FORM SCREENING GIZI ANAK

PYMS (Paediatric Yorkhill Malnutrition Score)

Nama Tanggal
Nama Tanda tangan ahli
Keluarga gizi
Usia Berat Badan
No. RM Tinggi Badan
J.Kel BMI
Apakah BMI berada di Tidak 0
Step 1
bawah standar acuan ? Ya 2
Tidak 0
Ya
Apakah akhir-akhir ini - Kehilangan BB yang tidak di
Step 2 anak mengalami harapkan
1
penurunan BB ? - Baju terasa longgar
- Penambahan BB yang rendah (jika
<2 tahun)
Tidak
0
Asupan makan seperti biasa
Apakah 1 minggu Ya
terakhir anak Mengalami penurunan asupan makan 1
Step 3
menglami penurunan untuk 1 minggu terakhir
asupan makan? Ya
Tidak ada asupan (atau asupan sangat 2
sedikit) untuk 1 minggu terakhir
Tidak 0
Ya
Untuk 1 minggu ke depan :
Akankah kebutuhan - Mengalami penurunan asupan
gizi anak dipengaruhi dan/atau 1
Step 4 oleh kondisi anak - Mengalami peningkatan kebutuhan
untuk kurang lebih 1 dan/atau
minggu ke depan? - Mengalami peningkatan kehilangan
Ya
Tidak ada asupan (atau asupan sangat 2
sedikit) untuk 1 minggu terakhir
Jumlah skor
Step 5 keseluruhan (total dari Total Skor PYMS
step 1 hingga step 4)

Kesimpulan:

Skor 0 = Tidak beresiko

Skor 1 = Malnutrisi tingkat sedang
Skor ≥ 2 = Malnutrisi tingkat berar