-3 asupan lemak total 31,8 g
25/9/14 asupan protein total 37,8 g
asupan karbohidrat total 189,5g
GDA 292 mg/dL
GD2JPP 321 mg/dL
mengerti dan memahami prinsip
3J bagi penderita DM
Energi 73,7% Tetap Intervensi makanan : diet DM
Lemak 71,68%
Protein 47,3%
Karbohidrat 86,1%
GDA menurun dari sebelumnya
GD2JPP menurun dari
sebelumnya