FORMAT PENGKAJIAN

MATA AJAR KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 2 Mei 2017
Tanggal Masuk : 2 Mei 2017
Ruang/Kelas : Ruang Dahlia Kelas III lantai 9, RSUD Pasar Minggu
Jakarta Selatan
Nomor Register : 025666
Diagnosa Medis : CHF ( Congestif Heart failure )
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny D
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 48 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : islam
Suku bangsa : Sumatra
Pendidikan : SMP
Bahasa Yang Digunakan: Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Tebet Jakarta Selatan
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : BPJS
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : Klien sendiri
2. RIWAYAT KEPERAWATAN :
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Alasan masuk rumah sakit : sesak nafas sudah 2 hari terakhir, sesak
berulang terus menerus selama 15 menit, klien dadanya seperti ditusuk – tusuk
dan terasa panas, pusing dan mual, muntah.

2) Keluhan utama : sesak

3) Kronologis keluhan :
* Faktor pencetus : aktifitas berat
* Timbulnya keluhan : ( + ) Mendadak ( ) Bertahap
* Lamanya : 15 menit
* Upaya mengatasi :
b. Riwayat kesehatan masa lalu.
1. Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) :
Klien tidak ada Riwayat alergi makanan, obat dan binatang
2. Riwayat Kecelakaan :
Klien pernah menderita HNP 2 bulan lalu
3. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (Kapan, alasan dan berapa lama) :
Dirawat di Rumah sakit tahun 2015 , karena dislokasi patella kiri karena
terjatuh
4. Riwayat pemakaian obat :
Nitrokaf retard 2.5 mg, 1x1, Tanapress 5 mg 1x1, Asetosal 100 mg 1x1,
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari klien)
Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor risiko

d. Riwayat Psikososial dan Spiritual.

1. Adakah orang terdekat dengan klien :

1
 Orang yang terdekat dengan klien adalah suami, anak dan kepnakan klien,
2. Interaksi dalam keluarga : * Pola Komunikasi : Pola komunikasi terbuka
* Pembuatan Keputusan : Suami klien
* Kegiatan Kemasyarakatan : Klien selama 1
tahun belakangan ini kurang berpartisipasi dalam
kegiatan kemasyarakatan karena bisa jalan jauh dan
mudah Lelah 1 tahun belakangan ini.
3. Dampak penyakit klien terhadap keluarga :
Klien tidak bisa beraktifitas seperti dahulu,
4. Masalah yang mempengaruhi klien :
.…………………….………………………………………………………….
5. Mekanisme Koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur ( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)

6. Persepsi klien terhadap penyakitnya

* Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
Klien ingin sembuh dan cepat pulang ke rumah berkumpul dengan
keluarganya , Klien tidak betah di rumah sakit dan sangat ingin pulang ke rumah.
* Harapan setelah menjalani perawatan :
Adanya perubahan yang klien rasakan setelah jatuh sakit
* Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
Klien mengaku idak bisa beraktifitas seperti dahulu karena kini dia mudah
lelah dan sesak bila beraktifitas terlalu banyak .
7. Sistem nilai kepercayaan :
* Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
Klien jarang dan tidak suka melakukan olah raga karena klien mudah Lelah
saat jalan dan hanya beraktifitas di dalam rumah saja.
* Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan :

e. Kondisi Lingkungan Rumah

(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) :

f. Pola kebiasaan

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI
Sebelum Sakit Di Rumah sakit

1. Pola Nutrisi …………………… ………………………

 Frekuensi makan :…… X / hari …………………… ………………………
 Nafsu makan : baik/tidak …………………… ………………………
Alasan : ………….. …………………… ………………………
(mual, muntah, sariawan) …………………… ………………………

 Porsi makanan yang dihabiskan …………………… ………………………

…………………… ………………………

2
 …………………… ………………………
 Makanan yang tidak disukai …………………… ………………………
…………………… ………………………
 Makanan yang membuat alergi …………………… ……………………
 Makanan pantangan …………………… ..……………………
 Makanan diet …………………… ………………………
 Penggunaan obat-obatan sebelum makan …………………… ………………………

 Penggunaan alat bantu (NGT, dll) …………………… ………………………..

2. Pola Eliminasi
a.B.a.k : …………………… ……………………
 Frekuensi: 7X / hari …………………… ……………………
 Warna : ………………….. …………………… ………………………

 Keluhan : ………………….. …………………… ………………………

…………………… ………………………
 Penggunaan alat bantu (kateter, dll)
b. B.a.b :
 Frekuensi : 1 X / hari
…………………… ………………………
 Waktu :
…………………… ………………………
(Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu
…………………… ……………………
 Warna : …………………..
…………………… ……………………
 Kosistensi : …………………..
…………………… ……………………
 Keluhan : …………………..
…………………… ……………………
 Penggunaan Laxatif : ..…………..

3. Pola Personal Hygiene

Mandi 2xsehari pagi ………………………
1) Mandi
dan malam ………………………
 Frekuensi :…………. X / hari
………………………
 Waktu : Pagi/Sore/Malam
Oral hygiene 2x/hari ………………………
2) Oral Hygiene
pagi dan malam ………………………
 Frekuensi :…………. X / hari
Cuci rambut 4x ………………………
 Waktu : Pagi /Siang/ Setelah makan dalam satu minggu ……………………
3) Cuci rambut …………………… ………………...….
 Frekuensi :…………. X / minggu ……………………
……………………
………………………
4. Pola Istirahat dan Tidur
…………………… ………………………

3
  Lama tidur siang : …. Jam / hari ………………………
 Lama tidur malam : …. Jam / hari …………………… ………………………

 Kebiasaan sebelum tidur : ……… ……………………

……………..…….
5. Pola Aktivitas dan Latihan. pasien adalah ibu
 Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam rumah tangga ……………..…….
 Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak sehingga tidak ………………………
bekerja ………………………
 Jenis olah raga : ……………
……………………
 Frekuensi olahraga : … X / minggu
Pasien tidak suka ………………………
 Keluhan dalam beraktivitas
olahraga karena ………………………
(Pergerakan tubuh / mandi /
mudah Lelah saat ………………………
Mengenakan pakaian / Sesak
beraktifits ………………………
setelah beraktifitas dll)
………………………
…………………… ………………………
…………………… ………………………
……………………

6. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan ……………………

…………………… ………………………
Merokok : Ya / Tidak
…………………… ………………………
 Frekuensi : …………………..
…………………… ………………………
 Jumlah : …………………..
…………………… ………………………
 Lama Pemakaian : …………..
…………………… ……………………
…………………… ……………………
Minuman keras / NABZA: Ya / Tidak
…………………… ……………………
 Frekuensi : …………………..
……………………
 Jumlah : …………………..
 Lama Pemakaian : …………..
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………

4
3. PENGKAJIAN FISIK :

a. Pemeriksaan Fisik Umum :

1. Berat badan : 104Kg (Sebelum Sakit : …… …Kg)
2. Tinggi Badan : 155 cm
3. Tekanan Darah : 140/90 mmHg
4. Nadi : 80 X / menit
5. Frekuensi Nafas : 24X / menit
6. Suhu tubuh : 36,7 C
7. Keadaan umum : ( )Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
8. Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Tidak
( ) Ya, Lokasi………..

b. Sistem Penglihatan :
1. Posisi mata :( ) Simetri ( ) Asimetris
2. Kelopak mata :( ) Normal ( ) Ptosis
3. Pergerakan bola mata :( ) Normal ( ) Abnormal
4. Konjungtiva :( ) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat Merah
5. Kornea : ( √ ) Normal ( ) Keruh/berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
6. Sklera : ( ) Ikterik ( √ ) Anikterik
7. Pupil : ( √ ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8. Otot-otot mata :( √ ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9. Fungsi penglihatan :( √ ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
10. Tanda-tanda radang : …………………………………………
11. Pemakaian kaca mata : ( ) Tidak (√ ) Ya, Jenis plus
12. Pemakaian lensa kontak : Tidak memakai lensa kontak
13. Reaksi terhadap cahaya : kedua pupil mengeil saat senter didekatkan
ukuran kedua pupil 2/2

c. Sistem Pendengaran :
1. Daun telinga : ( ) Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri……….………
2. Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) :
…………………………………………………………………………………
3. Kondisi telinga tengah: ( ) Normal ( )
Kemerahan
( ) Bengkak ( )
Terdapat lesi
4. Cairan dari telinga :( ) Tidak ( )
Ada,……
(Darah, nanah, dll)
5. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( ) Tidak
6. Tinitus : ( ) Ya ( ) Tidak
7. Fungsi pendengaran : ( ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri …..….

8. Gangguan keseimbangan : ( √ ) Tidak ( ) Ya,…………….

9. Pemakaian alat bantu : ( ) Ya ( √ ) Tidak

d. Sistem Wicara : ( √ ) Normal ( ) Tidak :………..

( ) Aphasia

5
 ( ) Aphonia
( ) Dysartria
( ) Dysphasia
( ) Anarthia
e. Sistem Pernafasan :
1. Jalan nafas : ( √ ) Bersih
( ) Ada sumbatan; ……….
2. Pernafasan : ( ) Tidak Sesak ( ) Sesak :…………..
3. Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
4. Frekuensi : 24x / menit
5. Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
6. Jenis pernafasan : Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, dll)
7. Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
8. Batuk : ( ) Tidak ( ) √ Ya :…….(Produktif/Tidak
produktif)
9. Sputum : ( ) Tidak (√ ) Ya…………..(Putih/Kuning/Hijau)
10. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
11. Terdapat darah: ( ) Ya ( ) Tidak
12. Palpasi dada :
13. Perkusi dada : bunyi paru resonan
14. Suara nafas : ( ) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales

15. Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( √ ) Tidak

16. Penggunaan alat bantu nafas : ( √) Tidak ( ) Ya
√
f. Sistem Kardiovaskuler :
1. Sirkulasi Peripher
- Nadi 80 x/menit : Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak
teratur
Denyut : ( ) Lemah ( √ ) Kuat
- Tekanan darah : 140/90 mm/Hg
- Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya √ ( ) Tidak
Kiri : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin
- Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
- Pengisian kapiler : ……2……… detik
- Edema : ( ) Ya,………. ( ) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka

2. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical : …84……… x/menit
- Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
- Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
- Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
* Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
* Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat
* Skala nyeri :5

g. Sistem Hematologi

6
 Gangguan Hematologi :
- Pucat : ( ) Tidak ( ) Ya
- Perdarahan : ( ) Tidak ( ) Ya, …..:
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

h. Sistem Saraf Pusat :

- Keluhan sakit kepala : tidak ada.(vertigo/migrain, dll)
- Tingkat kesadaran : ( √ ) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
- Glasgow coma scale(GCS) E : 4……., M : 6…….., V :
5………
- Tanda-tanda peningkatan TIK : ( √ ) Tidak ( ) Ya,………..:
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri Kepala hebat
( ) Papil Edema

- Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo

( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(kanan / kiri / atas / bawah)
- Pemeriksaan Reflek :
a. Reflek fisiologis : ( √ ) Normal ( ) Tidak …………….
b. Reflek Patologis : ( √) Tidak ( ) Ya, tidak ada reflek patologis

i. Sistem Pencernaan
1. Keadaan mulut : 1). Gigi : ( ) Caries ( ) Tidak
2). Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
3). Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak
4). Lidah kotor : ( ) Ya ( ) Tidak
5). Salifa : ( ) Normal ( ) Abnormal
2. Muntah : ( ) Tidak (√ ) Ya,……..….
- Isi : ( √ ) Makanan ( ) Cairan ( )
Darah
- Warna:( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
- Frekuensi : ……………….X/hari
- Jumlah :………………..ml

3. Nyeri daerah perut : ( ) Ya,………………. ( ) Tidak

4. Skala Nyeri : ……………………
5. Lokasi & Karakter nyeri :
( - ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit ( ) Cramp
( ) Panas/seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
6. Bising usus : ……8………..x / menit.
7. Diare : ( ) Tidak ( ) Ya,………….
Lamanya : …………….. Frekuensi : ……………..x / hari.
8. Warna faeces : (√ ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul

7
 9. Kosistensi faeces : ( √ ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
10. Konstipasi : ( ) Tidak ( ) Ya,………….
lamanya : ……-…….. hari
11. Hepar : ( - ) Teraba ( ) Tak teraba
12. Abdomen : ( √ ) Lembek
( ) Kembung ( ) Acites ( ) Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( - ) Tidak ( ) Ya,
( ) Exoptalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton: ( - ) Ya ( ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka Ganggren : ( - ) Tidak ( ) Ya, Lokasi……………
Kondisi Luka………………

k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake…1200…………ml; Output…1500……….ml

Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria

( ) Tidak lampias ( ) Nocturia ( ) Inkontinensia
( ) Anuria
B.a.k :
Warna : ( ) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ) Tidak
Skala nyeri :……-………
l. Sistem Integumen
Turgor kulit : ( √) Baik ( ) Buruk
Temperatur kulit : …baik……………..
Warna kulit : ( - ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( - ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( -) Luka, Lokasi…………..
( - ) Insisi operasi, Lokasi…………………………………...
Kondisi……………………….…………
( -) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( - ) Kelainan Pigmen
( - ) Luka bakar, Grade………..
Porsentase…………………
( -) Dekubitus, Lokasi………….
Kelainan Kulit : ( √ ) Tidak ( ) Ya,
Jenis…………………….
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus :……………………………
Keadaan rambut : - Tekstur : ( √) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak, …….
Tandai lokasi luka bakar pada diagram di bawah ini :

8
 m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan :( ) Ya ( ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit :( ) Ya ( ) Tidak
Fraktur :( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi : …………………………………….
Kondisi:…………………………………….
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan : …………
Kelaianan struktur tulang belakang:( √ ) Skoliasis
( ) Lordosis ( ) Kiposis

Keadaan Tonus otot : ( √ ) Baik ( ) Hipotoni

( ) Hipertoni ( ) Atoni

5 5
Kekuatan Otot :
5 4

Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit):

4. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi,

Endoskopi dll )
Hasil lab
Hemoglobin : 15,5 g/dl
Hematokrit : 45 %
Leukosit : 6.7 10˄3/uL
(N :13,0 – 16,0 g/dL).
(N:40 – 48 %).
(N: 3.6-11.0. 10˄3/uL).

9
Trombosit : 229 10˄3/uL (N: 150-440 10˄3/uL).
Eritrosit : 4.89 10˄6/uL (N: 3.80-5.2010˄6/uL).
MCV : 91 fl (N: 80-100 fl)
MCH : 32 Pg (N: 26-34 Pg)
MCHC : 35 g/dL (N: 32-36 g/dL)
SGOT : 122U/L (N: < 35 U/L)
SGPT : 62 U/L (N: < 35 U/L)
Glukosa sewaktu 289 (N: 70 – 200 mg/dL).
Ureum : 13 mg/dl (N: <48 mg/dl).
Kreatinin : 0.90 mg/dl (N: 0.60-0.10 mg/dl).
Natrium : 137 mEq/L (N:135-147 mEq/L).
Kalium 3,40 mEq/L (N: 3,5-5,1 mEq).
Klorida: 105 mEq/L (N: 95-105 mEq/L)
Kolestrol total : 217 mg/dL (N: 0-245 mg/dL)
LDL kolestrol : 101 mg/dL (N: <130 mg/dL)
HDL kolestrol : 33 mg/dL (N: >= 40 mg/dL)
Trigliserida : 442 mg/dL (N: 0-160 mg/dL)
Glukosa darah puasa : 269 mg/dL (N: <110 mg/dL)
Glukosa darah 2 jam : 350 mg/dL ( N: <140 mg/dL)
Asam urat : 11.4 mg/dL (N: <5.7 mg/dL).
Hasil EKG : Sinus Rhythm , Left Ventricele Hipertropic.
Hasil foto rontgen tahun 2015 dislokasi patela sinistra

10
 5. Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet )
Klien mendapat terapi oksigen nasal kanul 3l/ menit, Berikan posisi semi fowler, kontrol
cairan maksimal 1.250 ml per 24 jam, Diet makanan lunak dan tinggi protein. Diet makanan
rendah garam, Diet makanan rendah lemak.
 lasix 2 amp, (IV) (2X1)
 Nitrokaf retard 2.5 Mg (Oral) (1x1 kapsul)
 Tanapress 5 Mg Tab (oral) (1x1 tablet)
 Asetosal 100 Mg (oral) (1x1tablet)

11
6. Resume
Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan
meliputi : data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta
kolaborasi dan evaluasi secara umum.

12
7. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

 Klien mengtatakan sesak ketika
beraktifitas
 Klien mengatakan sesak dan nafas
terasa berat
 Klien merasa cepat Lelah jika
beraktifitas
 Klien mengatakan nyeri dada
seperti diremas .P: nyeri dada, Q:
diremas, R: dada sebelah kiri, S: 5,
T: terus menerus
 Klien mengatakan sulit bergerak
karena berat badan yang besar dan
 R: 24x/mnt, TD: 140/90m, N: 80x/mnt,
irama teratur wajah pasien terlihat
tegang, pasien terlihat sesak , obat :
nitrokaf retard 1x2,5 mg, Lasix 2x2 amp
iv, asetosal 100 mg 1x1 , EKG : sinus
rytm, left ventricle hipertropik, O2 nasal
canul 3 lpm,
 Intake : 1200 /24 jam ,otput : 1500/24
jam,
 Pasien terlihat meringis
 Keluar keringat dingin di seluruh tubuh
 Pasien terlihat cemas
 Pasien mudah sesak dan lelah ketika
beraktifitas

cepat Lelah dan sesak

 Klien mengatakan cemas akan

penyakitnya, dan ingin cepat

sembuh dan cepat pulang

13
\

14
 8. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

DS: Resiko tinggi penurunan penurunan
1
curah jantung kontraktilitas ventrikel
Klien mengtatakan sesak
kiri, perubahan
ketika beraktifitas
frekuensi, irama,
DO : konduki ektrikal.

R: 24x/mnt, TD: 140/90m, N:

80x/mnt, irama teratur wajah
pasien terlihat tegang, pasien
terlihat sesak , obat : nitrokaf
retard 1x2,5 mg, Lasix 2x2
amp iv, asetosal 100 mg
1x1 , EKG : sinus rytm, left
ventricle hipertropik, O2
nasal canul 3 lpm,

2 DS: Resiko tinggi gangguan perembesan cairan,

pertukaran gas
Klien mengatakan sesak dan kongesti paru akibat

nafas terasa berat sekunder dari

DO : R: 24x/mnt, TD: perubahan membran

140/90m, N: 80x/mnt, irama
kapiler alveoli dan
teratur wajah pasien terlihat
retensi cairan
tegang, pasien terlihat sesak ,
obat : nitrokaf retard 1x2,5 intertestial.
mg, Lasix 2x2 amp iv,
asetosal 100 mg 1x1 , EKG :
sinus rytm, left ventricle
hipertropik, O2 nasal canul 3
lpm,
kelebihan cairan

15
3 DS: Resiko tinggi kelebihan sistemis akibat
Klien merasa cepat Lelah jika volume cairan
sekunder dari
beraktifitas
penurunan curah
DO :
Intake : 1200 /24 jam ,otput : jantung, gagal jantung
1500/24 jam,
kiri

kurangnya suplai darah

DS :
4
Klien mengatakan nyeri dada Nyeri dada ke miokardium,

seperti diremas .P: nyeri perubahan

dada, Q: diremas, R: dada metabolisme,

sebelah kiri, S: 5, T: terus peningkatan produksi

menerus asam laktat

DO:

Pasien terlihat meringis

ketidakseimbangan
5
DS: Intoleransi aktivitas antara suplai oksigen

Klien mengatakan sulit jaringan yang

bergerak karena berat badan kebutuhan akibat

yang besar dan cepat Lelah sekunder dari

dan sesak penurunan curah

DO: jantung

Pasien mudah sesak dan lelah

ketika beraktifitas

Rasa takut akan

6.
kematian,penurunan
DS:
Cemas
status kesehatan, situasi
Klien mengatakan cemas
krisis, ancaman, atau
akan penyakitnya, dan ingin perubahan kesehatan

cepat sembuh dan cepat

16
 pulang

DO :

Pasien terlihat cemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

17
 Tanggal Tanggal Nama
No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas
1 Resiko tinggi penurunan curah jantung 2 MEI 2017
b.d penurunan kontraktilitas ventrikel
kiri, perubahan frekuensi, irama,
konduki ektrikal.

Resiko tinggi gangguan pertukaran gas

2
yang berhubungan dengan perembesan 2 MEI 2017
cairan, kongesti paru akibat sekunder
dari perubahan membran kapiler alveoli
dan retensi cairan intertestial.

3. . Resiko tinggi kelebihan volume cairan

2 MEI 2017
yang berhubungan dengan kelebihan
cairan sistemis akibat sekunder dari
penurunan curah jantung, gagal jantung
kanan.

4. Nyeri dada b.d kurangnya suplai 2 MEI 2017

darah ke miokardium, perubahan

metabolisme, peningkatan

produksi asam laktat

Intoleransi aktivitas yang berhubungan

5. 2 MEI 2017
dengan ketidakseimbangan antara
suplai oksigen jaringan yang kebutuhan
akibat sekunder dari penurunan curah
jantung.

Cemas yang berhubungan dengan rasa 2 MEI 2017

6.
takut akan kematian,penurunan status
kesehatan, situasi krisis, ancaman, atau
perubahan kesehatan

18
19
B. RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Paraf &
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria
Tgl. No. Rencana Tindakan Rasional Nama
(PES) Hasil
Jelas
1 Resiko tinggi penurunan Tujuan : 1) Kaji dan lapor tanda penurunan
curah jantung b.d waktu 3x24 Jam, curah jantung Rasional :
penurunan kontraktilitas penurunan curah jantung kejadian mortalitas dan
ventrikel kiri, perubahan dapat teratasi dan tanda morbiditas sehubungan dengan
frekuensi, irama, konduki vital dalam batas yang MI yang lebih dari 24 jam
ektrikal.kiri ditandai diterima (disritmia pertama. 2) Periksa keadaan
dengan : Peningkatan terkontrol atau hilang), klien dengan mengaukultasi nadi
frekuensi jantung dan bebas gejala gagal apical,kaji frekuensi, irama
(takikardia), disritmia, jantung (parameter jantung (dokumentasi disritmia,
perubahan gambaran pola hemodinamika dalam bila tersedia telemetri) Rasional :
EKG, perubahan tekanan batas normal), output biasanya terjadi takikardi
darah urine adekuat. meskipun pada saat istirahat
(hipotensi/hipertensi), Kriteria hasil : untuk mengompensasi
bunyi jantung ekstra Klien akan melaporkan penurunan kontraktilitas
(S3,S4) tidak terdengar, penurunan episode ventrikel, KAP,PAT,MAT,PVC,
penurunan output urine, dispneu, berperan dalam dan AF disritmia umum
nadi perifer tidak teraba, aktivitas yang dapat berkenan dengan GJK meskipun

20
kulit dingin (kusam), mengurangi beban kerja
diaphoresis, otopnea, jantung, tekanan darah
krakles, distensi vena dalam batas normal
jugularis, pembesaran (120/80 mmHg,nadi
hepar, edema ekstermitas, 80x/menit), tidak terjadi
dan nyeri dada. aritmia, denyut jantung
dan irama jantung teratur,
CRT kurang dari 3 detik,
produksi urine > 30
mi/jam
21
lainnya juga terjadi. 3) Catat
bunyi jantung Rasional: S1 dan
S2 mungkin lemah kaena
menurunnya kerja pompa, irama
gallop umum (S3 dan S4)
dihasilkan sebagai aliran darah
yang mengalir ke dalam serambi
yang mengalami distensi,
mumur dapat menunjukkan
inkompetensi/stenosis mitral 4)
Palpasi nadi perifer Rasional :
penurunan curah jantung dapat
ditunjukkan dengan menurunnya
nadi radial, popliteal, dorsalis
pedis, dan post tibial, nadi
mungkin cepat hilang atau tidak
teratur saat dipalpasi dan
gangguan pulpasi (denyut kuat
disertai dengan denyut lemah)
mungkin ada. 5) Pantau adanya
output urine, catat jumlah dan
 kepekatan/konsentrasi urine.
Rasional : ginjal berespon
terhadap penurunan curah
jantung dengan mereabsorbsi
natrium dan cairan, output urine
biasanya menurun selama tiga
hari karena perpindahan cairan
ke jaringan tetapi dapat
meningkat pada malam hari
sehingga cairan berpindah
kembali ke sirkulasi bila klien
tidur. 6) Istirahatkan klien
dengan tirah baring optimal
Rasional : karena jantung tidak
dapat diharapkan untuk benar-
benar istirahat saat proses
pemulihan seperti luka pada
patah tulang, maka hal terbaik
yang dilakukan adalah dengan
mengistirahat kan klien,
sehingga melalui in aktivitas,

22
 kebutuhan pemompaan jantung
diturunkan. Tirah baring
merupakan bagian yang penting
dari pengobatan gagal jantung
kongestif , khususnya pada tahan
akut dan sulit disembuhkan.
Selain itu untuk menurunkan
seluruh kebutuhan kerja pada
jantung , tirah baring membantu
dalam menurunkan beban kerja
dengan menurunkan volume
intravascular induksi diuresis
berbaring,meningkatkan tenaga
cadangan jantung, dan
menurunkan TD. 7) Atur posisi
tirah baring yang ideal. Kepala
tempat tidur harus dinaikkan 20
sampai 30 cm (8-0 inci) atau
klien didudukkan di kursi.
Rasional : untuk mengurangi
kesulitan bernafas dan dan

23
 mengurangi jumlah darah yang
kembali ke jantung yang dapat
mengurangi kongesti paru. 8)
Kaji perubahan pada
sensorik,contoh letargi, cemas,
depresi. Rasional : dapat
menunjukkan tidak adekuatnya
perfusi serebral akibat sekunder
dan penurunan curah jantung. 9)
Berikan istirahat psikologi
dengan lingkungan dengan
tenang Rasional : Stress emosi
menghasilkan vasokonstriksi,
yang terkait dan meningkatkan
TD dan meningkatkan
frekuensi/kerja jantung. 10)
Berikan oksigen tambahan
dengan kanula nasal/masker
sesuai indikasi.
Rasional :meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan

24
 miokrdium melawan efek
hipoksia/iskemia. 11) Hindari
manuver dinamik seperti
berjongkok sewaktu melakukan
BAB dan mengepal-ngepalkan
tangan. Rasional : berjongkok
meningkatkan aliran balik vena
dan resistensi arteri sistemis
secara stimulan menyebabkan
kenaikan volume sekuncup
(stroke volume) dan tekanan
atrial. Peregangan ventrikel kiri
bertambah akan meningkatkan
beban kerja jantung secara
timulan.Latihan isometrik/
mengepal-ngepalkan tangan
secara terusmenerus 20-30 detik
meningkatkan retensi aterial
sistemis, TD, dan ukuran jantung
dan akan meningkatkan beban
kerja jantung. 12) Kolaborasi

25
 untuk pemberian diet jantung
Rasional : mengatur diet
sehingga kerja dan ketegangan
otot jantung minimal, dan status
nutrisi terpelihara, sesuai dengan
selera dan pola makan klien. 13)
Kolaborasi untuk pemberian
obat Rasional : untuk
meningkatkan volume
sekuncup , memperbaiki
kontraktilitas, dan menurunkan
kongesti.Diuretik, Furosemid
(Lasix), Sprironolaktor
(aldakton) Rasional : obat yag
dapat menurunkan preload
Vasodilatator a) Nitrat
(isosorbide, dinitrat, isordil)
Rasional : untuk meningkatkan
curah jantung, menurunkan
volume sirkulasi dan tahan
vaskuler sistemik/ antridiatol

26
 kerja ventrikel. b) Digoxin
(lanoxin) Rasional : untuk
meningkatkan kekuatan
miokardium dan memperlambat
frekuensi jantung, menurunkan
volume sirkulasi dan tahan
vaskuler sistem c) Captropil
(capoten) d) Lisinopril (prinvil)
e) Enapril (vasotec) Rasional :
meningkatkan kekuatan
kontraksi miokardium dan
memperlambat frekuensi jantung
dengan menurunkan konduksi
dan memperlambat periode
refaktori angiotensin dalam paru
dan menurunkan vasokonstriksi,
svr, dan TD. 14) Morfin sulfat
Rasional : menurunkan kerja
miokardium, menurunkan
cemas, dan mengistirahatkan
sirkulasi umpan balik,

27
 pengeluaran katekolmin,
vasokonstriksi. 15)
Tranqulizer/sedatife Rasional :
meningkatkan istirahat dan
menurunkan kebutuhan oksigen
dan kerja miokardium. 14)
Antikoagulan, contoh heparin
dosis rendah, warfarin
(Coumadin) Rasional : untuk
mencegah pembentukan
thrombus/emboli pada adanya
faktor risiko seperti statis vena,
tirah baring, disritmia jantung,
dan riwayat episode sebelumnya.
15) Pemberian cairan IV,
pembatasan jumlah total sesuai
dengan indikasi, hindari cairan
garam. Rasional : karena adanya
peningkatan tekanan ventrikel
kiri, klien tidak dapat
menoleransi peningkatan volume

28
 cairan (preload), klien juga
mengeluarkan sedikit natrium,
yang menyebabkan retensi
cairan dan meningkatkan kerja
miokardium. 16) Pantau
rangkaian gambaran EKG dan
perubahan foto Rontagen toraks
Rasional : depresi segmen ST
dan datarnya gelombang T dapat
terjadi karena peningkatan
kebutuhan oksigen. Foto
rontagen toraks dapat
menunjukkan pembesaran
jantung dan perubahan kongesti
pulmonal.

Resiko tinggi gangguan Tujuan : Dalam waktu

2.
pertukaran gas yang 3x24 jam tidak ada 1) Berikan tambahan oksigen 6
berhubungan dengan keluhan sesak atau liter/menit. Rasional : untuk
perembesan cairan, terdapat penurunan meningkatkan konsentrasi oksigen
kongesti paru akibat respon sesak napas b. dalam pertukaran gas. 2) Pantau saturasi

29
sekunder dari perubahan Kriteria evaluasi Secara (oksimetri), Ph, Be, HCO3 dengan
membran kapiler alveoli subjektif klien analisa gas darah. Rasional : untuk
dan retensi cairan menyatakan penurunan mengetahui tingkat oksigenisasi pada
intertestial. sesak napas, secara jaringan sebagai dampak adekuat
objektif didapatkan tanda tidaknya proses pertukaran oksigen. 3)
vital dalam batas normal Koreksi keseimbangan asam basah
(RR 16-20 x/menit), Rasional : mencegah asidosis yang
tidak ada penggunaan dapat memperberat fungsi pernapasan.
otot bantu nafas, analisa 4) Cegah atelectasis dengan melatih
gas darah dalam batas batuk efektif dan napas dalam Rasional :
normal. kongesti yang berat kan memperburuk
proses penukaran gas sehingga
berdampak pada timbulnya hipoksia. 5)
Kolaborasi : a) RL 500 cc/ 24c jam b)
Digoxin 1-0-0 Rasional : meningkatkan
kontraktilitas otot jantung sehingga
dapat mengurangi timbulnya edema
sehingga dapat mencegah gangguan
pertukaran gas. c) Furosemide
Rasional : membantu mencegah
terjadinya retensi cairan dengan

30
3. . Resiko tinggi kelebihan A. Tujuan Dalam
volume cairan yang
berhubungan dengan
kelebihan cairan sistemis
akibat sekunder dari
penurunan curah jantung,
gagal jantung kanan.
menghambat ADH.
waktu 3x24 jam
tidak terjadi 1) Kaji adanya edema ekstermitas
kelebihan volume Rasional : dugaan adanya gagal jantung
cairan sistemis. b. kongestif/kelebihan volume cairan. 2)
Kriteria evaluasi Kaji tekanan darah Rasional : sebagai
Klien tidak sesak salah satu cara untuk mengetahui
napas, edema peningkatan jumlah cairan yang dapat
ekstermitas peningkatkan jumlah cairan yang dapat
berkurang, pitting meningkatkan beban kerja jantung dan
edema (-), dapat diketahui dari meningkatnya
produksi urine > tekanan darah. 3) Kaji distensi vena
600 mi/hr. jugularis Rasional : peningkatan cairan
dapat membebani fungsi ventrikel kanan
yang dapat dipantau melalui
pemeriksaan vena jugularis 4) Ukur
intake dan output Rasional : penurunan
curah jantung, mengakibatkan gangguan
perfusi ginjal, retensi natrium/ air, dan
penurunan output urine. 5) Timbang
berat badan Rasional : perubahan berat
31
 badan yang tiba-tiba menunjukkan
gangguan keseimbangan cairan. 6) Beri
posisi yang membantu drainase
ekstermitas, lakukan latihan gerak pasif.
Rasional : meningkatkan aliran balik
vena dan mendorong berkurangnya
edema perifer. 7) Kolaborasi a) Berikan
diet tanpa garam Rasional : natrium
meningkatkan retensi cairan dan
meningkatkan volume plasma yang
berdampak terhadap peningkatan beban
kerja jantung dan akan meningkatkan
kebutuhan miokardium. b) Beriakan
diuretik contoh : furosemide,
sprinolakton, hipdronolakton. Rasional :
diuretik bertujuan untuk menurunkan
volume plasma dan menurunkan retensi
cairan di jaringan sehingga menurunkan
resiko terjadinya edema paru. c) Pantau
data laboratorium elektrolit kalium.
Rasional : hipokalemia dapat membatasi
Nyeri dada b.d

32
4. kurangnya suplai Setelah dilakukan asuhan efektifitas terapi
keperawatan 3x24 jam
darah ke
diharapkan klien tidak Kaji skala nyeri
miokardium,
mengalami nyeri
Mengobservasi tanda tanda nyeri
perubahan Kriteria hasil :
1. Mengkolaborasikan dengan dokter
Klien mampu mengontrol
metabolisme, pemberian obat analgetik
nyeri ( tahu penyebab
peningkatan 2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas
nyeru, mampu
dalam
produksi asam laktat mengunakan tekhnik non
3. Melakukan penyuluhan kesehatan
farmakologi untuk
sesuai indikasi.
mengurangi nyeri)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri
( skala, instensitas,
frekuensi, dan tanda
nyeri)
Mengatakan rasa nyaman
berkurang, tanda vital

33
 dalam batas normal, tidak
mengalami gangguan
tidur

Intoleransi aktivitas yang

5.
berhubungan dengan Tujuan : Dalam waktu
ketidakseimbangan antara 3x24 Jam terdapat
suplai oksigen jaringan respons perbaikan 1) Catat frekuensi jantung, irama dan
yang kebutuhan akibat dengan meningkatnya perubahan TD, selama dan sesudah
sekunder dari penurunan kemampuan beraktivitas aktivitas. Rasional : respon klien
curah jantung. klien. terhadap aktivitas dapat
Kriteria evaluasi Klien mengindikasikan penurunan oksigen
menunjukkan miokardium. 2) Tingkatkan istirahat,
kemampuan beraktivitas batasi aktivitas, dan berikan aktivitas
tanpa gejala-gejala yang senggag yang tidak berat Rasional :
berat, terutama menurunkan kaji miokardium dan
mobilisasi di tempat konsumsi oksigen 3) Anjurkan
tidur, klien tidak menghindari prilaku yang meningkatkan
mengalami sesak napas tekanan abdomen seperti mengejan saat
akibat sekunder dari defekasi. Rasional : mengejan dapat
beraktivitas. mengakibatkan konstraksi otot dan

34
 vasokonstriksi pembuluh darah yang
dapat meningkatkan preload, tahanan
vascular sistemis, dan beban jantung. 4)
Berikan diet sesuai program
(pembatasan air dan natrium) Rasional :
mencegah retensi cairan dan edema
akibat penurunan kontraktilitas jantung.
5) Rujuk ke program rehabilitasi
jantung Rasional : meningkatkan jumlah
oksigen yang ada untuk kebutuhan
Cemas yang berhubungan jantung sekaligus mengurangi
dengan rasa takut akan Tujuan Setelah 2x24 Jam ketidaknyamanan sehubungan dengan
6.
kematian,penurunan status di rawat, kecemasan terjadinya iskemia
kesehatan, situasi krisis, berkurang.
ancaman, atau perubahan Kriteria evaluasi Tidur 6- 1) Kaji tanda-tanda dan ekspresi verbal
kesehatan 8 jam/hari, gelisah dari kecemasan. Rasional : tingkat
hilang, klien kooperatif, kecemasan dapat berkembang ke panik
mengungkapkan yang dapat merangsang respon simpatik
perasaannya pada dengan melepas katekolamin. Ini
perawat tentang tindakan mengakibatkan peningkatan kebutuhan
yang diprogramkan, klien jantung akan oksigen. 2) Temanin klien

35
dapat selama periode kecemasan tinggi, beri
mengindentifikasikan kekuatan, gunakan suara tenang.
penyebab atau faktor Rasional : pengertian yang empati
yang mempengaruhinya, merupakan pengobatan dan mungkin
menyatakan ansietas meningkatkan kemampuan koping
berkurang/hilang. klien. 3) Orientasikan klien terhadap
prosedur rutin dan aktivitas yang
diharapkan Rasional : orientasi dapat
menurunkan kecemasan 4) Beri
kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan ansietasnya Rasional :
dapat menghilangkan ketegangan
terhadap kekhawatiran yang tidak
diekspresikan 5) Lakukan pendekatan
dan konsumsi Rasional : membina
saling percaya 6) Beri kesempatan pada
orang terdekat untuk mendampigi klien
Rasional : respon terbaik adalah klien
mengungkapkan perasaan yang
dihadapinya. Keluarga dapat membantu
klien untuk mengungkapkan perasaan

36
kecemasan 7) Berikan penjelasan
tentang penyakit, penyebab serta
penanganan yang akan dilakukan
Rasional : untuk memberikan jaminan
kepastian tentang langkahlangkah
tindakan yang akan diberikan sehingga
klien dan keluarga mendapatkan
informasi yang lebih jelas. 8)
Kolaborasi: berikan anticemas/hipnotik
sesuai indikasi contohnya diazepam
Rasional : meningkatkan relaksasi dan
menunjukan kecemasan.

37
38
C. IMPLEMENTASI ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl/ No. Tindakan Keperawatan dan hasil Paraf dan

Wakt DK Nama
u Jelas
1 Mengukur TTV dan menanyakan keluhan pasien :
Hasil : TD: 140/90mmHg, N: 80x/mnt, S: 36,7’C, R:
20x/mnt, K/u sedang kes: cm. Pasien mengeluh dada nyeri
seperti ditusuk – tusuk , sesak nafas sudah 2 hari

Mengkaji skala nyeri pasien : nyeri skala : 4.

Memberikan nasal canul 3lpm,

Memposisikan pasien semi fowler
Memasang infus nacl 0,9% 500 ml /24 jam di tangan kiri.
Mengambil sampel darah untuk cek lab darah
lengkap+SGOT/SGPT+GDS+UR/CR+Elektrolit+Kolestero
l
Melakukan EKG 12 lead.
Memberikan terapi : Lasix 2 amp iv, nitrokaf retard 2,5 mg
1x1 po, Tanapress 5 mg tab po 1x1, asetosal 100 mg po
1x1.
Melaporkan ke bagian gizi pasien diit : lunak dan tinggi
protein diit makanan rendah garam
Mengantarkan pasien ke bagian radiologi untuk ronsen
torax .

39
40
D. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas

41
42