Form Skrining Gizi Anak PYMS

Nama : Tanggal MRS :

Nama keluarga : Tanggal skrining :
Usia :
Ruang : Berat badan
No. RM : Tnggi badan
Jenis kelamin : BMI/U
Step 1 Apakah BMI berada Tidak 0
dibawah standar
acuan?
Ya 2

Step 2 Apakah akhir-akhir ini Tidak 0

anak mengalami
penurunan berat Ya 1
badan?  Kehilangan BB
yang tidak
diharapkan
 Baju terasa
longgar
 Penambahan BB
yang rendah (jika
< 2 tahun)
Step 3 Apakah satu minggu Tidak 0
terakhir anak Asupan makan
mengalami penurunan seperti biasa
asupan makan? Ya 1
Mengalami
penurunan asupan
makan untuk 1
minggu terakhir
Ya 2
Tidak ada asupan
(atau asupan sangat
sedikit) untuk 1
minggu terakhir
Step 4 Akankah kebutuhan Tidak 0
gizi anak dipengaruhi Ya 1
oleh kondisi anak Untuk 1 minggu ke
untuk kurang lebih 1 depan:
minggu kedepan?  Mengalami
penurunan
asupan dan/atau
  Mengalami
peningkatan
kebutuhan
dan/atau
 Mengalami
peningkatan
kehilangan
Ya 2
Tidak ada asupan
(atau asupan sangat
sedikit) untuk satu
minggu ke depan
Step 5 Jumlahkan skor
keseluruhan (Total
Total skor PYMS
dari step 1 hingga step
4)

Skor 1 menunjukkan malnutrisi tingkat sedang, dan skor ≥ 2 menunjukkan malnutrisi

tingkat berat.
Kesimpulan:
……………………………………………………………………………………………………………………….
 Form Skrining Dewasa NRS-2002

Skrining Awal
JAWABAN
No KRITERIA
YA TIDAK
1. Apakah IMT < 20,5 ?
2. Apakah pasien kehilangan BB dalam 3 bulan terakhir
?
3. Apakah asupan makanan menurun seminggu terakhir
?
4. Apakah pasien dengan penyakit berat ?
Jika tidak untuk semua criteria skrening (Ulang seminggu kemudian)
Jika ada 1/lebih criteria dengan jawaban ya (skrening lanjut)

Skrining lanjut I
RISIKO GIZI KRITERIA
Absen (Skor=0) Status gizi normal
Ringan (skor=1) Kehilangan BB >5% dalam 3 bulan atau asupan 50-75% dari
kebutuhan
Sedang (skor=2) Kehilangan BB >5% dalam 2 bulan atau IMT 18,5-20,5 atau
asupan 25-50% dari kebutuhan
Berat (skor=3) Kehilangan BB >5% dalam 1 bulan (>15% dalam 3 bulan) atau
IMT 18,5 atau asupan 0-25% dari kebutuhan

Skrining lanjut II
RISIKO GIZI KRITERIA
Absen (skor=0) Kebutuhan gizi normal
Ringan (skor=1) Fraktur, pasien kronik (sirosis hati, COPD, HD rutin, diabetes,
kanker)
Sedang (skor=2) Bedah mayor, stroke, pneumonia berat, kanker darah
Berat (skor=3) Cidera kepala, transplantasi sumsum, pasien ICU

KESIMPULAN
Skrining lanjut I Skrining lanjut II Usia >65 tahun TOTAL SKOR
SKOR

RISIKO MALNUTRISI/TIDAK RISIKO

 Form MNA
Skrining Gizi

A. Apakah terjadi penurunan asupan makan selama 3 bulan terakhir berkaitan

dengan penurunan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan mengunyah
atau kesulitan menelan?
0 = penurunan nafsu makan tingkat berat
1 = penurunan nafsu makan tingkat sedang
2 = tidak kehilangan penurunan nafsu makan
B. Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = penurunan berat badan > 3 kg (6,6 lbs)
1 = penurunan berat badan tidak diketahui
2 = penurunan berat badan antara 1 dan 3 kg (2,2 dan 6,6 lbs)
3 = tidak terjadi penurunan berat badan
C. Mobilitas
0 = hanya di atas kasur atau di kursi roda
1 = dapat beranjak dari kursi/kasur, tetapi tidak mampu beraktivitas normal
2 = mampu beraktivitas normal
D. Menderita penyakit psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir
0 = ya 2= tidak
E. Masalah neuropsikologis
0 = demensia tingkat berat atau depresi
1 = demensia tingkat sedang
2 = tidak ada masalah psikologis
F. Body Mass Index (BMI)
0 = BMI < 19
1 = BMI 19 – <21
2 = BMI 21 – <23
3 = BMI ≥ 23

Skor skrining (subtotal maksimal 14 poin)

12 – 14 poin : status gizi normal
8 – 11 poin : berisiko malnutrisi
0 – 7 poin : malnutrisi
 Form Skrining Gizi Ibu Hamil

Nama :
Tanggal Lahir :

Pilih salah satu diantara 2 metode skrining dibawah ini sesuai dengan penyakit dan
kondisi pasien

Untuk pasien dengan masalah obstetric kehamilan/nifas

Parameter Penilaian
1. Apakah asupan makan berkurang karena kurang
Ya Tidak
nafsu makan?
2. Ada gangguan metabolism (DM, Gangguan fungsi
Ya Tidak
tiroid, infeksi kronis, HIV/AIDS, sebutkan…)
3. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih saat
Ya Tidak
kehamilan
4. Nilai Hb <11 g/dl atau HCT <30% Ya Tidak
Total skor (jumlah jawaban ya, dimana ya=1)

Untuk pasien dengan masalah ginekologi (onkologi, dll)

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/baju tersa longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut?
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor
3. Pasien dengan diagnosis khusus (DM, Gangguan fungsi tiroid, Ya
infeksi kronis, HIV/AIDS, sebutkan…) Tidak
(Bila skor ≥2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus
dilakukan pengkajian lanjut oleh dietesien)
Status fungsional :
Aktivitas dan mobilisasi (lampirkan status pengkajian status fungsional barthel
indeks)
Mandiri perlu bantuan,
sebutkan…………. Ketergantungan total
Bila ketergantungan konsultasikan dengan DPJP/PPDS untuk konsultasi ke
rehabilitasi medik