1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
KELOMPOK 2
KELAS DIII GIZI REGULER
B/SMT 4

IDENTITAS PASIEN
NAMA : ____________________ SUKU : ______ PEKERJAAN : ________
PASIEN BANGS
(INISIAL) A
ALAMAT : ____________________ UMUR : 4 tahun JENIS : Laki-laki
2 bulan KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
 Anak laki – laki dirawat sudah hari ke 16
 Nafsu makan sudah baik
 Dapat menghabiskan F100 pada fase rehabilitasi

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA,
MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
Gula darah 129 mg/dL ( normal = 100-200 mg/dL )
Hb = 10,8 gram/dl ( normal = 10-16 gr/dL)
RR = 24 kali/menit ( normal = 15 – 30 kali/menit )

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

Berat badan = 6,6 kg
Tinggi badan = 82 cm
Umur = 4 tahun 2 bulan
IMT = 6,6 / 0,822 = 9,85 kg/m2
BB/TB
Z-score = 6,6-11 / 11-10,1 = -4,4/0,9 = -4,89 ( sangat kurus )
BB/U
Z-score = 6,6-16,7 / 16,7-14,7 = -10,1/2 = -5,05 ( gizi buruk )
TB/U
Z-score = 82-104,4 / 104,4-100,2 = -22,4/4,2 = -5,33 ( sangat pendek )
BB Ideal = 16,7 kg
TB Ideal = 104,4 cm
 2

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

Nadi = 76 kali/menit ( normal = 60 -100 kali/menit )
Tensi = 110/80 mmHg
Suhu = 370C

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
 Usia 4 tahun 2 bulan, balita
 Menderita KEP

DIAGNOSIS GIZI
N PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
O
BB/TB
Z-score = 6,6-11 / 11-10,1 = -4,4/0,9 = -4,89
( sangat kurus )
BB/U
1. KEP Inadekuat intake Z-score = 6,6-16,7 / 16,7-14,7 = -10,1/2 = -5,05
( gizi buruk )
TB/U
Z-score = 82-104,4 / 104,4-100,2 = -22,4/4,2 = -
5,33 ( sangat pendek )

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

Pasien mengalami gizi buruk yang berkaitan dengan inadekuat intake dibuktikan dengan nilai z-score di
bawah normal (-2 SD s/d +2 SD)

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
 Memberikan tambahan asupan makanan yang adekuat sesuai daya terima
 Menaikkan berat badan
 Memotivasi / peningkatan pengetahuan tentang pemilihan bahan makanan sesuai
kebutuhan gizi
 Mengenalkan bentuk makanan
Syarat diet :
 Energi diberikan sebesar 1320 kkal
 Protein diberikan sebesar 33 gr
 Lemak diberikan sebesar 44 gr
 Karbohidrat diberikan dari sisa perhitungan protein dan lemak sebesar 198 gr
 Pemberian F135 sebanyak 3 kali
 3

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

BB = 6,6 kg
TB = 82 cm
Energi = 200 x BB = 200 x 6,6 = 1320 kkal
Protein = 5 x BB = 5 x 6,6 = 33 gr
Lemak = 30% x energi / 9 = 30% x 1320 / 9
= 44 gr
KH = energi – (Px4) – (Lx9) / 4 = 1320 – (33
x 4) – (44x9) / 4 = 198 gr
Kebutuhan cairan = 200 ml x BB = 200 x 6,6
= 1320 ml
F135 (3 kali pemberian)
Energi = 135 x 3 = 405 kkal
Protein = 3,3 x 3 = 9,9 gr
Lemak = 7,695 x 3 = 23,085
KH = 4,8 x 3 = 14,4 gr
Kebutuhan tanpa F135
Energi = 1320 – 405 = 915 kkal
Prorein = 33 – 9,9 = 23,1 gr
Lemak = 44 – 23,085 = 20,915 gr
KH = 198 – 14,4 = 183,6 gr

Range
Energi ± 50 = 865-965
Protein ± 5% = 21,945-24,255
Lemak ± 5% = 19,875-21,95
KH ± 5% = 174,42-192,78
MACAM DIET & CARA FREKUENSI JUMLAH YANG DIBERIKAN
BENTUK MAKANAN PEMBERIAN MAKAN
ATAU FORMULA (food delivery):
YANG DIBERIKAN ::
 F135  Secara oral  3 kali  Energi = 1320 kkal
 Gizi seimbang F135  Protein = 33 gr
1320 kkal  3 kali  Lemak = 44 gr
 Pemberian makanan  Karbohidrat =198 gr
makan dalam lumat
bentuk makanan  1 kali sari
lunak buah

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIMONITOR DIGUNAKAN
 Asupan adekuat Setiap kali Recall dan omstock Makanan sisa tidak lebih
makan dari 20 %
 Berat Badan 2x Penimbangan berat Berat Badan naik
seminggu badan
 4
BAHAN MAKANAN YANG BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN
BOLEH DIBERIKAN
 Susu  Sereal manis
 Beras merah  Fruit snack
 Olahan keju  Chicken nugget
 Ikan  Makaroni kemasan
 Sayur  Kacang Merah
 Daging  Nanas, Nangka, Durian
 Serelia  Kol , Lalapan mentah
 Makanan tinggi protein  Makanan bergas
 Susu full cream
 5
FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : ______________________ NAMA PASIEN : _____________________

KASUS : _____________________

Bahan
Jenis Energ
Waktu Makana Porsi Berat Protein Lemak KH Makanan Saring
Makanan i
n
jagung 3/5 P 75 105 2,4 0 24
MP tepung
1/10P 5 17,5 0,4 0 4
terigu
Pagi LH ayam 1/2P 20 25 3,5 1 0 krim sup jagung
susu skim 1/2P 100 37,5 3,5 0 5
SY wortel 1/4P 25 6,25 0,25 0 1,25
minyak 1P 5 50 0 5 0
241,25 10,05 6 34,25

kentang 5/14P 75 62,5 1,4 0 14,2

MP
maizena 1/5P 10 35 0,8 0 8
susu
Siang 1/2P 10 50 2,3 3,3 3,3 puding kentang
bubuk
gula 1P 13 50 0 0 12
madu 1P 15 50 0 0 12
247,5 4,5 3,3 49,5

kentang 1P 210 175 4 0 40

MP
maizena 1 ¼P 2,5 8,75 0,2 0 2
susu skim
1/2P 100 37,5 3,5 0 5
cair
pure kentang
Malam keju 1/3,5P 10 35,7 2 1,71 2,85
SY wortel 1/4P 25 6,25 0,25 0 1,25
gula 1P 13 50 0 0 12
minyak 2P 10 100 0 10 0
413,2 9,95 11,71 63,1

TOTAL 901,95 24,5 21,01 146,85