RUMAH SAKIT BUN

Jl. Kosambi Timur Raya No. 2 RT 011/004

Kel. Kosambi Timur Kec. Kosambi, Tangerang

ASUHAN GIZI PASIEN ANAK

Nama : Ruang/Kamar :

Umur : No. Reguler :

Sex : Alamat :

ASSESMEN

1. Diagnosa Medis :
2. Skrining Lanjutan
Parameter Skor Parameter Skor Parameter Skor
1. Apakahh pasien 2. Apakah terdapat 3. Apakah terdapat
tampak kurus ? penurunan BB selama 1 salah satu dari
a. Tidak 0 bln terakhir ? kondisi berikut ?
b. Ya 1 a. Tidak 0 - Diare > 5 X/hr dan
b. Ya 1 muntah >3x/hr
dalam 1 minggu
- Asupan makan
berkurang selama 1
minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1

JUMLAH
Interprestasi skor = 0 = Resiko Rendah/Ringan 1 = Resiko Sedang/Menegah
>2 = Resiko Tinggi/Berat
3. Client History (CH)
Lahir = Normal / saecar / cukup bulan / premature ASI Eksklusif = +/-
Pernah dirawat dengan RPD = Diare / kejang demam / alegi /...........
4. Food History (FH)
Alergi Makanan Ya Tidak Ya Tidak Pola Makan dan Recall :
Telur Udang - Makan teratur, tidak teratur.....kali sehari
Susu Sapi dan produk - Susu formula =......... botol sehari
Ikan
olahannya - Snack = ....................x sehari
Kacang kedelai/kacang Lainnya - Asupan hari ini 0% / 25% / 50% / 75% /
tanah 100% kebutuhan
- Diet awal = Ns/Tim/BK/BH
5. Antropometri Data (AD)
BB = ..............kg TB?PB =................cm Umur =.........th........bln
Status Gizi (0-5 th) BB/U Gizi Buruk – Gizi Kurang – Gizi Baik – Gizi Lebih
Status Gizi ( diatas 5 th) IMT/U Sangat Kurus – Kurus – Normal – Gemuk - Obesitas
6. Biokimia Data (BD)

7. Klinik/Fisik Data (PD)

Suhu : Tensi : Nadi: Keadaan umum :
DIAGNOSA GIZI

(bisa pilih lebih dari satu sesuai hasil assemen, atau mengisi yang belum ada pada daftar)

Kode Problem Etologi Sign/Symtomps

NI-1.2 Peningkatan kebutuhan energi terkait dengan infeksi/metabolisme ditandai dengan lekositosis/suhu
tinggi/hipetermi
NI-2.1 Kekurangan Intake makanan dan minuman oral terkait dengan faktor fisiologis/vomiting ditandai
dengan intake kurang/penurunan berat badan/gangguan absorbsi/...........
NI-5.1 Peningkatan kebutuhan Protein terkait dengan peningkatan kebutuhan metabolik ditandai dengan
 Gizi Kurang / Buruk / albumin rendah
NI-5.1 Peningkatan kebutuhan cairan terkait dengan diare/muntah/hiperthermi
NI-5.4 Penurunan kebutuhan gluten / lactose / alergen terkait dengan alergi / riwayat alergi ditandai
dengan batuk, sesak, bercak merah pada kulit, diare
NI-5.4 Peburunan kebutuhan serat terkait dengan infkesi saluran cerna (diare / thypoid / gastritis/..............)
NI-5.10.1 Kekurangan intake Fe terkait dengan faktor fisiologis / kurang pengetahuan tentang makanan tinggi
Fe ditandai dengan Hb rendah
NC-3.1 Berat badan kurang terkait dengan pola makan salah /intake kurang/peningkatan kebutuhan ditandai
dengan Statug Gizi Kurang
NC-3.3 Berat badan lebih terkait dengan pola makan salah/kelebihan intake/aktivitas kurang ditandai dengan
Status Gizi Lebih
NC-3.5 Pertumbuhan di bawah rata-rata terkait dengan penyakit krronis/kondisi kronis
NC-4.1.2 Malnutrisi penyakit atau kondisi kronis terkait dengan prematur, genetik/kongenital/.....
NC-4.1.3 Malnutrisi penyakit akut atau injury terkait dengan gangguan fungsi saluran cerna/kemampuan
mengakses makanan kurang, gangguan makan
NB-1.5 Kekeliruan pola makan terkait dengan pengetahuan / pola asuh orang tua yang kurang / salah
tentang makanan sehat ditadai dengan intake makan berlebih/kurang, pemberian makan yang kurang
bervariasi, anak suka junkfood

RENCANA INTERVENSI

1. Tujuan : (bisa pilih lebih dari satu sesuai diagnosis gizi atau mengisi yang belum ada pada daftar)
No Tujuan Target Target Hsil
waktu
a. Meningkatkan/mengurangi asupan Energi 1x24 jam Minnimal 100 kalori/,,,,,,
b. Meningkatan/mengurangi asupan Protein 1x24 jam Minimal 5 gr/...........
c. Meningkatan/mengurangi asupan Fe 1x24 jam Minimal 5 mg ( 2 ptg lauk hewani)
d. Meningkatan/mengurangi asupan Cairan 1x24 jam Minimal 200 mg setiap 10C
e. Mengurangi makanan gluten/lactose/ buah/ 1x24 jam Tidak memberikan makanan alergen
protein tertentu
f. Meningkatan/menurunkan Berat Badan 1 bulan Sesuai standar
g.. Meningkatan pengetahuan tentang 2x24 jam Mengetahui bahan makanan yang boleh
makanan/gizi seimbang/makanan yang dan tidak boleh
dianjurkan dan dilarang
h..
2. Prinsip Diet : TETP / RS/ BSTIK/ RL ...............
3. Kebutuhan Zat Gizi
Energi Protein Lemak Karbohidrat

4. KONSISTENSI DIET
NASI / TIM / BK / BH

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Antropometri : Perubahan berat badan bila pasien memungkinkan untuk ditimbang

Biokimia : Albumin / Hb /Kalium / Natrium / Lekosit ....................
Klinis : Tensi / Suhu / reaksi alergi ....................................................
Diet / Asupan : Energi / Protein / Lemak / KH / Kalium / Natrium /.................
Dilakukan : Setiap hari / 3 hari sekali / ...........................

IMPLEMENTASI

1. Pemberian Diet : ..............................................................................................................................

2. Edukasi Gizi : Diet TETP / RS /Alergi / RL / Makanan Bayi Sehat / Makanan Seimbang
untuk Anak
3. Kordinasi : Dokter / Perawat / Farmasi

Tangerang , .................................

Dietisien / Ahli Gizi