Formulir Asuhan Gizi Anak

No RM :
ASUHAN GIZI Nama :
Bangsal/Kamar:
balita
Umur : th 50 bln Tanggal masuk:
Diagnosis Medis : Pneumonia

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB: TB: IMT:11 LLA: LK: 15 BB Ideal
11 100
BB/U:-3,34 TB/ BB/ LLA/U:
U:- TB:-
4,16 4,16

Status Gizi:
Gizi Buruk
(KEP)
B. Biokimia :
Leukosit diatas
normal

Kesimpulan: adanya infeksi dalam tubuh si anak

C. Clinis/Fisik
KU: anak tambak kurus dengan kondisi demam tinggi, muntah-muntah,
Batuk pilek dan perut kejang Vital Sign: TD: N/RR:
S:
Gangguan GIT:  tidak ada  mual  muntah  diare  konstipasi 
sulit mengunyah/menelan  lain-lain:

Pemeriksaan Penunjang:

Kesimpulan:

D. Dietary History
1.
Alergi makanan  tidak ya, jenis: Coret jika tidak alergi:
Telur, susu sapi, kacang,
gluten/gandum, udang, ikan, hazelnut
2.
Pantangan  tidak ya, jenis:
makanan
3.
Diet yang dijalani  tidak ya, jenis:
4.
Asupan makanan :

Asupan Nutrisi Kurang di tandai dengan penghasilan keluarga yang sangat rendah

Kesimpulan:
Anak mengalami Gizi Buruk ditandai dengan zscore BB/TB -
4.16( kurang Energi Protein )
E. Riwayat Penyakit Pasien
Anak sering mengalami demam sejak 1 tahun terakhir

DIAGNOSIS GIZI
Gizi Buruk
( kurang Energi Protein )
 INTERVENSI GIZI
1. Tujuan diet: Untuk memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat
guna mencegah, mengurangi kerusakan jaringan tubuh, dan
untuk menstabilkan metabolik tubuh

2. Bentuk makanan: Makanan Biasa dan makanan formula 100 dengan interval per 4 jam
3. Cara pemberian (Route): Oral
4. Syarat diet: Energi cukup 1320 kkal
5. Terapi diet: TKTP ( tinggi energi tinggi protein ) dalam bentuk Makanan biasa
25% dan formula 100 75%
6. Kebutuhan Gizi:
 Kebutuhan energi = 1320 kal
 Protein 4-6 gr /kg BB/hari = 26,4 gr
 Lemak = 30 – 45 % dari total energi = 40% x 1320 kkal /9
= 58,67
 Karbohidrat = 52 % x 1320 kal /4 = 171,6 gr
 Cairan 2 200 x 11 kg = 2200 ml

Implementasi/Pemesanan Diet
Diet : Bentuk :
TKTP ( Tinggi energi, tinggi Ekstra : Makanan Biasa
protein ) sari Dan Cair (formula)
buah

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target terukur
Antropometr
i
Biokimia
Fisik/Klinik
Dietary
RENCANA KONSULTASI GIZI Tanggal………………
 Tujuan Diet : ………….Jam…………
 Prinsip/Syarat Diet : ………….
 Bahan makanan: Dianjurkan, dibatasi, dilarang

 ( )
