A. ASSESSMEN
IDENTITAS PASIEN
Nama :
No Rekam Medis :
Ruang :
Tanggal masuk :
Tanggal kasus :
Diagnosis medis :
(tinggal sendiri/bersama
keluarga/tunawisma)
CH-3.1.3 Issue/masalah di rumah (bila ada)
CH-3.1.4 Dukungan sosial dan kesehatan
(keluarga/pengasuh/komunitas)
CH-3.1.5 Letak geografis rumah
(perkotaan/pedesaan/pencahayaa
n dan sanitasi rumah)
CH-3.1.6 Pekerjaan/kesibukan
CH-3.1.7 Agama
CH-3.1.8 Riwayat krisis terakhir
(kehilangan pekerjaan/kehilangan
anggota keluarga/trauma/bedah)
CH-3.1.9 Tingkat stres sehari-hari
Lauk hewani :
daging ayam x/hr/mg, cara pemasakan
Telur x/hr/mg, cara pemasakan
Daging sapi x.hr/mg, cara pemasakan
Ikan x/hr/mg, cara pemasakan
dll.
Lauk nabati :
tempe x/hr/mg, cara pemasakan
Tahu x/hr/mg, cara pemasakan
Kacang-kacangan x/hr/mg, cara pemasakan
Buah x/hr/mg
Minuman
Snack
(misalnya kepercayaan
tertentu tentang makanan,
obsesi pada makanan tertentu,
obsesi tentang berat badan,
kepercayaan yang tidak
ilmiah, kesukaan pada
makanan tertentu, kesiapan
untuk mengubah perilaku yang
berhubungan dengan
makanan)
FH 5 Perilaku
(binge behavior, kebiasaan
memuntahkan kembali
makanan, penggunaan obat
laxative, puasa berlebihan,
olah raga berlebihan, perilaku
saat makan, durasi makan.)
Kesimpulan Pengetahuan/kepercayaan/perilaku
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
FH 6 Faktor yang Mempengaruhi Akses Makanan dan Terkait Suplai Makanan/Gizi
Kode Data Hasil
IDNT
FH 6 Faktor yang mempengaruhi
akses makanan dan terkait
suplai makanan/gizi
Kesimpulan faktor yang mempengaruhi akses makanan dan terkait suplai makanan/gizi
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………….
FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik
Kode Data Hasil
IDNT
FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
B. DIAGNOSIS GIZI
C. INTERVENSI GIZI
I. PLANNING
PEMBERIAN MAKAN DAN ATAU ZAT GIZI (NUTRITION DELIVERY/ND)
a. Tujuan
b. Prinsip/syarat Diet
c. Perhitungan Kebutuhan Zat Gizi
Energi =
Protein =
Lemak =
Karbohidrat =
Zat Gizi lain (Vitamin/Mineral) =
Substansi bioaktif (bila perlu) =
Cairan =
d. Preskripsi Diet
NP – 1.1 Preskripsi Diet
Jenis Diet :
Bentuk Makanan :
Modifikasi Zat Gizi (bila ada) :
Rute/cara pemberian :
Jadwal Pemberian : (kapan diberikan, berapa kali)
ND-4 Feeding assistance : (apakah pasien/klien
membutuhkan peralatan/bantuan khusus saat makan)
ND-5 Lingkungan makan : (apakah pasien/klien
membutuhkan suasana lingkungan khusus saat makan)
ND-6 Tata laksana gizi berkaitan dengan obat : (apakah apakah ada
obat yang berpengaruh pada pemberian makan dan status gizi)
(masalah utama
pasien/klien)
Waktu
Sasaran
Metode
Alat bantu
AD
BD
PD