Tn.

N, umur 41 tahun, jenis kelamin laki – laki, agama islam, dengan dilakukan tindakan
debridement & ORIF pada kasus open fracture radius ulna sinistra grade I di instalasi bedah
RSPP pada tanggal 18 november 2022 jam 08.15 WIB. Riwayat penyakit sekarang pasien
sebelumnya masuk melalui instalasi gawat darurat dan dibawa ke ruang Instalasi bedah untuk
tindakan pembedahan. Pasien tidak mempunyai riwayat jatuh dan operasi sebelumnya.
Keluhan utama saat pengkajian dilakukan pasien mengatakan nyeri pada tangan kiri.
Keluarga pasien mengatakan riwayat pasien masuk rumah sakit karena jatuh tadi sore jam
17.00 WIB. Pasien sehabis jatuh dari kursi dirumahnya dicurigai tangan kiri pasien
membentur tembok, karena ada luka dan nyeri tekan pada tangan kiri pasien. Pasien dalam
keadaan sadar. terus menerus mengeluh kesakitan bila sedikit saja lengan kirinya digerakkan.
Pemeriksaan fisik keadaan umum saat pengkajian pasien berbaring, kesadaran
komposmentis, GCS : 4 (Eye: 1 = reaksi spontan, verbal: 5 = orientasi baik, Motorik: 6 =
gerakan motorik menurut), tekanan darah : 154/80 mmHg, respiratory rate : 20 kali/ mnt, N :
84 kali/ menit. TB : 170 cm. BB : 65 kg. Pada lengan bawah sebelah kiri pasien terdapat
laserasi panjang kurang lebih 1 cm dan dalam 0,5 cm, luka bersih, berwarna kemerahan,
tidak dibalut kassa, terdapat oedema, deformitas, krepitasi, spasme otot dan nyeri tekan. pada
tangan kanan terpasang infus ringer lactat 30 tpm. Thorak/ Paru : Ekspansi dada kanan dan
kiri simetris, pernafasan lambat dan dalam, vokal fremitus paru kanan dan kiri sama, perkusi
sonor, tidak terdengar suara nafas tambahan. Pada genetalia dan terpasang kateter ukuran 16.
Ekstremitas, kekuatan tonus otot/ motorik : 5 2 5 5 Program terapi injeksi premedikasi infus
venofundin 30 tpm, injeksi ceftriaxone 100 mg, injeksi fentanyl 100 mg, injeksi midazolam 3
mg, injeksi sulfas atropin 100 mg, injeksi profocol 100 mg, injeksi petidin 30 mg, injeksi
tramus 1 mg, injeksi traccrium 4 mg. Program terapi intra operatif yaitu infus ringer lactat 30
tpm, injeksi ondansentron 10 mg, injeksi dexamethasone 10 mg, injeksi ketorolac 30 mg.

FORMAT PENGKAJIAN
MATA AJAR KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

1
A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 17 November 2022
Tanggal Masuk : 16 November 2022
Ruang/Kelas : Alamanda/III
Nomor Register : 123456
Diagnosa Medis : Open fracture radius ulna sinistra grade I
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. N
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 41 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Bahasa Yang Digunakan: Indonesia
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Jl. Simanalagi RT 012/013 No.90 Malang Jawa Timur
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : Pribadi
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : Pasien
2. RIWAYAT KEPERAWATAN :
i. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Alasan masuk rumah sakit : Pasien sebelumnya masuk melalui instalasi
gawat darurat dan dibawa ke ruang Instalasi bedah untuk tindakan
pembedahan
2) Keluhan utama : Saat pengkajian dilakukan pasien mengatakan nyeri pada
tangan kiri
3) Kronologis keluhan : Keluarga pasien mengatakan riwayat pasien masuk
rumah sakit karena jatuh tadi sore jam 17.00 WIB. Pasien sehabis jatuh dari
kursi dirumahnya dicurigai tangan kiri pasien membentur tembok, karena ada
luka dan nyeri tekan pada tangan kiri pasien. Pasien dalam keadaan sadar.
terus menerus mengeluh kesakitan bila sedikit saja lengan kirinya digerakkan
* Faktor pencetus : Terjatuh dari kursi dan tangan kiri pasien membentur
tembok
* Timbulnya keluhan : (  ) Mendadak ( ) Bertahap
* Lamanya : 10 Menit
* Upaya mengatasi : Setelah terjatuh pasien langsung dibawa ke IGD RSPP
ii. Riwayat kesehatan masa lalu.
1. Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) : Pasien tidak
memiliki riwayat alergi
2. Riwayat Kecelakaan : Pasien tidak ada riwayat kecelakaan
3. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (Kapan, alasan dan berapa lama) : Pasien
belum pernah dirawat dirumah sakit
4. Riwayat pemakaian obat : Pasien tidak memiliki riwayat obat-obatan
iii. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari klien)
Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor risiko

iv. Riwayat Psikososial dan Spiritual.

1. Adakah orang terdekat dengan klien : Istri

2
 2. Interaksi dalam keluarga : * Pola Komunikasi : Baik
* Pembuatan Keputusan : Bijaksana
* Kegiatan Kemasyarakatan : Pasien aktif dalam
kegiatan kemasyarakatan
3. Dampak penyakit klien terhadap keluarga : Kegiatan pasien dibantu oleh
keluarga
4. Masalah yang mempengaruhi klien : Cemas
5. Mekanisme Koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
(  ) Tidur ( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)

6. Persepsi klien terhadap penyakitnya

* Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Ingin cepat sembuh
* Harapan setelah menjalani perawatan : Lekas pulih dan bisa beraktifitas
kembali seperti sediakala
* Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Aktifitas dibantu oleh
keluarga
7. Sistem nilai kepercayaan :
* Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada nilai yang
bertentangan
* Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan : Pasien beribadah sesuai
dengan agama yang dianut seperti sholat dll

8. Kondisi Lingkungan Rumah

(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) : Kondisi lingkungan
rumah baik, sejuk dan asri

v. Pola kebiasaan

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI
Sebelum Sakit Di Rumah sakit

1. Pola Nutrisi …………………… ………………………

 Frekuensi makan :…… X / hari …………………… ………………………
 Nafsu makan : baik/tidak …………………… ………………………
Alasan : ………….. …………………… ………………………
(mual, muntah, sariawan) …………………… ………………………

 Porsi makanan yang dihabiskan …………………… ………………………

…………………… ………………………

 Makanan yang tidak disukai …………………… ………………………

…………………… ………………………
…………………… ………………………
 Makanan yang membuat alergi
…………………… ……………………
 Makanan pantangan
 Makanan diet …………………… ..……………………

3
  Penggunaan obat-obatan sebelum makan …………………… ………………………
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll) …………………… ………………………
…………………… ………………………..
2. Pola Eliminasi
a. B.a.k :
 Frekuensi: ………. X / hari …………………… ……………………
 Warna : ………………….. …………………… ……………………
 Keluhan : ………………….. …………………… ………………………

 Penggunaan alat bantu (kateter, dll) …………………… ………………………

b. B.a.b : …………………… ………………………

 Frekuensi :…………. X / hari

 Waktu :
…………………… ………………………
(Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu
…………………… ………………………
 Warna : …………………..
…………………… ……………………
 Kosistensi : …………………..
…………………… ……………………
 Keluhan : …………………..
…………………… ……………………
 Penggunaan Laxatif : ..…………..
…………………… ……………………

3. Pola Personal Hygiene

1) Mandi
…………………… ………………………
 Frekuensi :…………. X / hari
…………………… ………………………
 Waktu : Pagi/Sore/Malam
…………………… ………………………
2) Oral Hygiene
…………………… ………………………
 Frekuensi :…………. X / hari
…………………… ………………………
 Waktu : Pagi /Siang/ Setelah makan
…………………… ………………………
3) Cuci rambut
…………………… ……………………
 Frekuensi :…………. X / minggu
…………………… ………………...….

4. Pola Istirahat dan Tidur

…………………… ………………………
 Lama tidur siang : …. Jam / hari
…………………… ………………………
 Lama tidur malam : …. Jam / hari
……………..……. ………………………
 Kebiasaan sebelum tidur : ………
…………………… ………………………

5. Pola Aktivitas dan Latihan.

 Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam

4
  Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak …………………… ……………..…….
 Jenis olah raga : …………… …………………… ………………………

 Frekuensi olahraga : … X / minggu …………………… ………………………

 Keluhan dalam beraktivitas …………………… ……………………

(Pergerakan tubuh / mandi / …………………… ………………………
Mengenakan pakaian / Sesak …………………… ………………………
setelah beraktifitas dll) …………………… ………………………
…………………… ………………………
…………………… ………………………
…………………… ………………………
…………………… ………………………
6. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
Merokok : Ya / Tidak
 Frekuensi : ………………….. …………………… ………………………

 Jumlah : ………………….. …………………… ………………………

 Lama Pemakaian : ………….. …………………… ………………………

…………………… ………………………

Minuman keras / NABZA: Ya / Tidak …………………… ……………………

 Frekuensi : ………………….. …………………… ……………………

 Jumlah : ………………….. …………………… ……………………
 Lama Pemakaian : ………….. …………………… ……………………

3. PENGKAJIAN FISIK :

i. Pemeriksaan Fisik Umum :

1. Berat badan : ………………Kg (Sebelum Sakit : ………Kg)
2. Tinggi Badan : ………………cm
3. Tekanan Darah : ………………mmHg
4. Nadi : ………………X / menit
5. Frekuensi Nafas : ……………… X / menit
6. Suhu tubuh : ………………  C
7. Keadaan umum : ( )Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
8. Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Tidak
( ) Ya, Lokasi………..

ii. Sistem Penglihatan :

1. Posisi mata :( ) Simetri ( ) Asimetris
2. Kelopak mata :( ) Normal ( ) Ptosis
3. Pergerakan bola mata :( ) Normal ( ) Abnormal
4. Konjungtiva :( ) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat Merah
5. Kornea :( ) Normal ( ) Keruh/berkabut
( ) Terdapat Perdarahan

5
 6. Sklera :( ) Ikterik ( ) Anikterik
7. Pupil :( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8. Otot-otot mata :( ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9. Fungsi penglihatan :( ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
10. Tanda-tanda radang : …………………………………………
11. Pemakaian kaca mata : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis….…………
12. Pemakaian lensa kontak : …………………………………………
13. Reaksi terhadap cahaya : …………………………………………

iii. Sistem Pendengaran :

1. Daun telinga : ( ) Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri……….………
2. Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) :
…………………………………………………………………………………
3. Kondisi telinga tengah: ( ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4. Cairan dari telinga :( ) Tidak ( ) Ada,……
(Darah, nanah, dll)
5. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( ) Tidak
6. Tinitus : ( ) Ya ( ) Tidak
7. Fungsi pendengaran : ( ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri …..….

8. Gangguan keseimbangan : ( ) Tidak ( ) Ya,…………….

9. Pemakaian alat bantu : ( ) Ya ( ) Tidak

iv. Sistem Wicara :( ) Normal ( ) Tidak :………..

( ) Aphasia
( ) Aphonia
( ) Dysartria
( ) Dysphasia
( ) Anarthia
v. Sistem Pernafasan :
1. Jalan nafas : ( ) Bersih
( ) Ada sumbatan; ……….
2. Pernafasan : ( ) Tidak Sesak ( ) Sesak :…………..
3. Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
4. Frekuensi : …………. x / menit
5. Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
6. Jenis pernafasan : ……………( Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, dll)
7. Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
8. Batuk : ( ) Tidak ( )Ya :…….(Produktif/Tidak produktif)
9. Sputum : ( ) Tidak ( ) Ya…………..(Putih/Kuning/Hijau)
10. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
11. Terdapat darah: ( ) Ya ( ) Tidak
12. Palpasi dada :
13. Perkusi dada :
14. Suara nafas : ( ) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales

15. Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( ) Tidak

6
 16. Penggunaan alat bantu nafas : ( ) Tidak ( ) Ya ………………………..

vi. Sistem Kardiovaskuler :

1. Sirkulasi Peripher
- Nadi ……. x/menit : Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
- Tekanan darah : ………………..mm/Hg
- Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
- Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin
- Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
- Pengisian kapiler : …………… detik
- Edema : ( ) Ya,………. ( ) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka

2. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical : ………… x/menit
- Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
- Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
- Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
* Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
* Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat
* Skala nyeri : ………………

vii. Sistem Hematologi

Gangguan Hematologi :
- Pucat : ( ) Tidak ( ) Ya
- Perdarahan : ( ) Tidak ( ) Ya, …..:
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

viii. Sistem Saraf Pusat :

- Keluhan sakit kepala :……………..(vertigo/migrain, dll)
- Tingkat kesadaran : ( ) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
- Glasgow coma scale(GCS) E : ……., M : …….., V : ………
- Tanda-tanda peningkatan TIK : ( ) Tidak ( ) Ya,………..:
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri Kepala hebat
( ) Papil Edema

- Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo

( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(kanan / kiri / atas / bawah)
- Pemeriksaan Reflek :
a. Reflek fisiologis : ( ) Normal ( ) Tidak …………….
b. Reflek Patologis : ( ) Tidak ( ) Ya ………………..

7
ix. Sistem Pencernaan
1. Keadaan mulut : 1). Gigi : ( ) Caries ( ) Tidak
2). Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
3). Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak
4). Lidah kotor : ( ) Ya ( ) Tidak
5). Salifa : ( ) Normal ( ) Abnormal
2. Muntah : ( ) Tidak ( ) Ya,……..….
- Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
- Warna:( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
- Frekuensi : ……………….X/hari
- Jumlah :………………..ml

3. Nyeri daerah perut : ( ) Ya,………………. ( ) Tidak

4. Skala Nyeri : ……………………
5. Lokasi & Karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit ( ) Cramp
( ) Panas/seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
6. Bising usus : ……………..x / menit.
7. Diare : ( ) Tidak ( ) Ya,………….
Lamanya : …………….. Frekuensi : ……………..x / hari.
8. Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
9. Kosistensi faeces : ( ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
10. Konstipasi : ( ) Tidak ( ) Ya,………….
lamanya : ………….. hari
11. Hepar : ( ) Teraba ( ) Tak teraba
12. Abdomen : ( ) Lembek
( ) Kembung ( ) Acites ( ) Distensi

x. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( ) Tidak ( ) Ya,
( ) Exoptalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton: ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka Ganggren : ( ) Tidak ( ) Ya, Lokasi……………
Kondisi Luka………………

xi. Sistem Urogenital

Balance Cairan : Intake……………ml; Output………….ml

Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria

( ) Tidak lampias ( ) Nocturia ( ) Inkontinensia
( ) Anuria
B.a.k :
Warna : ( ) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat

8
 ( ) Merah ( ) Putih
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ) Tidak
Skala nyeri :……………
xii. Sistem Integumen
Turgor kulit : ( ) Baik ( ) Buruk
Temperatur kulit : ………………..
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi…………..
( ) Insisi operasi, Lokasi…………………………………...
Kondisi……………………….…………
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan Pigmen
( ) Luka bakar, Grade……….. Porsentase…………………
( ) Dekubitus, Lokasi………….
Kelainan Kulit : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis…………………….
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus :……………………………
Keadaan rambut : - Tekstur : ( ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak, …….
Tandai lokasi luka bakar pada diagram di bawah ini :

xiii. Sistem Muskuloskeletal

Kesulitan dalam pergerakan :( ) Ya ( ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit :( ) Ya ( ) Tidak
Fraktur :( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi : …………………………………….
Kondisi:…………………………………….
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan : …………

9
 Kelaianan struktur tulang belakang:( ) Skoliasis
( ) Lordosis ( ) Kiposis

Keadaan Tonus otot : ( ) Baik ( ) Hipotoni

( ) Hipertoni ( ) Atoni

Kekuatan Otot :

Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit):

……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..………..

4. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi,

Endoskopi dll )

10
5. Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet )
Program terapi injeksi premedikasi infus venofundin 30 tpm, injeksi
ceftriaxone 100 mg, injeksi fentanyl 100 mg, injeksi midazolam 3 mg, injeksi
sulfas atropin 100 mg, injeksi profocol 100 mg, injeksi petidin 30 mg, injeksi
tramus 1 mg, injeksi traccrium 4 mg.
Program terapi intra operatif yaitu infus ringer lactat 30 tpm, injeksi
ondansentron 10 mg, injeksi dexamethasone 10 mg, injeksi ketorolac 30 mg.

11
6. Resume
Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan
meliputi : data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta
kolaborasi dan evaluasi secara umum.

7. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

12
 8. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

DS :

DO:

13
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal Nama

No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas

14
15
 C. RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria
Tgl. No. Rencana Tindakan
(PES) Hasil

16