ASUHAN GIZI PADA PASIEN……………

di Ruang………………

Oleh :

______________________ (NIM : ________________)

PROGRAM STUDI ILMU GIZI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SILIWANGI
2022
Bab I. Skrining Gizi

1. Resiko Malnutrisi berdasarkan hasil Strong Kids

No Parameter Skor

1 Apakah pasien tampak kurus ?

 Tidak 0

 Ya 1

2 Apakah terdapat penurunan BB selama satu Tidak 0

bulan terakhir?
Ya 1

3 Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?

 Diare > 5 kali/hari dan atau muntah > 3

0
kali/hari dalam 1 minggu terakhir Tidak

 Asupan makan berkurang selama satu Ya 1

minggu terakhir
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami
malnutrisi?

 Diare kronik (lebih dari dua minggu)  Kelainan anatomi daerah mulut
 Penyakit jantung bawaan yang menyebabkan kesulitan
 Infeksi kuman Immunodeficiency makan (misal: bibir sumbing)
Virus (HIV)  Trauma
 Kanker  Kelainan metabolik bawaan
 Penyakit hati kronik  Dekardasi mental
 Penyakit ginjal kronik  Keterlambatan perkembahan
 TB Paru  Remcana/pasca operasi mayor
 Luka bakar luas (misal: laparotomi, tarakotomi)
 Lain-lain.......  Terpasang stoma
Tidak 0

Ya 2

Total 5

Interpretasi Total Score :

0 Resiko rendah 1-3 Resiko sedang 4-5 Resiko berat

Berdasarkan hasil screening menggunakan strong kids diperoleh skor 5 yang astinya pasien mengalami
malnutrsi berat.
Pediatric Yourkhill Malnutrition Score (PYMS)
No Kriteria Skor

1. Status Antropometri ≥ (-2 SD) 0

-BB/TB untuk anak <5 tahun
-BMI/U untuk anak >5 tahun ≤ (-2 SD) 2

2. Kehilangan atau penurunan Tidak ada 0

berat badan akhir-akhir ini
Ada 2

3. Asupan makan dalam satu Makan seperti biasa 0

minggu terakhir
Ada penurunan 1

Tidak makan sama sekali

2
atau sangat sedikit

4. Anak sakit berat *) Tidak 0

Ya 2

Skor Total

Tanpa resiko

Kesimpulan Resiko rendah

Resiko tinggi √

Skrining ulang 1 minggu

Skrining ulang 3 hari lagi

Tindakan
Rujuk ke dietisien/dokter
divisi nutrisi dan √
penyakit metabolik

Nama
Ahli Gizi
Tanda tangan

Keterangan
*) Penyakit yang beresiko terjadi gangguan gizi diantaranya : dirawat di HCU/ICU. Penurunan
kesadaran, kegawatan abdomen (pendarahan, ileus, peritonitis, asites massif, tumor intraadomen besar,
post operasi), gangguan pernafasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal
kronik, gagal hati, diabetes mellitus, atau kondisi sakit berat lainnya.

Skor ≥ 1 : Risiko tinggi, perlu asesmen lebih lanjut oleh dietesien dan/atau dokter divisi gizi
Skor 1 : Risiko rendah, perlu dilakukan skrining kembali setelah 3 hari
Skor 0 : Tanpa risiko, perlu dilakukan skrining kembali setelah 1 minggu
Bab II. Proses Asuhan Gizi Terstandar

I. DATA PERSONAL (CH)

Kode
Jenis Data Data Personal
IDNT
CH.1.1 Inisial An. UM
CH 1.1.1 Umur 16 Tahun
CH 1.1.2 Jenis Kelamin Laki-laki
CH 1.1.3 Suku/etnik Sunda
Pekerjaan -
CH 1.1.6 Pendidikan SMP
Diagnosis Medis Obs dyspnev, TB on OAT, prob lem feeding, malnutrisi

II. RIWAYAT PENYAKIT (CH)

Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
CH.2.1 Keluhan Utama Sesak nafas sudah 1 minggu, batuk sudah 4 bulan
Riwayat Penyakit
RPS: TB Paru, malnutrisi berat
Keluarga,
Sekarang, dan
Dahulu

III. RIWAYAT KLIEN YANG LAIN

Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
IV. RIWAYAT MAKAN (FH)

Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
FH – 2.1 Riwayat Pola Kebiasaan makan di rumah: 1x makan pokok, 2-3 kali makan
selingan/snack
Makan

Makanan pokok: 1x sehari, 1 centong makan @ 50 gram (65 kkal)

Lauk hewani:

2-3 kali/minggu, 1 p. Lebih sering mengkonsumsi olahan ayam dan telur

dengan cara digoreng @ 40 gram (daging ayam: 132,8 kal), @ 55 gram
(telur ayam: 102,8 kal)

Lauk nabati:

3-4 kali/minngu mengkonsumsitempe/tahu 1 p dengan cara pengolahan

digoreng @ 50 gram (tempe: 177 kal), @ 110 gram (tahu: 12,6 kal)

Sayur:

2-3 kali/minggu mengkonsumsi sayur. Lebih sering mengkonsumsi

sayur bayam @ 100 gram (12 kal) dan kangkong @ 100 gram (11 kal)

Buah:

2-3 kali/minggu. Lebih sering mengkonsumsi buah jeruk @ 60 gram

dan pisang @ 100 gram

Snack:

3 kali/hari. Sering mengkonsumsi olahan tepung tapioca dengan cara

diolah yaitu cilok @ 30 gram = 114, 3 kal, cimol dan lainnya.
 Alergi: -

Rata-rata energi yaitu 512,4 kkal

FH.2.1.1 Pemesanan Diet TKTP

Recall 24 jam:
Waktu Bahan Zat Gizi
Nama makanan Gram
makan makanan E P L KH

Pagi Nasi putih Beras 15 39 0,7 0,1 8,6

Daging ayam Daging ayam 20 57 5,4 3,8 -

goreng

Minyak 5 43,1 - 5 -

Siang Cilok 3 tusuk Tepung 30 114,3 0,1 - 27,4

tapioca

Kecap
Kecap 5 3 5 - 0,3

Cabai
Saus cabai 10 28,5 1,2 2,7 -

Kacang
Bubur kacang hijau 50 50 0,6 0,1 1.5

Gula

Santen

Susu ultra Susu 115 75,9 3,7 4,5 5,5

 Semangka Semangka 200 64,1 1,2 0,8 14,4

Malam - - - - - - -

Total 433.3 13,3 16,9 57,7

kkal kkal kkal kkal

Kesimpulan:

Berdasarkan hasil recall 24 jam bahwa asupan makan pasien < 80% dari kebutuhan. Pasien lebih sering
jajan/ngemil dibandingkan mengkonsumsi makanan beragam.

V. Recall 24 jam (FH.1.2.2)

Energi (kkal) Protein (g) Lemak (g) KH(g)
Asupan Oral 433,3 13,3 16,9 57,7
Kebutuhan*) 2.161,08 87 48,02 344,71
% Asupan 20% 15% 35% 16%
*)
standar pembanding

Kesimpulan :

Asupan gizi pasien kurang dari 80% dari kebutuhan

VI. ANTROPOMETRI (AD.1.1)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan
AD.1.1 TB 168 (berdasarkan estimasi Panjang ulna)
AD 1.1.2 Berat Badan 35 kg
AD 1.1.5 IMT BB(kg) 35 35
= 2 = = = 12,40 = < -3
TB(m ) 1, 68 x 1 , 68 2,824
SD (gizi buruk)
LLA 14 cm
%LLA lila yang diukur(cm) 14
= = = 50,3 %
lila menurut standar(cm) 27 , 8
artinya < 70% maka status gizi buruk menurut
WHO
ULNA 27 cm
Tinggi lutut 42 cm
Perubahan Berat Badan 5 kg
Kesimpulan Status Gizi:

Berdasarkan hasil pengukuran antropometri bahwa pasien mengalamisatutus gizi buruk,

hal ini disebabkan oleh pasien yang memiliki penyakit infeksi (TB Paru) yang sangat rentang
mengalami malnutrisi.
 VII. PEMERIKSAAN FISIK/KLINIS (PD.1.1)

Kode IDNT Data Biokimia Hasil

PD.1.1.1 Penampilan KU = Lemas
Keseluruhan KES = CM
PD.1.1.3 Cardio-pulmonary Pola nafas tidak efektif, sesak nafas
System

PD.1.1.5 Digestive system Mual

PD.1.1.9 Vital sign, Nadi, Suhu,

N = 92 x/ menit (tinggi)
dan Respirasi
R = 32 x/menit (cepat)
S = 38,2 (demam)

Kesimpulan:

Berdasarkan pemeriksaan fisik dan klinis, pasien terlihat lemas. Selain itu, nadi, respirasi dan suhu pasien tinggi.

VIII. BIOKIMIA (BD)

Kode IDNT Data Biokimia Hasil Nilai Rujukan Ket

Bilirubin total 1,10 mg/dl < 1,00 Tinggi
Bilirubin direk 0,360 mg/dl < 0,20 Tinggi
Bilirubin indirek 0,7 mg.dl ≤ 0,6 Tinggi
ASG (SGOT) 59 U/L < 40 Tinggi
ALT (SGPT) 23 U/L <41 Normal
Kesimpulan
IX. TERAPI MEDIS DAN FUNGSI

Kode Jenis Terapi Interaksi dengan Makanan

Fungsi
IDNT Medis dan Saluran Cerna
ND 3.1

Kesimpulan :
 DIAGNOSIS GIZI

I. DOMAIN INTAKE (NI)

NI.1.1 Peningkatan kebutuhan energi berkaitan dengan adanya penyakit infeksi TB Paru ditandai
dengan penurunan BB sebanyaj 12 % yang tidak disengaja selama satu bulan terkhir
NI.2.1 Intake oral tidak adekuat berkaitan dengan gangguan menelan dan penurunan nafsu makan
ditandai dengan asupan nergi < 80 % dari kebutuhan.

II. DOMAIN KLINIS (NC)

NC.1.1 Kesulitan menelan berkaitan denan adanya peradangan pada tenggorokan dan mulut ditandai
dengan asupan energi < 80% dari kebutuhan

NC.3.2 Kehilangan BB tidak disengaja/disadari berkaitan dengan gangguan fisiologis karena penyakit
infeksi ditandai dengan penurunan BB sebanyak 12% dalam satu bulan.

III. DOMAIN BEHAVIOR (NB)

NB.1.5 Pola makan yang salah berkaitan dengan kurangnya pengetahuan makanan bergizi
seimbang ditandai dengan kebiasaan makan pasien yang lebih sering mengkonsumsi makanan
dengan cara digoreng.

Catatan: Diagnosis gizi tidak harus berasal dari semua domain

 INTERVENSI GIZI

Preskripsi Diet:
a. Tujuan
1. Memenuhi kebutuhan energi dan potein yang meningkat untuk mencegah dan mengurangi
kerusakan jaringan tubuh
2. Menambah berat badan hingga mencapai berat badan normal.

b. Prinsip/syarat Diet
1. energi tinggi yaitu kkal/ugBB
2. Protein tinggi yaitu 2-2,5 g/ug BB
3. Lemak cukup yaitu 10-25% dari kebutuhan energi total
4. Karbohidrat cukup yaitu sisa dari kebutuhan energi total
5. Vitamin dan mineral cukup sesuai kebutuhan
6. Makanan diberikan dalam bentuk yang mudah dicernah

c. Jenis Diet: TKTP

d. Bentuk Makanan: Lunak (bubur)
e. Rute: oral
f. Frekuensi pemberian makan: 3 makanan utama; 2 selingan + susu 100 ml x 2
g. Perhitungan Kebutuhan Zat Gizi
Energi = Pehitungan
kebutuhan energi menggunakan
schofield anak 11-18 tahun

Protein =
 Lemak =

Karbohidrat =

Cairan =

II. Implementasi Diet Rumah Sakit

Energi (Kkal) Protein (g) Lemak (g) Karbohidrat (g)

Standar Diet RS
Enteral
Parenteral
Kebutuhan/Planning
%standar/kebutuhan
Kesimpulan:

III. Rekomendasi Diet

Waktu Jenis Penukar Menu Berat Energi (kkal)
Pagi Makanan Pokok
 Lauk Hewani
Lauk Nabati
Sayur
Lemak
Snack Buah
Makanan Pokok
Lauk Hewani
Siang Lauk Nabati
Sayur
Lemak
Buah
Snack
Snack
Makanan Pokok
Lauk Hewani
Sore Lauk Nabati
Sayur
Lemak
Snack Buah
Zat Gizi Kalori (kkal) Karbohidrat (g) Protein (g) Lemak (g)
Asupan Oral
Kebutuhan
Persentase (%)

Waktu Jenis Penukar Menu Berat Energi (kkal)

Makanan Pokok
Lauk Hewani
Pagi Lauk Nabati
Sayur
Lemak
Snack Buah
Makanan Pokok
Lauk Hewani
Siang Lauk Nabati
Sayur
Lemak
Buah
Snack
Snack
Makanan Pokok
Lauk Hewani
Sore Lauk Nabati
Sayur
Lemak
Snack Buah
Zat Gizi Kalori (kkal) Karbohidrat (g) Protein (g) Lemak (g)
Asupan Oral
Kebutuhan
Persentase (%)
Waktu Jenis Penukar Menu Berat Energi (kkal)
Pagi Makanan Pokok
 Lauk Hewani
Lauk Nabati
Sayur
Lemak
Snack Buah
Makanan Pokok
Lauk Hewani
Siang Lauk Nabati
Sayur
Lemak
Buah
Snack
Snack
Makanan Pokok
Lauk Hewani
Sore Lauk Nabati
Sayur
Lemak
Snack Buah
Zat Gizi Kalori (kkal) Karbohidrat (g) Protein (g) Lemak (g)
Asupan Oral
Kebutuhan
Persentase (%)

Waktu Jenis Penukar Menu Berat Energi (kkal)

Makanan Pokok
Lauk Hewani
Pagi Lauk Nabati
Sayur
Lemak
Snack Buah
Makanan Pokok
Lauk Hewani
Siang Lauk Nabati
Sayur
Lemak
Buah
Snack
Snack
Makanan Pokok
Lauk Hewani
Sore Lauk Nabati
Sayur
Lemak
Snack Buah
Zat Gizi Kalori (kkal) Karbohidrat (g) Protein (g) Lemak (g)
Asupan Oral
Kebutuhan
Persentase (%)
 IV. EDUKASI GIZI (E.1)
Tujuan :

Sasaran :

Waktu :

Tempat :

Metode :

Media :

Materi :

(E 1.2) Prioritas Modifikasi

V. KOLABORASI (RC):

VI. RENCANA MONITORING

Hal yang Diukur Waktu Pengukuran Target

Antropometri

Biokimia

Klinis/Fisik

Asupan Zat Gizi

 XIV. MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT
Monitoring Evaluasi dan Tindak
Hari/Tanggal FH AD BD PD Lanjut

Kesimpulan