NAMA : ABDUL FIKRI GUNAWAN

NIM : 1705025234
1. Formulir Skrining Gizi untuk Anak

a. Formulir Nutrition Risk Score (NRS)

Penerapan metode NRS menggunakan sistem pemberian skor, yang meliputi skor
untuk nafsu makan, kemampuan untuk makan, faktor stres dan persentil berat badan.
Kesimpulan dari penggunaan formulir ini adalah nilai skor 0 – 3 tidak berisiko, nilai skor
4 – 5 berisiko sedang dan nilai skor > 7 menunjukkan risiko tinggi. Berikut adalah
pertanyaan dalam Form NRS.

1) Skor 0 – 3 tidak berisiko malnutrisi.

2) Skor 4 – 5 berisiko sedang.

3) Skor > 7 berisiko tinggi.

Formulir Nutritional Risk Score

 No. VARIABEL SKOR PENGERTIAN

b. 1 Nafsu
Formulir Makan
Paediatric 0 Score
Yorkhill Malnutrition Nafsu(PYMS)
makan baik
2 Intake berkurang, sisa makanan lebih dari ½ porsi
3 Tidak ada nafsu makan lebih dari 24 jam
2 Kemampuan untuk 0 Tidak ada kesulitan makan, tidak diare atau muntah
makan 1 Ada masalah makan, sering muntah, diare ringan
Butuh bantuan untuk makan, muntah sedang dan
2
atau diare 1-2 kali sehari
Tidak dapat makan secara oral, disfagia, muntah
3
berat dan atau diare > 2 kali sehari
3 Faktor Stres 0 Tidak ada
1 Pembedahan ringan atau infeksi
Penyakit kronik, bedah mayor, inflammatory bowel
2
disease atau penyakit gastro intestinal
Patah tulang, luka bakar, sepsis berat, penyakit
3
malignancy
4 Persentil berat badan 0 BB/TB sesuai standar
1 90- 99% BB/TB
2 80-89% BB/TB
3 < 79% BB/TB

Formulir PYMS adalah salah satu alat skrining gizi yang digunakan bagi anak-anak.

Dalam Formulir PYMS ini terdapat 4 komponen untuk mengevaluasi, yaitu riwayat penurunan asupan makan
dalam 1 minggu sebelumnya, BMI, Riwayat penurunan berat badan serta kaitan antara penyakit dengan
kebutuhan gizi pasien. Masing-masing tanda mempunyai skor maksimal 2 dan total skor dari seluruh gejala
menunjukkan derajat malnutrisi pasien. Skor 1 menunjukkan malnutrisi tingkat sedang, dan skor ≥ 2
menunjukkan malnutrisi tingkat berat. Berikut Formulir PYMS.
Formulir Skrining Gizi Anak PYMS

Nama : Tanggal MRS :

Nama : Tanggal :
keluarga skrining
Usia :
Ruang : Berat badan
No. RM : Tinggi badan
Jenis : BMI/U
kelamin
Step Apakah BMI berada di Tidak 0

1 bawah standar
Ya 2
acuan?

Step Apakah akhir-akhir ini Tidak 0

2 anak mengalami Ya 1
penurunan berat  Kehilangan BB yang tidak
badan? diharapkan
 Baju terasa longgar
 Penambahan BB yang rendah (jika
< 2 tahun)
Step Apakah satu minggu Tidak 0
3 terakhir anak Asupan makan seperti biasa
mengalami Ya 1
penurunan asupan Mengalami penurunan asupan
makan? makan untuk 1 minggu terakhir
Ya 2
Tidak ada asupan (atau asupan
sangat sedikit) untuk 1 minggu
terakhir
Step Akankah kebutuhan Tidak 0
4 gizi anak dipengaruhi Ya 1
oleh kondisi anak Untuk 1 minggu ke depan:
untuk kurang lebih 1  Mengalami penurunan asupan
minggu ke depan? dan/atau
 Mengalami peningkatan
 kebutuhan dan/atau
 Mengalami peningkatan
kehilangan

Ya 2
Tidak ada asupan (atau asupan
sangat sedikit) untuk satu minggu ke
Depan
Step Jumlahkan skor
5 keseluruhan (Total
Total skor PYMS
dari step 1 hingga
step 4)

Kesimpulan: …………………………………………………………………………………………………………
c. Formulir Screening Tool For The Assesment of Malnutrition in Paediatrics (STAMP)
Formulir STAMP adalah salah satu alat skrining yang fungsinya untuk mengidentifikasi

secara dini dan tepat kondisi malnutrisi dan risiko malnutrisi pada anak. Formulir STAMP ini di
desain untuk anak-anak yang di rawat di rumah sakit dan tidak bisa untuk mendeteksi kelebihan
atau kekurangan asupan vitamin dan mineral pada anak. Komponen dari formulir ini adalah
pengukuran antropometri, perubahan asupan makan dan penyakit yang mendasari.

Metode penggunaan Formulir STAMP meliputi 5 langkah, yaitu langkah pertama yaitu
menentukan anak pernah didiagnosis penyakit yang berdampak terhadap gizi, langkah
kedua mengetahui kebiasaan makan anak untuk menentukan asupan gizi, langkah ketiga
menimbang dan mengukur badan anak dan gunakan tabel referensi untuk
menginterpretasikan data berapa terpisah sentil berat hasil pengukuran badan dan tinggi
badan anak, langkah keempat jumlahkan nilai ketiga langkah sebelumnya untuk menilai
risiko malnutrisi secara keseluruhan. Langkah kelima menyusun rencana asuhan untuk anak
sesuai pedoman.

Formulir STAMP

Komponen pertanyaan dari STAMP

 Langkah 1 – Diagnosis

Apakah anak pernah didiagnosis penyakit yang berdampak terhadap gizi?

Ya – 3 poin

Mungkin – 2 poin

Tidak – 0 poin

Langkah 2 – Bagaimana asupan gizi anak?

Tidak ada – 3 poin

Baru saja menurun – 2 poin

Tidak ada perubahan/baik – 0 poin

Langkah 3 – Berat badan dan Tinggi badan

Gunakan grafik pertumbuhan atau tabel referensi persentil untuk menentukan pengukuran anak

>3 Sentil (terpisah >= 3 kolom atau BB < 2 sentil) – 3 poin >2
sentil/terpisah = 2 kolom – 2 poin

0 – 1 sentil/terpisah 0-1 kolom – 0 poin

Langkah 4 – Risiko malnutrisi secara keseluruhan

Risiko tinggi > 4 poin

Risiko sedang 2-3 poin

Risiko rendah 0-1 poin

Langkah 5 – Rencana Asuhan

Risiko tinggi – Merujuk ke dietitian, konsultan Nutritional support Team (NST), monitor dan tinjau ulang
setiap minggu
Risiko sedang 2-3 – Monitor asupan gizi selama 3 hari. Ulangi skrining STAMP setelah 3 hari, ubah rencana
perawatan sesuai kebutuhan

Risiko rendah - Lanjutkan asuhan klinis rutin, Ulangi skrining STAMP setiap minggu bila anak masih
dirawat, ubah rencana perawatan sesuai kebutuhan.

Tabel 1.1. Kondisi penyakit yang berdampak pada gizi

Tidak berdampak pada

Pasti berdampak terhadap gizi Mungkin berdampak pada gizi
gizi

 Bowel failure, intractable  Masalah perilaku makan  Kasus operasi sehari

Diare  Kardiologi  Investigasi
 Luka bakar dan luka besar  Cerebral palsy
 Crohn”s disease  Bibir dan langit-langit
 Cystic fibrosis terbelah
 Disfagia  Celiac disease
 Penyakit hati  Diabetes
 Operasi besar  Refluks gastroesofagus
 Beberapa alergi  Operasi kecil
makanan/intoleransi  Kondisi neuromuscular
 Onkologi pada pengobatan  Gangguan kejiwaan
Aktif  Respiratory syncytial virus
  Penyakit ginjal/gagal ginjal (RSV)
 Kesalahan metabolism  Alergi makanan
Bawaan tunggal/intoleransi
Sumber : Wong dkk,2013 dalam Susetyowati, 2014
d. Formulir Screening Tool For Risk of Impaired Nutritional Status and Growth (STRONG
Kids)

Formulir STRONG Kids dalam pemakaiannya mampu menunjukkan hubungan yang baik

antara status gizi sekarang dan lama rawat inap di populasi anak-anak. Metode skrining ini
meliputi 4 parameter, yaitu (1) Subjektif Global Assesment (SGA), (2) Penyakit dengan risiko
tinggi, (3) Asupan gizi dan kehilangannya,(4) Kehilangan berat badan atau peningkatan berat
badan yang kurang. Alat ini terdiri dari 4 penilaian dengan skor 1-2 untuk setiap item dan
maksimal skor adalah 5. Metode ini membagi anak dalam 3 kategori kelompok risiko yaitu
riwayat penurunan berat badan, kesan klinis dan status gizi.

Kuesioner STRONGKIDS
Dijawab oleh tenaga kesehatan
Apakah ada penyakit yang mendasari dengan risiko malnutrisi Dijawab oleh pengasuh
atau apakah ada pembedahan besar ? Ya = 2 poin anak
Apakah pasien dalam kondisi status gizi buruk berdasarkan
pemeriksaan klinis secara subjektif ? Ya = 1 poin Apakah hal-hal di
bawah ini ditemukan
pada anak?

Diare yang berlebihan

>5 x/hari dan/atau
muntah >3x/hari
Dijawab oleh pengasuh anak
Apakah hal-hal di bawah ini ditemukan pada anak?
Penurunan asupan
Diare yang berlebihan >5 x/hari dan/atau muntah >3x/hari makan selama
Penurunan asupan makan selama beberapa hari terakhir beberapa hari terakhir
Intervensi gizi yang sudah ada sebelumnya
Ketidakcukupan asupan gizi karena sakit Intervensi gizi yang
Ya = 1 poin sudah ada sebelumnya
Apakah ada penurunan berat badan atau tidak adanya
penambahan badan (bayi <1 tahun selama beberapa Ketidakcukupan
minggu/bulan terakhir? Ya = 1 poin asupan gizi karena
sakit

Ya = 1 poin
 Apakah ada penurunan berat badan atau tidak adanya penambahan badan (bayi <1 tahun
selama beberapa minggu/bulan terakhir? Ya = 1 poin

Risiko tinggi 4-5 poin

Risiko sedang 1-3 poin

Risiko rendah 0 poin

Risiko tinggi – konsultasikan kepada dokter dan dietitien untuk diagnosis lengkap serta
konsultasikan kepada dokter/dietitien untuk rekomendasi gizi individu dan tindak lanjut.
Pertimbangkan meresepkan suplemen sampai menunggu konfirmasi status.

Risiko sedang – konsultasikan kepada dokter untuk diagnosis lengkap. Pertimbangkan

intervensi gizi dengan dietitien. Periksa berat badan 2x/minggu dan evaluasi risiko gizi tiap
minggu. Bila perlu konsultasikan pada spesialis dokter untuk diagnosis lengkap.

Risiko rendah – tidak ada intervensi gizi yang diperlukan. Periksa berat badan secara
teratur dan evaluasi risiko gizi setiap minggu (atau menurut kebijakan rumah sakit)

e. Formulir Subjective Global Nutrition Assesment (SGNA)

Formulir SGNA adalah form yang salah satu fungsinya untuk menilai status gizi pasien

sebelum masuk rumah sakit dan selama dirawat di rumah sakit sehingga lebih menggambarkan adanya
perubahan status gizi. Penilaian SGNA meliputi penilaian subyektif umum berdasar riwayat medis dan
pemeriksaan umum. Riwayat medis berupa adanya perubahan berat badan , perubahan asupan makan,
adanya gejala gastrointestinal. Sedangkan pemeriksaan fisik menekankan pada 4 hal yaitu adanya lemak
subkutan, massa otot, adanya oedema dan adanya asites.

Dasar penilaian SGNA dibagi menjadi 2 besar yaitu riwayat kesehatan 60% dan 40% pemeriksaan fisik.
Evaluasi yang akan dilakukan pada riwayat kesehatan adalah perubahan berat badan, asupan makanan,
kelainan gastrointestinal, kerusakan fungsi alat tubuh yang menyebabkan kurang gizi atau aktivitas fisik.
Sedangkan pemeriksaan fisik berfokus pada hilangnya lemak subkutan serta ada tidaknya edema. Status
gizi anak dikategorikan menjadi status gizi baik (A), status gizi kurang (B) dan status gizi buruk (C).

Formulir Subjective Global Nutrition Assessment (SGNA)

Riwayat Medis yang Berkaitan dengan Gizi Skor SGNA

Normal Sedang Berat
 Kesesuaian tinggi badan/usia (stunting)
a) Persentil tinggi badan : ……… cm
rd
 ≥3 sentil
rd
 Tepat di bawah sentil 3
rd
 Jauh di bawah 3 sentil
b) Sesuai dengan mid-parental height*?
□ ya □ tidak
c) Pertumbuhan seri
 Mengikuti sentil*
 Meningkat dari sentil*
 Menurun dari sentil* (dengan bertahap atau
cepat)
Kesesuaian berat badan dengan tinggi badan (wasting)
Berat badan ideal = ………. kg
Persentase berat badan ideal = ………… %
□ >90% □ 75-90% □ <75%
Perubahan berat badan yang tidak disengaja
a) Pertumbuhan seri :

Skor SGNA
Riwayat Medis yang Berkaitan dengan Gizi
Normal Sedang Berat
1. Mengikuti sentil
2. Melewati ≥1 sentil lebih tinggi
3. Melewati ≥1 sentil lebih rendah
b) Kehilangan berat badan
1. <5% berat badan biasanya
2. 5-10% berat badan biasanya
3. >10% berat badan biasanya
c) Perubahan pada 2 minggu terakhir
1. Tidak ada perubahan
2. Meningkat
3. Menurun
Kecukupan Asupan Makan
a) Asupan Makan
1. Cukup
2. Tidak Cukup → rendah kalori
3. Tidak Cukup → kelaparan (makan sedikit
sekali)
b) Asupan sekarang dibandingkan dengan
biasanya
1. Tidak ada perubahan
2. Meningkat
3. Menurun
c) Lama perubahan
1. Tidak ada perubahan
2. Meningkat
3. Menurun
Gejala Gastrointestinal
a) Gejala GI
1. Tidak ada gejala
2. Satu atau lebih gejala; tidak setiap hari
3. Beberapa atau semua gejala; setiap hari
b) Lama gejala
1. < 2 minggu
2. ≥ 2 minggu
Skor SGNA
Riwayat Medis yang Berkaitan dengan Gizi

Normal Sedang Berat

Kapasitas fungsional (berkaitan dengan gizi)

a) Kapasitas fungsional (berkaitan dengan gizi)

1. Tidak ada gangguan, aktif, mampu beraktivitas sesuai dengan usia

2. Terbatas pada aktivitas fisik berat, tapi bisa bermain dan atau beraktivitas di sekolah yang
berenergi rendah; sedentary; lebih sering lelah

3. Sedikit atau tidak bermain atau beraktivitas terbatas pada tempat tidur atau kursi >50% dari
waktu tidak tidur; tidak ada energi; sering tidur.

b) Fungsi pada 2 minggu terakhir

1. Tidak ada perubahan

2. Meningkat

3. Menurun

Stres metabolik dari penyakit

1. Tidak ada stress

2. Stress sedang
3. Stress berat

Keterangan :

*Mid parenteral height :

Perempuan = (Tinggi ayah-13 cm+tinggi ibu)/2

Laki-laki = (Tinggi ayah+tinggi ibu+13)/2

*30% bayi yang sehat melewati 1 persentil utama dan 23% melewati 2 persentil utama selama 2 tahun
pertama kehidupan, umumnya perubahan ini menuju persentil 50 tahun atau tidak jauh dari itu. Hal ini
adalah jalur pencapaian pertumbuhan yang normal.

Pemeriksaan Fisik Normal Sedang Berat

Kehilangan lemak subkutan

1. Tidak ada kehilangan di sebagian besar atau semua tempat.

2. Kehilangan pada beberapa tempat, tetapi tidak di semua tempat.

Skor SGNA
Riwayat Medis yang Berkaitan dengan Gizi
Normal Sedang Berat
3. Kehilangan berat di sebagian besar atau semua
tempat.
Kehilangan otot
 1. Tidak ada kehilangan di sebagian besar atau
semua tempat.
2. Kehilangan pada beberapa tempat, tetapi tidak
di semua tempat.
3. Kehilangan berat di sebagian besar atau semua
tempat.
Oedema (berkaitan dengan gizi)
1. Tidak ada oedema
2. Sedang
3. Berat
Guideline untuk menjumlahkan poin-poin menjadi skor keseluruhan

Dalam menilai skor keseluruhan, perhatikan semua bagian dalam konteks masing-masing.
Berikan pertimbangan yang paling tepat pada perubahan berat badan dan pertumbuhan,
asupan, dan tanda fisik dari kehilangan otot dan lemak. Gunakan item lainnya untuk
mendukung atau memperkuat penilaian ini. Ambil perubahan terbaru dari status umum
atau kronik dari pasien. Apakah pasien mulai berubah ke kondisi normal atau kondisi gizi
yang menurun.

Kriteria

1. Normal/Gizi Baik

Pasien tumbuh dan mencapai berat badan normal, memiliki asupan makan yang
cukup tanpa gejala-gejala GI, tidak ada atau hanya sedikit tanda fisik dari kurang gizi,
dan menunjukkan kapasitas fungsional normal. Nilai normal di hampir semua
kategori atau dengan signifikan ada peningkatan yang berkelanjutan dari yang
kondisi malnutrisi sedang. Hal ini berdasarkan oleh peningkatan terbaru dari tanda-
tanda yang ringan dan tidak konsisten.

2. Malnutrisi Sedang

Pasien memiliki tanda nyata dari penurunan berat badan dan/atau pertumbuhan, dan
asupan dan berkemungkinan memiliki tanda penurunan simpanan lemak, massa otot,
dan kapasitas fungsional. Pasien memiliki pengalaman kecenderungan penurunan gizi,
tapi awalnya merupakan status gizi normal. Penilaian “sedang” pada hampir semua atau
semua kategori berpotensi untuk berkembang menjadi malnutrisi berat.
Skor SGNA

Riwayat Medis yang Berkaitan dengan Gizi

Normal Sedang Berat

3. Malnutrisi Berat

Pasien memiliki malnutrisi yang lanjut dengan kecenderungan penurunan gizi pada hampir semua kategori. Ada tanda fisik
malnutrisi yang signifikan yaitu kehilangan simpanan lemak, kehilangan otot, kehilangan berat badan >10%, begitu juga dengan
asupan makan, kehilangan yang berlebihan melalui saluran cerna dan/atau stres metabolik. Dan kehilangan nyata dari kapasitas
fungsional. Penilaian “berat” di hampir semua atau semua kategori dengan sedikit atau tidak sama sekali adanya tanda
peningkatan gizi.

2.Formulir Skrining Gizi untuk Dewasa

Formulir Nutrition Risk Screening 2002 (NRS 2002)

Alat skrining ini mencakup pasien yang tidak malnutrisi pada saat tertentu, tetapi

berisiko untuk menjadi malnutrisi di sebabkan penyakit yang dideritanya dan atau karena terapi yang
diberikan. Tujuan dari formulir skrining ini adalah untuk mendeteksi adanya masalah gizi dan untuk
mengetahui dampak yang timbul karena risiko gizi kurang pada pasien di rumah sakit.

Metode penggunaan Form NRS 2002 memadukan faktor penyakit, gizi dan usia. Formulir NRS 2002 terdiri
dari skrining awal dan skrining akhir. Skrining awal di lakukan untuk mengetahui status gizi pasien
berdasarkan indeks massa tubuh, penurunan berat badan, penurunan asupan makan dan penyakit yang
diderita. Dari keempat pertanyaan apabila dijawab “ya”, satu atau lebih maka dilanjutkan ke pertanyaan
skrining tahap akhir. Jika semua pertanyaan dijawab “tidak” maka skrining diulangi dengan jangka waktu 1
minggu kemudian. Skrining Akhir terdiri dari dua pertanyaan tentang status gizi dan jenis penyakit,
kemudian diberikan skor di mana jika skor pasien semakin tinggi maka pasien semakin berisiko. Skor akhir
didapatkan setelah menjumlahkan skor pada pertanyaan tentang status gizi dan jenis penyakit.
Penambahan skor 1 bagi pasien dengan umur ≥ 70 tahun. Untuk pengkategorian skor yaitu, dikategorikan
risiko malnutrisi jika skor total ≥ 3 dan tidak berisiko malnutrisi jika skor totalnya < 3.

Formulir Skrining NRS-2002

1) Skrining Awal
 JAWABAN
No. KRITERIA
YA TIDAK
1. Apakah IMT < 20,5 ?
2. Apakah pasien kehilangan BB dalam 3 bulan terakhir ?
3. Apakah asupan makanan menurun seminggu terakhir ?
4. Apakah pasien dengan penyakit berat ?
Jika tidak untuk semua kriteria skrening (Ulang seminggu kemudian)
Jika ada 1/lebih kriteria dengan jawaban ya (skrening lanjut)

2) Skrening lanjut I

RISIKO GIZI KRITERIA

Absen (Skor=0) Status gizi normal
Ringan (skor=1) Kehilangan BB >5% dalam 3 bulan atau asupan 50-75% dari
kebutuhan
Sedang Kehilangan BB >5% dalam 2 bulan atau IMT 18,5-20,5 atau asupan
(skor=2) 25-50% dari kebutuhan
Berat (skor=3) Kehilangan BB >5% dalam 1 bulan (>15% dalam 3 bulan) atau IMT
18,5 atau asupan 0-25% dari kebutuhan

3) Skrening lanjut II

RISIKO GIZI KRITERIA

Absen (skor=0) Kebutuhan gizi normal
Ringan (skor=1) Fraktur, pasien kronik (sirosis hati, COPD, HD rutin, diabetes,
kanker)
Sedang Bedah mayor, stroke, pneumonia berat, kanker darah
(skor=2)
Berat (skor=3) Cidera kepala, transplantasi sumsum, pasien ICU

KESIMPULAN
 Skrining lanjut Skrining lanjut Usia >65 TOTAL
I II tahun SKOR
SKOR
RISIKO/TIDAK RISIKO

b. Formulir Malnutrition Universal Screaning Tool (MUST)

Formulir MUST didesain untuk membantu mengidentifikasi pasien dewasa yang

underweight dan berisiko malnutrisi dan obesitas. Formulir ini tidak untuk melihat kekurangan atau
kelebihan vitamin atau mineral. Formulir MUST ini bisa di gunakan untuk semua kelompok pasien dengan
berbagai jenis perawatan termasuk pola makan yang salah, masalah kesehatan mental, penyakit kritis,
adanya gangguan cairan tubuh pada pasien, kehamilan dan menyusui. Formulir MUST terdiri dari 3
pertanyaan yaitu, berapa BMI pasien, berapa penurunan berat badan dalam 3-6 bulan yang lalu dan
apakah pasien menderita penyakit akut dan pernah atau mungkin tidak mendapatkan asupan makan > 5
hari. Contoh Formulir MUST adalah sebagai berikut.

Formulir MUST (Malnutrition Universal Skrining Tools)

2
1. BMI pasien (kg/m )
a. >20 (>30 obese) a. Skor 0
b. 18,5-20 b. Skor 1
c. <18,5 c. Skor 2
2. Persentase penurunan berat badan secara tidak sengaja (3-6
bulan yang lalu)
a. <5% a. Skor 0
b. 5-10% b. Skor 1
c. >10% c. Skor 2
3. Pasien menderita penyakit berat dan/atau tidak mendapatkan a. Skor 0
b. Skor 1
asupan makanan > 5 hari
c. Skor 2
Total Skor MUST (Malnutrition Universal Skrining Tools)

c. Formulir Mulnutrition Screaning Tool (MST)

Formulir MST digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang mempunyai risiko kurang

gizi. Metode dengan menggunakan form MST terdiri atas 2 pertanyaan yaitu, kehilangan berat badan yang
tidak diharapkan dan penurunan nafsu makan.

Formulir MST (Malnutrition Skrining Tools)

1. Apakah Anda kehilangan berat badan secara tidak sengaja? Jika ya, berapa banyak
(kg) Anda kehilangan berat badan?
a. 1-5 kg
b. 6-10 kg

c. 11-15 kg

d. >15 kg

e. Ragu
a. Tidak (skor 0)

b. Ragu (skor 2)

Skor 1

Skor 2

Skor 3

Skor 4

Skor 2

2. Apakah Anda mengalami penurunan asupan makan karena a. Tidak (Skor 0)

b. Iya (Skor 1)
penurunan nafsu m(atau karena tidak bisa mengunyah dan
menelan)
Total Skor Skrining MST (Malnutrition Skrining Tools)

d. Formulir Nutrition Service Screaning Assesment (NSSA)

Formulir NSSA digunakan untuk mengidentifikasi secara cepat pasien yang

malnutrisi atau berisiko terjadinya masalah gizi sehingga terapi gizi dapat
segera diberikan dengan cepat. Hasil dari Form NSSA dibagi menjadi 2
kelompok kategori yaitu, risiko malnutrisi jika terdapat minimal 3 kriteria
evaluasi dan tidak risiko malnutrisi jika terdapat kurang dari 3 kriteria
(Hammond dkk, 2008).
Formulir NSSA (Nutrition Services Screening Assesment)

Tanggal Masuk :
Bangsal :
Catatan Medis
No. Kode :
Nama :
No. Med. Rec :
 Diagnosis :
Umur : tahun
Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm
LLA : cm
Kadar Hemoglobin : g/dl
Kadar Albumin : g/dl

Kriteria Evaluasi

Lingkarilah nomor di bawah ini sesuai dengan keadaan pasien

1. Kehilangan nafsu makan

2. Kesulitan mengunyah/menelan

3. Alergi/pantangan makanan

4. Kelihatan malnutrisi

5. Umur > 65 tahun saat masuk rumah sakit

6. Makanan yang dikonsumsi <50%

7. Ada modifikasi diet

Risiko malnutrisi apabila memenuhi minimal 3 kriteria

Kesimpulan :

e. Formulir Short Nutrition Assesment Questionnaire (SNAQ)

Pada Formulir SNAQ ini terdapat 3 pertanyaan penting yaitu, apakah ada
kehilangan berat badan sebesar 6 kg dalam 6 bulan terakhir atau 3 kg dalam 1
bulan terakhir, apakah ada penurunan nafsu makan selama 1 bulan terakhir, dan
apakah menggunakan minuman suplemen, makanan enteral pada 1 bulan
terakhir.
Formulir Short Nutrition Assesment Questionnaire (SNAQ)
 1. Apakah terjadi penurunan BB tidak diinginkan? Jika ya a. Tidak (Skor 0)
b. Skor 3
>6 kg dalam 6 bulan terakhir
c. Skor 2
>3 kg dalam 3 bulan terakhir
2. Apakah terjadi penurinan nafsu makan dalam 1 bulan terakhir? a. Tidak (Skor 0)
b. Ya (Skor 1)
3. Apakah Anda mengonsumsi suplemen/makanan parenteral/tube a. Tidak (Skor 0)
b. Ya (Skor 1)
feeding dalam 1 bulan terakhir?
Total Skor SNAQ (Short Nutritional Assesment Questionaire)

f. Formulir Subjective Global Assesment (SGA)

Menggunakan Formulir SGA merupakan metode skrining yang dapat

mengidentifikasi pasien yang sudah mengalami malnutrisi atau berisiko
malnutrisi (Detsky dkk, 1987 dalam Susetyowati, 2014). Formulir SGA terdiri atas
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik. Riwayat kesehatan meliputi perubahan
berat badan, asupan makan, perubahan gejala gastrointestinal selama 2 minggu,
dan fungsi kemampuan tubuh. Pemeriksaan fisik meliputi evaluasi jaringan
lemak, kehilangan otot, edema, dan acites. Hasil yang didapat dari riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik digunakan untuk mengkategorikan status gizi
pasien, yaitu status gizi baik (A), malnutrisi sedang (B) dan malnutrisi berat (C).

Formulir SGA (Subjective Global

Assesment)

Riwayat Medis

Skor SGA
Deskripsi Jawaban
 A

1. Berat
Badan/Perubahan
Berat Badan
- BB biasanya (usual
…………………… kg
weight)

- BB awal masuk RS …………………… kg

Kehilangan BB biasanya 1. ( ) tidak ada, BB normal A
2. ( ) tidak ada, tapi BB di bawah normal
(usual weight) B
3. ( ) ada perubahan, tapi BB belum normal
B
4. ( ) turun

C
Persentase kehilangan (BB 1. ( ) <5% A
2. ( ) 5-10%
biasanya-BB awal masuk B
3. ( ) >10%
RS)/BB biasanya x 100% C
2. Asupan Makanan
- Ada perubahan? 1. ( ) Ya
2. ( ) Tidak
- Perubahan dan 1. ( ) asupan cukup dan tidak ada A
jumlah asupan? perubahan; kalaupun ada, hanya sedikit
 dan atau dalam waktu yang singkat
2. ( ) asupan menurun, tapi tahap ringan
daripada sebelum sakit B
3. ( ) asupan tidak cukup dan menurun
tahap berat daripada sebelumnya C
1. ( ) < 2 minggu, sedikit atau tanpa
- Lamanya dan derajat perubahan A
perubahan asupan 2. ( ) >2 minggu, perubahan ringan sampai
makanan? sedang B
3. ( ) tak bisa makan, perubahan drastis
C
3. Gejala Gastrointestinal Frekuensi Lamanya
a. Anoreksia 1. ( ) ya 1. ( ) tidak 1. ( ) >2
2. ( ) tidak pernah mgu
2. ( ) tiap 2. ( ) <2
hari mgu
3. ( ) 2-3
x/ mgu
4. ( ) 1-2
x/mgu
b. Mual 1. ( ) ya 1. ( ) tidak 1. ( ) >2
2. ( ) tidak pernah mgu
2. ( ) tiap 2. ( ) <2
hari mgu
3. ( ) 2-3
x/ mgu
4. ( ) 1-2
x/mgu
c. Muntah
 1. ( ) ya 1. ( ) tidak 1. ( ) >2
2. ( ) tidak pernah mgu
2. ( ) tiap 2. ( ) <2
hari mgu
3. ( ) 2-3
x/ mgu
4. ( ) 1-2
d. Diare x/mgu
1. ( ) ya 1. ( ) tidak 1. ( ) >2
2. ( ) tidak pernah mgu
2. ( ) tiap 2. ( ) <2
hari mgu
3. ( ) 2-3
x/ mgu
4. ( ) 1-2
x/mgu
Keterangan :
- Jika ada beberapa gejala/tidak ada gejala, sebentar-sebentar A
- Jika ada beberapa gejala <2 minggu B
- Jika lebih dari satu atau semua gejala setiap hari/teratur >2 minggu C
4. Kapasitas Fungsional
- Ada perubahan 1. ( ) ya
kekuatan/stamina 2. ( ) tidak ada perubahan (tetap)
tubuh?
- Bila ada perubahan 1. ( ) meningkat
2. ( ) menurun
- Deskripsi keadaan 1. ( ) aktivitas normal, tidak ada kelainan, A
fungsi tubuh kekuatan/stamina tetap
2. ( ) aktivitas ringan, mengalami hanya B
 sedikit penurunan (tahap ringan)
3. ( ) tanpa aktivitas/di tempat tidur, C
penurunan kekuatan/stamina tahap
buruk
5. Penyakit dan
Hubungannya
Kebutuhan Gizi
- Diagnosis Utama ………………………………………………………………
- Diagnosis Lainnya ………………………………………………………………
- Secara umum, ada 1. ( ) ya A
gangguan stress 2. ( ) tidak
metabolik?
- Bila ada kategorinya 1. ( ) rendah/sedang (misalnya: infeksi, B
(stress metabolic penyakit jantung kongestif)
akut) 2. ( ) tinggi (missal ulcerative colitis+diare, C
kanker)

Pemeriksaan Fisik

1. Kehilangan lemak 1. ( ) tidak ada A

subkutan (trisep/bisep) 2. ( ) beberapa tempat B

3. ( ) semua tempat C

2. Kehilangan massa otot 1. ( ) tidak ada A

(pelipis, tulang 2. ( ) beberapa tempat B

selangka, 3. ( ) semua tempat C

scapula/tulang belikat,

tulang rusuk/iga, betis,

lutut)

3. Edema 1. ( ) tak ada/sedikit A

2. ( ) sedang B
 3. ( ) berat C

4. Ascites 1. ( ) tak ada/sedikit A

2. ( ) sedang B

3. ( ) berat C

Keseluruhan Skor SGA

A. Gizi baik/normal (skor

“A” pada >50% kategori atau ada

peningkatan signifikan) _____III.1

B. Gizi ringan/sedang (tidak terindikasi jelas

“A” atau “C”)

C. Gizi buruk (skor C pada >50% kategori, tanda-tanda fisik signifikan)

3. Formulir Skrining Gizi untuk Usia Lanjut

a. Formulir Nutrition Risk Index (NRI)

Formulir NRI digunakan untuk mengidentifikasi adanya

masalah gizi pada usia lanjut. Metode skrining gizi dengan
menggunakan Form NRI berhubungan dengan indikator klinis dan
biokimia.

Rumus untuk menghitung NRI adalah:

NRI = (1,159 X Albumin) + (41,7 X berat badan sekarang/berat biasa)

Keterangan:

Albumin = Albumin serum (g/L)

 Berat Biasa : didefinisikan sebagai berat stabil lebih dari
6 bulan sebelum masuk RS (Gibson, 2005, dalam
Susetyowati, 2014))

Kategori ambang batas pengukuran memakai NRI menurut

Gibson (2005) adalah sebagai berikut

Status Gizi Ambang Batas

Tidak ada malnutrisi > 100
Malnutrisi ringan 97,5 – 100
Malnutrisi sedang 83,5 – 97,4
Malnutrisi berat < 83,5

b. Formulir Geriatric Nutrition Risk Index (GNRI)

Formulir GNRI digunakan untuk menskrining usia lanjut dalam penggunaannya

melibatkan indikator biologis seperti serum albumin dan berat badan. Form GNRI
ini merupakan modifikasi Form NRI dengan perubahan pada indikator berat
badan ideal dan pengukuran tinggi badan lansia (lanjut usia), yaitu melalui
pengukuran tinggi lutut.

Perhitungan skor GNRI menggunakan formula berikut:

(1,489 X albumin g/L) + (41,7 X berat badan/berat badan ideal)

Dengan kategori :

1) Berisiko tinggi : GNRI < 82

2) Berisiko sedang : GNRI 82 - < 92

3) Berisiko Rendah : GNRI 92 - < 98

4) Tidak berisiko : GNRI > 98

c. Formulir Mini Nutritional Assesment (MNA)

Metode skrining menggunakan formulir MNA terdiri atas 2 bagian yaitu, skrining gizi
dan assessment gizi. Formulir MNA terdiri atas 18 item pertanyaan dalam 4
kelompok yaitu, pengukuran antropometri, pengukuran kondisi secara umum,
penilaian asupan diet, dan penilaian subyektif. Short Form – Mini Nutrition
Assesment adalah bagian skrining yang terdiri dari 6 pertanyaan. Indikator yang
digunakan MNA adalah pengukuran antropometri, komorbiditas, kebiasaan
makan, dan penilaian gizi subyektif.

Mini Nutritional Assesment Short Form

(MNA-SF)

Nama: Sex: Tanggal:

Umur: Berat badan: Tinggi badan: No. ID:

SKRINING

A. Apakah asupan makanan menurun selama 3 bulan

terakhir karena hilangnya nafsu makan, masalah
pencernaan, mengunyah atau kesulitan menelan?
0 = kehilangan nafsu makan tingkat berat
1 = kehilangan nafsu makan tingkat sedang

2 = tidak kehilangan nafsu makan/nafsu makan baik

B. Apakah dalam 1 bulan terakhir mengalami penurunan berat badan?

0 = penurunan
berat badan
lebih dari 3 kg
1 = tidak diketahui
2 = penurunan berat badan antara 1 dan 3 kg
3 = tidak ada penurunan berat badan/BB tetap

C. Aktivitas
0 = bedrest
1 = bisa bangun dari tempat tidur/kursi tetapi tidak beraktivitas
2 = aktivitas normal di luar tempat tidur
D. Apakah menderita stres psikologis atau
penyak
 it akut
dalam
3 bulan
terakhi
r 0 = ya
2 = tidak

E. Masalah neuropsikologi
0 = demensia berat atau depresi
1 = demensia ringan
2 = tidak ada masalah psikologis
F1. Indeks Massa Tubuh (IMT) (berat badan dalam kg) / (tinggi
2
badan dalam meter)
0 = IMT < 19
1 = IMT 19 sampai < 21
2 = IMT 21 sampai < 23
3 = IMT > 23

d. Formulir Nutrition Screening Initiative (NSI)

Nutrition Screening Initiative (NSI) merupakan metode yang dikembangkan di

Amerika untuk pasien usia lanjut. NSI mengidentifikasi beberapa faktor risiko
malnutrisi, seperti ketidaksesuaian asupan makan, kemiskinan, isolasi sosial,
kemandirian/ketidakmampuan, kondisi penyakit akut dan kronik, dan
pengobatan kronis yang digabung menjadi daftar faktor risiko yang disingkat
DETERMINE (Susetyowati, 2014). Berikut penjelasan DETERMINE:

1) Disease (penyakit)
Setiap penyakit dapat menyebabkan perubahan makan
pasien atau membuat sulit untuk makan, memasak dan
membeli makanan. Kebingungan atau kehilangan ingatan
dapat membuat orang sulit untuk mengingat apa dan
bagaimana untuk makan. Depresi dapat menyebabkan
perubahan nafsu makan, tingkat energi dan berat badan.

2) Eating poorly (makan yang buruk)

Meliputi asupan makan yang terlalu sedikit, terlalu banyak

atau tidak mengonsumsi makanan yang dibutuhkan sehari-
hari untuk menunjang kesehatan. Penurunan pengecapan
dan penciuman dapat menurunkan nafsu makan dan
memengaruhi pemilihan makanan. Banyak orang tua yang
 mengalami penurunan kemampuan untuk merasakan garam
sehingga mengakibatkan asupan garam berlebihan.
Penurunan penciuman mempersulit orang tua untuk
mengetahui apakah makanan sudah basi atau belum. Pasien
lanjut usia sebaiknya disarankan untuk membaca semua
tanggal yang tertera pada produk makanan.

3) Tooth loss atau mouth pain (hilangnya gigi atau sakit pada mulut)

Orang yang tidak makan dengan baik disebabkan mereka

kehilangan gigi atau memiliki masalah pada mulut, gigi atau
gusi.

4) Economic hardship (kesulitan ekonomi)

Pasien memiliki sangat sedikit uang untuk membeli makan,

mereka mungkin tidak makan dengan cukup atau mungkin
makan makanan yang kurang kandungan gizi yang cukup.
Seseorang mungkin membeli makanan kemasan atau
makanan cepat saji yang biasanya tinggi kandungan natrium,
kalium dan gula.

5) Reduced social contact (menurunnya kontak sosial)

Beberapa orang yang tinggal sendiri tidak merasa belanja

atau mempersiapkan makanan yang mereka butuhkan.
Kehilangan istri, kehilangan pekerjaan, atau isolasi sosial
dapat menyebabkan kesendirian, depresi dan rendahnya
motivasi untuk makan.

6) Multiple medications or drugs (pengobatan ganda)

Obat dan pengobatan lainnya dapat menekan nafsu makan

dan mengubah absorpsi dan ekskresi zat gizi. Obat dapat
mengubah pengecapan dan penciuman, mengubah sekresi
saliva, mengiritasi lambung dan menyebabkan mual.

7) Involuntary weight loss (penurunan atau peningkatan berat

badan yang tidak sengaja): menilai perubahan berat badan.

8) Need for assisstance with self-care: menilai praktik perawatan diri.

 9) Elderly years (usia lanjut): pasien dengan usia lebih dari 80 tahun yang
disebut dengan “lanjut usia”.

FORMULIR NSI

Ya
Pernyataan
2
Saya memiliki penyakit atau kondisi yang menyebabkan adanya perubahan jenis
atau jumlah makanan yang saya makan.
3
Saya makan kurang dari 2 kali sehari.
2
Saya mengkonsumsi buah, sayuran atau produk susu
2
Saya mengkonsumsi bir, minuman keras atau anggur hampir setiap hari
2
Saya memiliki masalah gigi atau mulut yang menyebabkan proses pengunyahan
Terganggu
4
Saya tidak selalu memiliki cukup uang untuk membeli kebutuhan makanan sehari-
Hari
1
Saya sering makan sendirian
1
Saya mengkonsumsil 3 atau lebih jenis obat resep dokter
2
Saya kehilangan atau mendapatkan uang kurang lebih 130.000 dalam 6 bulan
Terakhir
2
Saya tidak selalu mampu melakukan aktivitas berbelanja , memasak atau makan
Sendiri
Total

Skor indikator malnutrisi:

0 – 2 poin = status gizi normal

3 – 5 poin = berisiko sedang malnutrisi

≥ 6 poin= berisiko tinggi malnutrisi