1

BIDKESJAS KORBRIMOB
KLINIK RESIMEN II PASPELOPOR
Jl. Raya K.S. Tubun – Bogor 16151

PERENCANAAN TERAPI DIET

IDENTITAS PASIEN
NAMA SUKU
: Ny. Vonny : PEKERJAAN : Karyawan Swasta
PASIEN BANGSA
Jayasari No.18 Rt. 005 39 Thn
Rw. 005 Ranggamekar- 9 JENIS
ALAMAT : UMUR : : Perempuan
Bogor Selatan Bulan KELAMIN
6 Hari
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
- Makan teratur 2-3× per hari, porsi sedikit
- Makan buah 2-3 kali sehari
- Makan sedikit sayur
- Jarang makan camilan, baik berupa biscuit, kue - kue yang banyak mengandung susu ataupun
tidak
- Gorengan kadang2 kalau lagi mau saja
- Tidak mengkonsumsi kopi, teh ataupun minuman manis
- Minum air putih 2 liter lebih sehari

Asupan gizi rata – rata per hari : Energi = 1500 kkal 83.3%
Protein = 58 gram 141%
Lemak = 47 gram 102%
Karbohidrat = 254 gram 87.3%

Kesimpulan :
Berdasarkan data riwayat makan, asupan gizi pasien energi 83.3% (cukup), protein 141% (lebih), lemak
102% (baik) dan karbohidrat 87.3% (cukup)

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL

DATA, MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
Kolesterol 202 mg/dl (<200 mg/dl) Tinggi sedikit
LDL (<130 mg/dl)
Trigliserida (40 – 155 mg/dl)
Asam urat (2 - 6.5 ml/ dL) ( pasien mengkonsumsi allopurinol )

Kesimpulan :
Berdasarkan hasil Kolesterol, tinggi sedikit dari kategori normal.
 2
DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)
BB = 48 kg BBI = 49 kg
TB = 149 cm
IMT = 21.6 kg/m2
Tekanan darah = 100/80 mmHg (120/80 mmHg) Normal
Lingkar perut = 87 cm (70 - 89 cm) Resiko Rendah terhadap penyakit kardiovaskuler

Kesimpulan :
Berdasarkan hasil pengukuran antropometri, pasien mengalami gizi baik dan tekanan darah yang masih
kategori normal.

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history,
and Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
Pernah dirawat
Pernah Operasi

Tidak pernah olahraga

 3
DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
Pemilihan Ketiadaan prioritas ekspose
Mengkonsumsi makanan yang mengandung
1. makanan yang menuju pada kesalahpahaman
tinggi oksalat, tinggi purin.
kurang tepat informasi
Ketiadaan prioritas ekspose
Kelebihan asupan Mengkonsumsi makanan sumber protein yang
2. menuju pada kesalahpahaman
protein mengandung tinggi oksalat, tinggi purin.
informasi

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

Berat badan ideal berkaitan dengan pola makan yang sudah baik ditandai dengan IMT 21.6 kg/m2 yang
menandakan Status Gizi Baik.

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
1. Membantu mempertahankan berat badan dengan cara mengatur pola makan pasien.
2. Mempertahankan intake asupan makanan yang tepat sesuai dengan kebutuhan pasien dengan batu
Ginjal.
3. Mengurangi asupan lemak dan protein hingga mencapai batas asupan yang sesuai agar dapat
memperkecil ukuran batu ginjal.

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

Miffin St. Jeor:
BEE = (10 × BBI) + (6.25 × TB) – (5 × U) – 161
= (10 × 49) + (6.25 × 149) – (5 × 39) – 161
= 1065.25

TEE = 1065.25 × 1.2 × 1.4

= 1789.62 kkal

Protein = 12% × 1789.62 = 214.75 : 4 = 53.69 gram

Lemak = 23% × 1789.62 = 411.61 : 9 = 45.73 gram
Karbo = 65% × 1789.62 = 1163.25 : 4= 290.81 gram
 4
MACAM DIET & CARA PEMBERIAN FREKUENSI JUMLAH YANG
BENTUK MAKANAN (food delivery): MAKAN DIBERIKAN
ATAU FORMULA
YANG DIBERIKAN ::
Makanan biasa Oral 3 × makan Energi = 1712.5 K
Diet batu ginjal 3 × selingan Protein = 54 gram
Lemak = 43 gram
KH = 268 gram

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIGUNAKAN
Setiap
Asupan Comstock Asupan >90 %
hari
3 kali
Antropometri Pengukuran BB Pemeliharaan Berat Badan Ideal
sehari
Setiap Kadar kolesterol, asam urat
Biokimia Pengecekan lab
hari normal

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH BAHAN MAKANAN YANG DIHINDARKAN

DIBERIKAN
Beras, oat, roti gandum, apel, jeruk,
lemon, nanas, strawberry, blueberry,
sawi, brokoli, kubis, kembang kol,
jamur, telur, ayam, ikan omega
3(tuna, salmon, kakap), yoghurt,
susu skim.
Ubi, Bit, Kiwi, kurma, Cokelat, biji – bijian, teh, bayam,
sayuran hijau, jamur kuping, kacang2an, daging merah,
jeroan, telur asin, ikan asin, tomat, minuman berkarbonasi,
minuman berkafein, makanan & minuman kaleng, makanan
yang diawetkan.

BAHAN MAKANAN YANG

DIBATASI
Unggas, kentang, tempe, tahu,
garam, msg, penyedap rasa
 5

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)

KELOMPOK BAHAN
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
Makanan Pokok 3.5 612.5 14 0 140
Lauk hewani :
1. Rendah lemak
2. Lemak sedang 2 150 14 10 0
3. Lemak tinggi
Lauk nabati 2 150 10 6 14
Sayur :
1. Sayur A
2. Sayur B 2 50 2 0 10
3. Sayur C
Buah/Gula 7 350 0 0 84
Minyak 3 150 0 15 0
Susu :
1. Tanpa lemak

2. Rendah lemak 2 250 14 12 20

3. Tinggi lemak

JUMLAH 1712.5 54 43 268

 6
FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

DIETITION : SISKA ASRIL PUTERY NAMA PASIEN : NY. VONNY

NIP : 198310152006042004 KASUS : Batu Ginjal

BERAT
HARI WAKTU DAFTAR MENU URT
(Gram)
PAGI Roti Gandum Bakar 70 2 Lembar Reguler

06.30 Putih Telur Rebus 45 1 Butir Putih Telur

Brokoli Rebus 100 1 mangkok

Susu Skim 200 1 Cangkir

10.30 Kroket (kentang+tahu) 200 2 potong sedang

Juice Apel 100 1 Gelas

SIANG Nasi 150 7 Sendok Makan

12.30 Tuna rica2 40 1 Potong Sedang

Cah jamur shiitake 100 1 Mangkok Sedang

Smoothies Strawberry 200 1 Cangkir

16.30 Jeruk Manis 110 1 Buah Besar

MALAM Nasi 100 5 Sendok Makan

18.30 Oseng Tempe Tahu 100 1 Mangkok Sedang

Apel 50 1 Buah Kecil

7