Digunakan untuk pasien anak berumur 1 bulan sampai dengan 18 tahun.
No Pertanyaan Jawaban (skor)
1 Apakah pasien tampak kurus ? Tidak Ya 0 1 2 Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir Tidak Ya ? 0 1 ATAU Untuk bayi < 1 tahun BB tidak naik selama 3 bulan terakhir 3 Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut ? Tidak Ya Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari 0 1 dalam seminggu Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir 4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang Tidak Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami 0 1 malnutrisi……… (sebutkan) TOTAL SKOR
Daftar penyakit/keadaan yang beresiko mengakibatkan malnutrisi :
Diare kronik (lebih dari 2 minggu) Trauma
(Tersangka) Penyakit Jantung Bawaan Kelainan metabolic bawaan (inbom (PJB) error metabolism) (Tersangka) infeksi Human Retardasi mental Immunodeficiency Virus (HIV) Keterlambatan perkembangan (Tersangka) Kanker Rencana / paska operasi mayor (misal : Penyakit Hati Kronik (PHK) laparatomi, torakotomi) Penyakit Ginjal Kronik (PGK) Terpasang stoma Kelainan anatomi daerah mulut yang Tb paru menyebabkan kesulitan makan (misal : Luka bakar luas bibir sumbing) Lain-lain (pertimbangan dokter)….
Interpretasi skor : 0 = risiko rendah 1-3 = risiko sedang 4-5 = risiko berat