antara penyakit dengan kebutuhan gizi pasien.

Masing-masing tanda mempunyai skor

maksimal 2 dan total skor dari seluruh gejala menunjukkan derajat malnutrisi pasien. Skor 1
menunjukkan malnutrisi tingkat sedang, dan skor ≥ 2 menunjukkan malnutrisi tingkat berat.
Berikut Formulir PYMS.

Formulir Skrining Gizi Anak PYMS

Nama : Tanggal MRS :

Nama : Tanggal :
keluarga skrining
Usia :
Ruang : Berat badan
No. RM : Tinggi badan
Jenis : BMI/U
kelamin
Step Apakah BMI berada di Tidak 0
1 bawah standar
Ya 2
acuan?
Step Apakah akhir-akhir ini Tidak 0
2 anak mengalami Ya 1
penurunan berat  Kehilangan BB yang tidak
badan? diharapkan
 Baju terasa longgar
 Penambahan BB yang rendah (jika
< 2 tahun)
Step Apakah satu minggu Tidak 0
3 terakhir anak Asupan makan seperti biasa
mengalami Ya 1
penurunan asupan Mengalami penurunan asupan
makan? makan untuk 1 minggu terakhir
Ya 2
Tidak ada asupan (atau asupan
sangat sedikit) untuk 1 minggu
terakhir
Step Akankah kebutuhan Tidak 0
4 gizi anak dipengaruhi Ya 1
oleh kondisi anak Untuk 1 minggu ke depan:
untuk kurang lebih 1  Mengalami penurunan asupan
minggu ke depan? dan/atau
 Mengalami peningkatan
kebutuhan dan/atau
 Mengalami peningkatan
kehilangan

Dietetik Penyakit tidak Menular 

4
 Ya 2
Tidak ada asupan (atau asupan
sangat sedikit) untuk satu minggu ke
depan
Step Jumlahkan skor
5 keseluruhan (Total
Total skor PYMS
dari step 1 hingga
step 4)
Kesimpulan: …………………………………………………………………………………………………………

c. Formulir Screening Tool For The Assesment of Malnutrition in Paediatrics (STAMP)

Formulir STAMP adalah salah satu alat skrining yang fungsinya untuk mengidentifikasi
secara dini dan tepat kondisi malnutrisi dan risiko malnutrisi pada anak. Formulir STAMP ini
di desain untuk anak-anak yang di rawat di rumah sakit dan tidak bisa untuk mendeteksi
kelebihan atau kekurangan asupan vitamin dan mineral pada anak. Komponen dari formulir
ini adalah pengukuran antropometri, perubahan asupan makan dan penyakit yang
mendasari. Metode penggunaan Formulir STAMP meliputi 5 langkah, yaitu langkah pertama
yaitu menentukan anak pernah didiagnosis penyakit yang berdampak terhadap gizi, langkah
kedua mengetahui kebiasaan makan anak untuk menentukan asupan gizi, langkah ketiga
menimbang dan mengukur badan anak dan gunakan tabel referensi untuk
menginterpretasikan data berapa terpisah sentil berat hasil pengukuran badan dan tinggi
badan anak, langkah keempat jumlahkan nilai ketiga langkah sebelumnya untuk menilai
risiko malnutrisi secara keseluruhan. Langkah kelima menyusun rencana asuhan untuk anak
sesuai
pedoman.

Formulir STAMP

Komponen pertanyaan dari STAMP

Langkah 1 – Diagnosis
Apakah anak pernah didiagnosis penyakit yang berdampak terhadap gizi?
Ya – 3 poin
Mungkin – 2 poin
Tidak – 0 poin
Langkah 2 – Bagaimana asupan gizi anak?
Tidak ada – 3 poin
Baru saja menurun – 2 poin
Tidak ada perubahan/baik – 0 poin
Langkah 3 – Berat badan dan Tinggi badan

5
 Dietetik Penyakit tidak Menular