Formulir Nutritional Risk Score

NO VARIABEL SKOR PENGERTIAN

1 Nafsu Makan
2 Kemampuan untuk
makan
3 Faktor Stres
4 Persentil berat badan
0 Nafsu makan baik
Intake berkurang, sisa makanan lebih dari ½
2
porsi
3 Tidak ada nafsu makan lebih dari 24 jam
Tidak ada kesulitan makan, tidak diare atau
0
muntah
Ada masalah makan, sering muntah, diare
1
ringan
Butuh bantuan untuk makan, muntah sedang
2
dan atau diare 1-2 kali sehari
Tidak dapat makan secara oral, disfagia,
3
muntah berat dan atau diare > 2 kali sehari
0 Tidak ada
1 Pembedahan ringan atau infeksi
Penyakit kronik, bedah mayor, inflammatory
2
bowel disease atau penyakit gastro intestinal
Patah tulang, luka bakar, sepsis berat,
3
penyakit malignancy
0 BB/TB sesuai standar
1 90- 99% BB/TB
2 80-89% BB/TB
3 < 79% BB/TB

- Skor 0 – 3 tidak beresiko malnutrisi

- Skor 4 – 5 beresiko sedang
- Skor > 7 beresiko tinggi
 Formulir Skrining Gizi Anak PYMS
Nama : Tanggal :
MRS
Nama : Tanggal :
keluarga skrining
Usia :
Ruang : Berat badan
No. RM : Tnggi badan
Jenis : BMI/U
kelamin
Ste Apakah BMI berada Tidak 0
p1 dibawah standar
acuan? Ya 2
Ste Apakah akhir-akhir Tidak 0
p2 ini anak mengalami Ya 1
penurunan berat  Kehilangan BB yang tidak
badan? diharapkan
 Baju terasa longgar
 Penambahan BB yang rendah (jika
< 2 tahun)
Ste Apakah satu minggu Tidak 0
p3 terakhir anak Asupan makan seperti biasa
mengalami Ya 1
penurunan asupan Mengalami penurunan asupan makan
makan? untuk 1 minggu terakhir
Ya 2
Tidak ada asupan (atau asupan sangat
sedikit) untuk 1 minggu terakhir
Ste Akankah kebutuhan Tidak 0
p4 gizi anak dipengaruhi Ya 1
oleh kondisi anak Untuk 1 minggu ke depan:
untuk kurang lebih 1  Mengalami penurunan asupan
minggu kedepan? dan/atau
 Mengalami peningkatan kebutuhan
dan/atau
 Mengalami peningkatan kehilangan
Ya 2
Tidak ada asupan (atau asupan sangat
sedikit) untuk satu minggu ke depan
Ste Jumlahkan skor
p5 keseluruhan (Total
Total skor PYMS
dari step 1 hingga
step 4)

Kesimpulan:
………………………………………………………………………………………………………………
Skor 1 menunjukkan malnutrisi tingkat sedang, dan
 skor ≥ 2 menunjukkan malnutrisi tingkat berat

Formulir STAMP
Komponen pertanyaan dari STAMP
Langkah 1 – Diagnosis
Apakah anak pernah didiagnosis penyakit yang berdampak terhadap gizi?
Ya – 3 poin
Mungkin – 2 poin
Tidak – 0 poin
Langkah 2 – Bagaimana asupan gizi anak?
Tidak ada – 3 poin
Baru saja menurun – 2 poin
Tidak ada perubahan/baik – 0 poin
Langkah 3 – Berat badan dan Tinggi badan
Gunakan grafik pertumbuhan atau table referensi persentil untuk menentukan pengukuran
anak
>3 Sentil (terpisah >= 3 kolom atau BB < 2 sentil) – 3 poin
>2 sentil/terpisah = 2 kolom – 2 poin
0 – 1 sentil/terpisah 0-1 kolom – 0 poin
Langkah 4 – Risiko malnutrisi secara keseluruhan
Risiko tinggi > 4 poin
Risiko sedang 2-3 poin
Risiko rendah 0-1 poin
Langkah 5 – Rencana Asuhan
Risiko tinggi – Merujuk ke dietitian, konsultan Nutritional support Team (NST), monitor
dan tinjau ulang setiap minggu
Risiko sedang 2-3 – Monitor asupan gizi selama 3 hari. Ulangi skrining STAMP setelah 3
hari, ubah rencana perawatan sesuai kebutuhan
Risiko rendah - Lanjutkan asuhan klinis rutin, Ulangi skrining STAMP setiap minggu bila
anak masih dirawat, ubah rencana perawatan sesuai kebutuhan

Tabel 1.1 Kondisi penyakit yang berdampak pada gizi

Pasti berdampak terhadap gizi Mungkin berdampak pada gizi Tidak berdampak
pada gizi
 Bowel failure, intractable  Masalah perilaku makan  Kasus operasi
diare  Kardiologi sehari
 Luka bakar dan luka besar  Cerebral palsy  Investigasi
 Crohn”s disease  Bibir dan langit-langit
 Cystic fibrosis terbelah
 Disfagia  Celiac disease
 Penyakit hati  Diabetes
 Operasi besar  Refluks gastroesofagus
 Beberapa alergi  Operasi kecil
makanan/intoleransi  Kondisi neuromuscular
 Onkologi pada pengobatan  Gangguan kejiwaan
aktif  Respiratory syncytial virus
 Penyakit ginjal/gagal ginjal (RSV)
 Kesalahan metabolism  Alergi makanan
bawaan tunggal/intoleransi
Sumber : Wong dkk,2013 dalam Susetyowati, 2014
 Kuisioner STRONGKIDS
Dijawab oleh tenaga kesehatan
Apakah ada penyakit yang mendasari dengan risiko malnutrisi atau apakah ada
pembedahan besar ? Ya = 2 poin
Apakah pasien dalam kondisi status gizi buruk berdasarkan pemeriksaan klinis secara
subjektif ? Ya = 1 poin
Dijawab oleh pengasuh anak
Apakah hal-hal dibawah ini ditemukan pada anak?
Diare yang berlebihan >5 x/hari dan/atau muntah >3x/hari
Penurunan asupan makan selama beberapa hari terakhir
Intervensi gizi yang sudah ada sebelumnya
Ketidakcukupan asupan gizi karena sakit
Ya = 1 poin
Apakah ada penurunan berat badan atau tidak adanya penabahan badan (bayi <1 tahun
selama beberapa minggu/bulan terakhir? Ya = 1 poin
Risiko tinggi 4-5 poin
Risiko sedang 1-3 poin
Risiko rendah 0 poin
Risiko tinggi – konsultasikan kepada dokter dan dietitien untuk diagnosis lengkap
serta konsultasikan kepada dokter/dietitien untuk rekomendasi gizi individu dan
tindak lanjut.
Pertimbangkan meresepkan suplemen sampai menunggu konfirmasi status.
Risiko sedang – konsultasikan kepada dokter untuk diagnosis lengkap. Pertimbangkan
intervensi gizi dengan dietitien. Periksa berat badan 2x/minggu dan evaluasi risiko
gizi tiap minggu. Bila perlu konsultasikan pada spesialis dokter untuk diagnosis
lengkap.
Risiko rendah – tidak ada intervensi gizi yang diperlukan. Periksa berat badan secara
teratur dan evaluasi risiko gizi setiap minggu (atau menurut kebijakan rumah sakit)
 Formulir Subjective Global Nutrition Assessment (SGNA)
Skor SGNA
Riwayat Medis yang Berkaitan dengan Gizi
Normal Sedang Berat
Kesesuaian tinggi badan/usia (stunting)
a) Persentil tinggi badan : ……… cm
 ≥3rd sentil
 Tepat dibawah sentil 3rd
 Jauh dibawah 3rd sentil
b) Sesuai dengan mid-parental height*?
□ ya □ tidak
c) Pertumbuhan seri
 Mengikuti sentil*
 Meningkat dari sentil*
 Menurun dari sentil* (dengan bertahap atau
cepat)
Kesesuaian berat badan dengan tinggi badan (wasting)
Berat badan ideal = ………. kg
Persentase berat badan ideal = ………… %
□ >90% □ 75-90% □ <75%
Perubahan berat badan yang tidak disengaja
a) Pertumbuhan seri :
1. Mengikuti sentil
2. Melewati ≥1 sentil lebih tinggi
3. Melewati ≥1 sentil lebih rendah
b) Kehilangan berat badan
1. <5% berat badan biasanya
2. 5-10% berat badan biasanya
3. >10% berat badan biasanya
c) Perubahan pada 2 minggu terakhir
1. Tidak ada perubahan
2. Meningkat
3. Menurun
Kecukupan Asupan Makan
a) Asupan Makan
1. Cukup
2. Tidak Cukup → rendah kalori
3. Tidak Cukup → kelaparan (makan sedikit
sekali)
b) Asupan sekarang dibandingkan dengan
biasanya
1. Tidak ada perubahan
2. Meningkat
3. Menurun
c) Lama perubahan
1. Tidak ada perubahan
2. Meningkat
3. Menurun
Gejala Gastrointestinal
a) Gejala GI
1. Tidak ada gejala
2. Satu atau lebih gejala;tidak setiap hari
3. Beberapa atau semua gejala;setiap hari
b) Lama gejala
1. < 2 minggu
2. ≥ 2 minggu
Kapasitas fungsional (berkaitan dengan gizi)
a) Kapasitas fungsional (berkaitan dengan gizi)
1. Tidak ada gangguan, aktif, mampu
beraktifitas sesuai dengan usia
2. Terbatas pada aktivitas fisik berat, tapi bisa
bermain dan atau beraktivitas di sekolah
yang berenergi rendah;sedentary;lebih
sering lelah
3. Sedikit atau tidak bermain atau beraktivitas
terbatas pada tempat tidur atau kursi >50%
dari waktu tidak tidur;tidak ada
energi;sering tidur.
b) Fungsi pada 2 minggu terakhir
1. Tidak ada perubahan
2. Meningkat
3. Menurun
Stres metabolik dari penyakit
1. Tidak ada stress
2. Stress sedang
3. Stress berat
Keterangan :
*Mid parenteral height :
Perempuan = (Tinggi ayah-13 cm+tinggi ibu)/2
Laki-laki = (Tinggi ayah+tinggi ibu+13)/2
*30% bayi yang sehat melewati 1 persentil utama dan 23% melewati 2 persentil utama
selama 2 tahun pertama kehidupan, umumnya perubahan ini menuju persentil 50 tahun
atau tidak jauh dari itu. Hal ini adalah jalur pencapaian pertumbuhan yang normal.

Pemeriksaan Fisik Normal Sedang Berat

Kehilangan lemak subkutan
1. Tidak ada kehilangan di sebagian besar atau
semua tempat.
2. Kehilangan pada beberapa tempat, tetapi tidak
di semua tempat.
3. Kehilangan berat di sebagian besar atau semua
tempat.
Kehilangan otot
1. Tidak ada kehilangan di sebagian besar atau
semua tempat.
2. Kehilangan pada beberapa tempat, tetapi tidak
 di semua tempat.
3. Kehilangan berat di sebagian besar atau semua
tempat.
Oedema (berkaitan dengan gizi)
1. Tidak ada oedema
2. Sedang
3. Berat
Guideline untuk menjumlahkan poin-poin menjadi skor keseluruhan
Dalam menilai skor keseluruhan, perhatikan semua bagian dalam konteks masing-masing.
Berikan pertimbangan yang paling tepat pada perubahan berat badan dan pertumbuhan,
asupan, dan tanda fisik dari kehilangan otot dan lemak. Gunakan item lainnya untuk
mendukung atau memperkuat penilaian ini. Ambil perubahan terbaru dari status umum
atau kronik dari pasien. Apakah pasien mulai berubah ke kondisi normal atau kondisi gizi
yang menurun.

Kriteria
1. Normal/Gizi Baik
Pasien tumbuh dan mencapai berat badan normal, memiliki asupan makan yang cukup
tanpa gejala-gejala GI, tidak ada atau hanya sedikit tanda fisik dari kurang gizi, dan
menunjukkan kapasistas fungsional normal. Nilai normal di hampir semua kategori
atau dengan signifikan ada peningkatan yang berkelanjutan dari yang kondisi
malnutrisi sedang. Hal ini berdasarkan oleh peningkatan terbaru dari tanda-tanda yang
ringan dan tidak konsisten.
2. Malnutrisi Sedang
Pasien memiliki tanda nyata dari penurunan berat badan dan/atau pertumbuhan, dan
asupan dan berkemungkinan memiliki tanda penurunan simpanan lemak, massa otot,
dan kapasitas fungsional. Pasien memiliki pengalaman kecenderungan penurunan gizi,
tapi awalnya merupakan status gizi normal. Penilaian “sedang” pada hampir semua
atau semua kategori berpotensi untuk berkembang menjadi malnutrisi berat.
3. Malnutrisi Berat
Pasien memiliki malnutrisi yang lanjut dengan kecenderungan penurunan gizi pada
hampir semua kategori. Ada tanda fisik malnutrisi yang signifikan yaitu kehilangan
simpanan lemak, kehilangan otot, kehilangan berat badan >10%, begitu juga dengan
asupan makan, kehilangan yang berlebihan melalui saluran cerna dan/atau stress
metabolik. Dan kehilangan nyata dari kapasitas fungsional. Penilaian “berat” di
hampir semua atau semua kategori dengan sedikit atau tidak sama sekali adanya tanda
peningkatan gizi.
(Sumber : Seeker dan Jeejeebhoy, 2012 dalam Susetyowati, 2014)
 Formulir Skrining NRS-2002
1. Skrining Awal

JAWABAN
No KRITERIA
YA TIDAK
1. Apakah IMT < 20,5 ?
2. Apakah pasien kehilangan BB dalam 3 bulan
terakhir ?
3. Apakah asupan makanan menurun seminggu
terakhir ?
4. Apakah pasien dengan penyakit berat ?
Jika tidak untuk semua criteria skrening (Ulang seminggu
kemudian)
Jika ada 1/lebih criteria dengan jawaban ya (skrening lanjut)

2. Skrening lanjut I
RISIKO GIZI KRITERIA
Absen Status gizi normal
(Skor=0)
Ringan Kehilangan BB >5% dalam 3 bulan atau asupan 50-75%
(skor=1) dari kebutuhan
Sedang Kehilangan BB >5% dalam 2 bulan atau IMT 18,5-20,5
(skor=2) atau asupan 25-50% dari kebutuhan
Berat (skor=3) Kehilangan BB >5% dalam 1 bulan (>15% dalam 3
bulan) atau IMT 18,5 atau asupan 0-25% dari kebutuhan

3. Skrening lanjut II
RISIKO GIZI KRITERIA
Absen Kebutuhan gizi normal
(skor=0)
Ringan Fraktur, pasien kronik (sirosis hati, COPD, HD rutin,
(skor=1) diabetes, kanker)
Sedang Bedah mayor, stroke, pneumonia berat, kanker darah
(skor=2)
Berat (skor=3) Cidera kepala, transplantasi sumsum, pasien ICU

KESIMPULAN
Skrining lanjut Skrining lanjut Usia >65 TOTAL
I II tahun SKOR
SKOR
RISIKO/TIDAK RISIKO
 Formulir MUST (Malnutrition Universal Skrining Tools)

1. BMI pasien (kg/m2)

a. >20 (>30 obese) a. Skor 0
b. 18,5-20 b. Skor 1
c. <18,5 c. Skor 2
2. Persentase penurunan berat badan secara tidak sengaja (3-
6 bulan yang lalu)
a. <5% a. Skor 0
b. 5-10% b. Skor 1
c. >10% c. Skor 2
3. Pasien menderita penyakit berat dan/atau tidak a. Skor 0
mendapatkan asupan makanan > 5 hari b. Skor 1
c. Skor 2
Total Skor MUST (Malnutrition Universal Skrining Tools)
 Formulir MST (Malnutrition Skrining Tools)

1. Apakah Anda kehilangan berat badan secara tidak a. Tidak (skor 0)

sengaja? b. Ragu (skor 2)
Jika ya, berapa banyak (kg) Anda kehilangan berat badan? Skor 1
a. 1-5 kg Skor 2
b. 6-10 kg Skor 3
c. 11-15 kg Skor 4
d. >15 kg Skor 2
e. Ragu
2. Apakah Anda mengalami penurunan asupan makan karena a. Tidak (Skor 0)
penurunan nafsu m(atau karena tidak bisa mengunyah dan b. Iya (Skor 1)
menelan)
Total Skor Skrining MST (Malnutrition Skrining Tools)

Jika skor ≥2 pasien berisiko mengalami malnutrisi, maka diperlukan skrinning

lanjutan oleh ahli gizi
 Formulir NSSA (Nutrition Services Screening Assesment)

Tanggal Masuk :
Bangsal :
Catatan Medis
No. Kode :
Nama :
No. Med. Rec :
Diagnosa :
Umur : tahun
Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm
LLA : cm
Kadar Hemoglobin : g/dl
Kadar Albumin : g/dl
Kriteria Evaluasi
Lingkarilah nomor di bawah ini sesuai dengan keadaan pasien
1. Kehilangan nafsu makan
2. Kesulitan mengunyah/menelan
3. Alergi/pantangan makanan
4. Kelihatan malnutrisi
5. Umur > 65 tahun saat masuk rumah sakit
6. Makanan yang dikonsumsi <50%
7. Ada modifikasi diet
Risiko malnutrisi apabila memenuhi minimal 3 kriteria

Kesimpulan :
 Formulir Short Nutrition Assesment Questionnaire (SNAQ)

1. Apakah terjadi penurunan BB tidak diinginkan?Jika ya a. Tidak (Skor 0)

>6 kg dalam 6 bulan terakhir b. Skor 3
>3 kg dalam 3 bulan terakhir c. Skor 2
2. Apakah terjadi penurinan nafsu makan dalam 1 bulan a. Tidak (Skor 0)
terakhir? b. Ya (Skor 1)
3. Apakah Anda mengonsumsi suplemen/makanan a. Tidak (Skor 0)
parenteral/tube feeding dalam 1 bulan terakhir? b. Ya (Skor 1)
Total Skor SNAQ (Short Nutritional Assesment
Questionaire)
 Formulir SGA (Subjective Global Assesment)

Riwayat Medis
Deskripsi Jawaban Skor SGA
A B C
1. Berat Badan/Perubahan
Berat Badan
- BB biasanya (usual
weight) …………………… kg
- BB awal masuk RS
…………………… kg
Kehilangan BB biasanya 1. ( ) tidak ada, BB normal A
(usual weight) 2. ( ) tidak ada, tapi BB dibawah normal B
3. ( ) ada perubahan, tapi BB belum B
normal
4. ( ) turun C
Persentase kehilangan (BB 1. ( ) <5% A
biasanya-BB awal masuk 2. ( ) 5-10% B
RS)/BB biasanya x 100% 3. ( ) >10% C
2. Asupan Makanan
- Ada perubahan? 1. ( ) Ya
2. ( ) Tidak
- Perubahan dan jumlah 1. ( ) asupan cukup dan tidak ada A
asupan? perubahan; kalaupun ada, hanya
sedikit dan atau dalam waktu yang
singkat
2. ( ) asupan menurun, tapi tahap ringan B
daripada sebelum sakit
3. ( ) asupan tidak cukup dan menurun C
tahap berat daripada sebelumnya
- Lamanya dan derajat 1. ( ) < 2 minggu, sedikit atau tanpa A
perubahan asupan perubahan
makanan? 2. ( ) >2 minggu, perubahan ringan B
sampai sedang
3. ( ) tak bisa makan, perubahan drastis C
3. Gejala Gastrointestinal Frekuensi Lamanya
a. Anoreksia 1. ( ) ya 1. ( ) tidak 1. ( ) >2
2. ( ) tidak pernah mgu
2. ( ) tiap 2. ( ) <2
hari mgu
3. ( ) 2-3
x/ mgu
4. ( ) 1-2
x/mgu
b. Mual 1. ( ) ya 1. ( ) tidak 1. ( ) >2
2. ( ) tidak pernah mgu
2. ( ) tiap 2. ( ) <2
hari mgu
 3. ( ) 2-3
x/ mgu
4. ( ) 1-2
x/mgu
c. Muntah 1. ( ) ya 1. ( ) tidak 1. ( ) >2
2. ( ) tidak pernah mgu
2. ( ) tiap 2. ( ) <2
hari mgu
3. ( ) 2-3
x/ mgu
4. ( ) 1-2
x/mgu
d. Diare 1. ( ) ya 1. ( ) tidak 1. ( ) >2
2. ( ) tidak pernah mgu
2. ( ) tiap 2. ( ) <2
hari mgu
3. ( ) 2-3
x/ mgu
4. ( ) 1-2
x/mgu
Keterangan :
- Jika ada beberapa gejala/tidak ada gejala, sebentar-sebentar A
- Jika ada beberapa gejala <2 minggu B
- Jika lebih dari satu atau semua gejala setiap hari/teratur >2 minggu C
4. Kapasitas Fungsional
- Ada perubahan 1. ( ) ya
kekuatan/stamina 2. ( ) tidak ada perubahan (tetap)
tubuh?
- Bila ada perubahan 1. ( ) meningkat
2. ( ) menurun
- Deskripsi keadaan 1. ( ) aktivitas normal, tidak ada A
fungsi tubuh kelainan, kekuatan/stamina tetap
2. ( ) aktivitas ringan, mengalami hanya B
sedikit penurunan (tahap ringan)
3. ( ) tanpa aktivitas/di tempat tidur, C
penurunan kekuatan/stamina tahap
buruk
5. Penyakit dan
Hubungan nya
Kebutuhan Gizi
- Diagnosis Utama …………………………………………
- Diagnosis Lain nya ……………………
- Secara umum,ada ………………………………………… A
gangguan stress ……………………
metabolik? 1. ( ) ya
- Bila ada kategori nya 2. ( ) tidak B
(stress metabolic
akut) 1. ( ) rendah/sedang (misalnya:infeksi, C
 penyakit jantung kongestif)
2. ( ) tinggi (missal ulcerative
colitis+diare, kanker)
Pemeriksaan Fisik
1. Kehilangan lemak 1. ( ) tidak ada A
subkutan (trisep/bisep) 2. ( ) beberapa tempat B
3. ( ) semua tempat C
2. Kehilangan massa otot 1. ( ) tidak ada A
(pelipis, tulang 2. ( ) beberapa tempat B
selangka, 3. ( ) semua tempat C
scapula/tulang belikat,
tulang rusuk/iga, betis,
lutut)
3. Edema 1. ( ) tak ada/sedikit A
2. ( ) sedang B
3. ( ) berat C
4. Ascites 1. ( ) tak ada/sedikit A
2. ( ) sedang B
3. ( ) berat C
Keseluruhan Skor SGA
A. Gizi baik/normal (skor
“A” pada >50%
kategori atau ada
peningkatan signifikan) _____III.1
B. Gizi ringan/sedang
(tidak terindikasi jelas
“A” atau “C”)
C. Gizi buruk (skor C
pada >50% kategori,
tanda-tanda fisik
signifikan)
 Formulir Nutrition Risk Index (NRI)

Formulir NRI digunakan untuk mengidentifikasi adanya masalah gizi

pada usia lanjut. Metode skrining gizi dengan menggunakan Form NRI berhubungan
dengan indicator klinis dan biokimia.
Rumus untuk menghitung NRI adalah :

NRI = (1,159 X Albumin) + (41,7 X berat badan sekarang/berat biasa)

Keterangan :
Albumin = Albumin serum (g/L)
Berat Biasa : didefinisikan sebagai berat stabil lebih dari 6 bulan sebelum masuk
RS (Gibson, 2005, dalam Susetyowati, 2014))
Kategori ambang batas pengukuran memakai NRI menurut Gibson (2005), adalah
sebagai berikut :

Status Gizi Ambang Batas

Tidak ada malnutrisi > 100
Malnutrisi ringan 97,5 – 100
Malnutrisi sedang 83,5 – 97,4
Malnutrisi berat < 83,5
 Formulir Geriatric Nutrition Risk Index (GNRI)

Formulir GNRI digunakan untuk menskrining usia lanjut dalam

penggunaannya melibatkan indicator biologis seperti serum albumin dan berat badan.
Form GNRI ini merupakan modifikasi Form NRI dengan perubahan pada indicator berat
badan ideal dan pengukuran tinggi badan lansia (lanjut usia), yaitu melalui pengukuran
tinggi lutut.
Perhitungan skor GNRI menggunakan formula berikut :
(1,489 X albumin g/L) + (41,7 X berat badan/berat badan ideal)
Dengan kategori :
(1) Beresiko tinggi : GNRI < 82
(2) Beresiko sedang : GNRI 82 - < 92
(3) Beresiko Rendah : GNRI 92 - < 98
(4) Tidak beresiko : GNRI > 98
 Formulir Mini Nutritional Assesment (MNA)

Mini Nutritional Assesment Short Form (MNA-SF)

Nama: Sex: Tanggal:

Umur: Berat badan: Tinggi badan: No. ID:

SKRINING
A. Apakah asupan makanan menurun selama 3 bulan terakhir karena hilangnya nafsu
makan, masalah pencernaan, mengunyah atau kesulitan menelan?
0 = kehilangan nafsu makan tingkat berat
1 = kehilangan nafsu makan tingkat sedang
2 = tidak kehilangan nafsu makan/nafsu makan baik
B. Apakah dalam 1 bulan terakhir mengalami penurunan berat badan?
0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg
1 = tidak diketahui
2 = penurunan berat badan antara 1 dan 3 kg
3 = tidak ada penurunan berat badan/BB tetap
C. Aktivitas
0 = bedrest
1 = bisa bangun dari tempat tidur/kursi tetapi tidak beraktivitas di luar tempat tidur
2 = aktivitas normal
D. Apakah menderita stres psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir
0 = ya
2 = tidak
E. Masalah neuropsikologi
0 = demensia berat atau depresi
1 = demensia ringan
2 = tidak ada masalah psikologis
F1. Indeks Massa Tubuh (IMT) (berat badan dalam kg) / (tinggi badan dalam meter)2
0 = IMT < 19
1 = IMT 19 sampai < 21
2 = IMT 21 sampai < 23
3 = IMT > 23
BILA DATA IMT TIDAK ADA, GANTI PERTANYAAN F1 DENGAN PERTANYAAN
F2. ABAIKAN PERTANYAAN F2 BILA PERTANYAAN F1 SUDAH DAPAT DIISI
F2. Lingkar betis (cm)
0=lingkar betis kurang dari 31 (lingkar betis < 31)
3=lingkar betis sama dengan atau lebih besar daripada 31 (lingkar betis ≥31)
Skor skrining (subtotal maksimal 14 points)
12-14 poin = Normal – tidak beresiko
Tidak perlu dilakukan assessment lanjut
8-11 poin = Kemungkinan malnutrisi – memerlukan assessment lanjut
0-7 poin = Status gizi kurang

Keterangan :
- Yang dimaksud dengan penyakit berat adalah lansia dengan penyakit yang memerlukan
perawatan rumah sakit
- Yang dimaksud dengan demensia berat adalah kepikunan berat, sehingga lansia
memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari seperti : makan, mandi,
berpakaian
- Yang dimaksud dengan depresi berat adalah tekanan psikologis berat
- Yang dimaksud dengan demensia ringan adalah kepikunan ringan, sehingga lansia tidak
dapat bepergian sendiri, memerlukan bantuan untuk berbelanja dan atau mengatur
keunagan, tapi masih mampu makan, mandi, dan berpakaian sendiri
- SKOR MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)
-
SKOR MNA
-
-
-
-
Status Gizi Normal Beresiko -Gizi Kurang Gizi Kurang
(Skor 12-14) -
(Skor 8-11) (Skor 0-7)
-
-
-
-
Tidak ada - Terdapat
penurunan berat - penurunan berat
badan - badan
-
-
-
Penapisan Ulang Monitor - Perlakuan Perlakuan
Setelah keadaan Monitor berat - Intervensi gizi Intervensi gizi
atau penyakit akut badan - dengan perbaikan dengan perbaikan
Satu tahun sekali Penapisan ulang diet dan diet dan
pada komunitas setiap 3 bulan suplementasi gizi suplementasi gizi
lansia tinggal di oral (400 oral (400 -600
rumah kkal/hari) kkal/hari)
Setiap tiga bulan Monitor berat Monitor berat
pada pasien yang badan badan
dirawat Pemeriksaan Pemeriksaan
nutrisi lebih jauh nutrisi lebih jauh
 FORMULIR NSI
Pernyataan Ya
Saya memiliki penyakit atau kondisi yang menyebabkan adanya perubahan 2
jenis atau jumlah makanan yang saya makan.
Saya makan kurang dari 2 kali sehari . 3
Saya mengkonsumsi buah, sayuran atau produk susu 2
Saya mengkonsumsi bir , minuman keras atau anggur hampir setiap hari 2
Saya memiliki masalah gigi atau mulut yang menyebabkan proses 2
pengunyahan terganggu
Saya tidak selalu memiliki cukup uang untuk membeli kebutuhan makanan 4
sehari-hari
Saya sering makan sendirian 1
Saya mengkonsumsil 3 atau lebih jenis obat resep dokter 1
Saya kehilangan atau mendapatkan uang kurang lebih 130.000 dalam 6 bulan 2
terakhir
Saya tidak selalu mampu melakukan aktifitas berbelanja , memasak atau 2
makan sendiri
Total
-
- Skor indikator malnutrisi:
- 0 – 2 poin = status gizi normal
- 3 – 5 poin = berisiko sedang malnutrisi
- ≥ 6 poin = berisiko tinggi malnutrisi
 Form Skrining Ibu Hamil

Nama :
Tanggal Lahir :

Pilih salah satu diantara 2 metode skrining dibawah ini sesuai dengan penyakit dan kondisi
pasien

Untuk pasien dengan masalah obstetric kehamilan/nifas

Parameter Penilaian
1. Apakah asupan makan berkurang karena kurang nafsu
Ya Tidak
makan?
2. Ada gangguan metabolism (DM, Gangguan fungsi
Ya Tidak
tiroid, infeksi kronis, HIV/AIDS, sebutkan…)
3. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih saat
Ya Tidak
kehamilan
4. Nilai Hb <11 g/dl atau HCT <30% Ya Tidak
Total skor (jumlah jawaban ya, dimana ya=1)

Untuk pasien dengan masalah ginekologi (onkologi, dll)

Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
. diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/baju tersa longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut?
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
. a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor
3 Pasien dengan diagnosis khusus (DM, Gangguan fungsi tiroid, infeksi Ya Tidak
. kronis, HIV/AIDS, sebutkan…)
(Bila skor ≥2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh dietesien)

Status
fungsional :
Aktivitas dan mobilisasi (lampirkan status pengkajian status fungsional barthel indeks)  
Mandiri perlu bantuan, sebutkan………….   Ketergantungan total  
Bila ketergantungan konsultasikan dengan DPJP/PPDS untuk konsultasi ke rehabilitasi
medik  
 Formulir Asuhan Gizi Dewasa/Lansia
ASUHAN No RM :
Nama :
GIZI Bangsal/Kamar:
Umur : Tanggal masuk:
Diagnosa Medis :
PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB: TB: IMT: LLA: Lpi: RL:

Status Gizi:

B. Biokimia

Kesimpulan:

C. Clinis/Fisik
KU: Vital TD: N/RR:
Sign: S:
Gangguan GIT:  tidak ada  mual  muntah  diare  konstipasi  sulit
mengunyah/menelan  lain-lain:

Pemeriksaan Penunjang:

Kesimpulan:

D. Dietary History
1. Alergi makanan  tidak ya, jenis:
2. Pantangan  tidak ya, jenis:
makanan
3. Diet yang dijalani  tidak ya, jenis:
4. Asupan makanan
 Kesimpulan:
E. Riwayat Penyakit Pasien

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan diet:
2. Bentuk makanan:
3. Cara pemberian (Route):
4. Syarat diet:

5. Terapi diet:

6. Kebutuhan Gizi:

Implementasi/Pemesanan Diet
Diet : Bentuk :
Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target terukur
Antropometri
Biokimia
Fisik/Klinik
Dietary
RENCANA KONSULTASI GIZI Tanggal………………………….Jam…
 Tujuan Diet : ………………….
 Prinsip/Syarat Diet :
 Bahan makanan: Dianjurkan, dibatasi, dilarang
 ( )

 

Tanggal/ Paraf
Catatatan Perkembangan
Jam Nama terang

Formulir Asuhan Gizi Anak

ASUHAN No RM :
Nama :
GIZI Bangsal/Kamar:
Umur : th bln Tanggal masuk:
Diagnosa Medis :
PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB: TB: IMT: LLA: LK: BB Ideal
BB/U: TB/U: BB/TB: LLA/U:

Status Gizi:

B. Biokimia

Kesimpulan:

C. Clinis/Fisik
KU: Vital TD: N/RR:
Sign: S:
Gangguan GIT:  tidak ada  mual  muntah  diare  konstipasi  sulit mengunyah/menelan
 lain-lain:

Pemeriksaan Penunjang:
 Kesimpulan:

D. Dietary History
1. Alergi makanan  tidak ya, jenis: Coret jika tidak alergi:
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan  tidak ya, jenis:
makanan
3. Diet yang dijalani  tidak ya, jenis:
4. Asupan makanan

Kesimpulan:

E. Riwayat Penyakit Pasien

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan diet:
2. Bentuk makanan:
3. Cara pemberian (Route):
4. Syarat diet:
5. Terapi diet:

6. Kebutuhan Gizi:

Implementasi/Pemesanan Diet
Diet : Bentuk :
Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target terukur
Antropometri
Biokimia
Fisik/Klinik
Dietary
RENCANA KONSULTASI GIZI Tanggal………………………….Jam…
 Tujuan Diet : ………………….
 Prinsip/Syarat Diet :
 Bahan makanan: Dianjurkan, dibatasi, dilarang
 ( )



Tanggal/ Paraf
Catatatan Perkembangan
Jam Nama terang
 Formulir Asuhan Gizi Neonatus

NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
FORMULIR ASUHAN GIZI-NEONATUS
Tanggal :
Diagnosis Medis :
ASSESMENT GIZI
Antropometri
Usia Gestasi : minggu Usia : minggu
Koreksi
BB Lahir : gram BB : kg
PB Lahir : cm PB : cm
LK Lahir : cm LK : cm
LP Lahir : cm LP : cm
Kategori : LBW/
VLBW/
ELBW
Biokimia
Tanggal :
Hemoglobin : g/dl Bilirubin Total : mg/dl
Hematokrit : % Bilirubin Direct : mg/dl
Leukosit : ribu/ Bilirubin Indirect : mg/dl
mL
Trombosit : ribu/
mL
It :
CRP :
Klinik/Fisik

Riwayat Gizi

Total Asupan
Zat Gizi MRS Kebutuhan % Perhitungan
Kebutuhan
Energi (kkal) Energi :
kkal/g/hari
Protein (g) Protein :
g/kg/hr
Cairan (ml) Cairan :
ml/kg/hr
Riwayat Personal

DIAGNOSIS GIZI
 INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Tanda Tangan
Ahli Gizi/Dietisien

(……………………………………….)