ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. H.

E DENGAN GANGGGUAN
SISTEM RESPIRATORIK DIAGNOSA MEDIS ABSES PUNGGUNG
DI RUANGAN BEDAH RSUD TOMBULILATO GORONTALO

PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : 20 Agustus 2022 Sumber informasi : Klien & Keluarga

Ruang/Kelas : Bedah/III Tanggal pengkajian : 22 Agustus 2022
Nomor Reg. :-
Diagnosa Medis : Abses Punggung

I. DATA DEMOGRAFI
A. Identitas Klien
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny.H.E Nama : Ny. Y.L
Umur : 63 Tahun Umur : 42 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Luwoo, Pekerjaan : IRT
Kec. Posigadan Hubungan dengan klien : Anak dari
Status perkawinan : Menikah pasien
Agama : Islam Lain-lain : BPJS
Suku : Indonesia
Pendidikan : SLTA Sederajat
Pekerjaan : IRT

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Alasan Masuk RS : Klien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri
benjolan pada punggung kanan yang dialaminya kurang lebih 2 minggu yang lalu, nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk menyebar hingga kebagian bahu kanan dan kiri. Klien
mengatakan skala nyeri 7 yang dirasakan terus-menerus. Klien tampak meringis. Klien juga
mengeluh susah beristirahat dan tidur. Klien mengeluh istirahat tidak cukup dan selalu
terbangun. Klien mengatakan sering tejaga pada malam hari, kantung mata klien tampak hitam,
klien mengatakan gelisah dan khawatir atas kondisi yang dihadapi. Klien tampak gelisah dan
tegang.
2. Keluhan Utama : Klien mengeluh nyeri benjolan pada punggung yang
dialaminya kurang lebih dari 2 minggu dan memberat sejak 2 hari yang lalu.
3. Kronologis Keluhan : klien masuk RSUD Tombulilato dengan keluhan nyeri
benjolan pada punggung.
4. Faktor-faktor yang memperberat : Merasa pusing, lemas, sulit untuk berdiri dan jika
banyak bergerak akan merasakan nyeri pada benjolan pada punggung.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

a. Penyakit yang pernah dialami : Klien mengatakan mempunyai riwayat Hipertensi dan
DM.

b. Anak-anak : -
c. Kecelakaan : -
d. Pernah dirawat di RS : ( ) ya ( ) tidak
Pernah mengalami pembedahan : ( ) ya ( ) tidak
Jika ya, Penyakit …………………………..………..
 kapan …………………. Lamanya …………………..
2. Riwayat Alergi : ( ) ya ( ) tidak
Tipe reaksi tindakan
…………………….. ………………………. ……………………….
…………………….. ………………………. ……………………….
3. Riwayat kebiasaan terhadap zat makanan/obat/rokok :Pasien mengatakan tidak merokok,hanya
pasien suka mengonsumsi mie instan.Obat-obatan yang dikonsumsi pasien adalah obat-obatan
Hiperternsi dan DM.
4. Imunisasi : () lengkap ( ) tidak
Jika tidak, jenis : ………………………

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Genogram
Genogram:

Keterangan :
Laki-laki :
Perempuan :
Meninggal :
Garis Keturunan :
Tinggal Serumah :
Klien :

2. Riwayat Kesehatan Anggota keluarga

Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang pernah mengalami hal serupa. Orang tua
klien meninggal karena faktor usia.

D. Riwayat Psikososial
1. Orang yang terdekat dengan klien : Orang yang terdekat adalah Anak Klien.
2. interaksi dalam keluarga : Keluarga klien adalah keluarga yang harmonis
 Pola komunikasi : Komunikasi dalam keluarga juga baik
 Pembuat keputusan : Pembuat keputusan dikeluarga adalah anaknya.
 Kegiatan dalam kemasyarakatan : Klien jarang ikut kegiatan desa
3. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : Sakitnya klien membuat keluarga makin peduli
4. Adakah masalah yang mempengaruhi pasien : Klien takut biaya pengobatan mahal
5. Mekanisme koping terhadap masalah :( ) Pemecahan masalah
( ) Minum Obat
( ) Cari Pertolongan
( ) Lain-lain (mis : marah, diam)
sebutkan ……………………….

6. Persepsi pasien terhadap penyakitnya

 Hal yang dipikirkan saat ini : Klien mengatakan semenjak dirawat di rumah
sakit nyeri yang dirasakan klien kadang-kadang berkurang.
 Harapan setelah menjalani perawatan : Klien berharap agar secepatnya cepat
sembuh.
  Perubahan yang dirasa setelah jatuh sakit : Klien menjadi sulit beraktifitas
7. Bagaimana hubungan pasien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat :
kooperatif
E. Keadaan Spiritual Pasien
1. Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga
2. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam & frekwensinya ) : klien mengatakan
sebelum sakit sering beribadah sholat 5 waktu.
3. Keterlibatan pasien dalam organisasi keagamaan : Klien mengatakan sering beribadah.
4. Keyakinan-keyakinan/kepercayaan pasien yang berhubungan dengan kesehatan : Tidak ada
5. Kegiatan agama atau kepercayaan yang diingini dilakukan selama di Rumah sakit: Saat sakit
klien belum dapat melakukannya karena masih dalam proses perawatan.
Kondisi Lingkungan Rumah
6. Keadaan rumah dan lingkungannya : Rumah klien berada di pinggir jalan dengan keadaan
bersih karena klien rajin membersihkannya.
7. Status rumah : Milik Anak

F. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi Sebelum sakit Saat sakit
a. Frekwensi makan 3 x/hari 2x/hari
b. Nafsu makan Baik Kurang
c. Waktu-waktu makan Pagi,siang,malam pagi dan sore
d. Porsi makan yang dihabiskan dihabiskan tidak dihabiskan, 3-4
sendok bubur tiap
makan
e. Makanan yang disukai nasi dan mie instan bubur
f. Makanan pantang/tidak disukai tdiak ada tidak ada
g. Mual (  ) ya ( ) tidak
h. Muntah (warna, jenis, jumlah), Jelaskan : -

2. Cairan Sebelum sakit Saat sakit

a. Frekwensi minum 4-6 x/hari 3-4x/hari
b. Jumlah minuman yg dikonsumsi 1000-1500 ml/hari 600-700 ml/hari
c. Jenis minuman yang disukai Teh air putih
d. Jenis minuman yang tidak disukai tidak ada tidak ada

3. Eliminasi Sebelum sakit Saat sakit

BAK
a. Frekwensi 4-6 x/hari 3-4 x/hari
b. Warna kuning jernih orange
c. Bau bau khas urine bau khas amonia
d. Jumlah 800-1300 ml/hari 800-1000 ml/hari
e. Keluhan yg berhubungan dgn BAK Tidak ada ………………
BAB
a. Frekwensi 1 x/hari 1 x/2 hari
b. Warna Cokelat kuning
c. Konsistensi Lunak lunak
d. Waktu pagi pagi
e. Keluhan yg berhubungan dgn BAB Tidak ada Tidak ada

4. Istirahat tidur Sebelum sakit Saat sakit

a. Tidur malam, jam 22.00 s/d 05.00 23.30 s/d 05.00
 b. Tidur siang, jam 14.00 s/d 15.00 15 s/d 16.00
c. Apakah mudah terbangun Tidak Ya
d. Kebiasaan sebelum tidur Nonton Tv Tidak ada

5. Aktivitas & Latihan Sebelum sakit Saat sakit

a. Kegiatan sehari-hari IRT Dibantu keluarga
b. Waktu bekerja Pagi dan siang Tidak ada
c. Kegiatan waktu luang Tidak ada Tidak ada
d. Olah raga
Jenis Tidak ada Tidak ada
Frekwensi ……………… ……………….
e. Keluhan dalam beraktivitas Tidak ada Klien mengatakan
selama dirawat
aktitivitasnya hanya
ditempat tidur untuk
pemulihan
kesehatannya dan
sebagian dibantu
orang lain

6. Personal Hygiene Sebelum sakit Saat sakit

Mandi
a. Frekwensi 2x/hari washlap 1x/hari (Dibantu)
b. Menggunakan sabun (  ) ya ( ) ya
( ) tidak () tidak
Oral Hygiene
a. Frekwensi 2 x/hari 1x/hari (Dibantu)
b. Waktu Pagi Siang dan malam Pagi
c. Menggunakan Odol (  ) ya (  ) ya
( ) tidak ( ) tidak
Kebiasaan menggunting kuku 1x/minggu Tidak ada

7. Rekreasi
a. Frekwensi Tidak ada Tidak ada
b. Apakah puas setelah rekreasi - -
III.PEMERIKSAAAN FISIK
A. Keadaan Umum
1. Tingkat Kesadaran : (  ) Compos mentis ( ) Sopor ( ) Apatis
( ) Koma ( ) Somnolen
2. Tanda-tanda vital : TD : 170/100 MmHg Suhu : 36,5 C
N : 98 x/mnt RR : 22 x/mnt
3. Tinggi Badan : 151 Cm
4. Berat Badan : 60 Kg

B. Pemeriksaan Sistemik
1. Sistem Penginderaan
Mata :
a. Posisi mata : (  ) simetris ( ) asimetris
b. Peradangan : ( ) ya () tidak
c. Kelopak mata : () normal ( ) ptosis ( ) eksophtalmus
 ( ) hordeolum ( ) oedema
d. Tekanan intra okuler : () normal ( ) abnormal
e. Konjungtiva : () merah muda ( ) anemia
f. Sklera : () normal ( ) ikterik
g. Pergerakan bola mata : (  ) normal ( ) strabismus ( ) nistagmus
h. Pupil : () isokor ( ) anisokor ( ) midriasis ( ) miosis
i. Ketajaman penglihatan :
 Visus : 20/25
 Menggunakan alat bantu : Tidak
 Diplopia :( ) ya () tidak
 Fotophobia :( ) ya () tidak
Telinga :
a. Struktur : () simetris ( ) asimetris
b. Daun telinga : () normal ( ) sakit saat digerakkan
c. Kondisi telinga : () normal ( ) kemerahan ( ) terdapat lesi
( ) bengkak ( ) nyeri ( ) pus
d. Serumen (warna, konsistensi, bau) : Kuning, lunak, bau khas serumen
e. Cairan dari telinga : ( ) ya ( ) tidak
f. Fungsi pendengaran : () normal ( ) tuli ( ) kurang
g. Pemakaian alat bantu : ( ) ya () tidak
Jika ya, sebutkan ……………………
Hidung :
a. Struktur : () simetris ( ) asimetris
b. Mukosa (warna, eksudat, perdarahan), jelaskan : warna merah muda,tidak terdapat
eksudat
c. Peradangan : ( ) ya () tidak
Jika ya, Jelaskan……………………
d. Polip : ( ) ya ( ) tidak
e. Sinusitis : ( ) ya () tidak
f. Fungsi penciuman : Normal

Mulut dan Kerongkongan :

a. Struktur : (  ) simetris ( ) asimetris
b. Bibir : ( ) merah muda ( ) kering ( ) aphtae ( ) sianosis
: ( ) pecah-pecah ( ) pucat ( ) lesi
c. Gusi : () merah muda ( ) perdarahan
: ( ) peradangan ( ) lain-lain, jelaskan ………………..
d. Gigi : () lengkap ( ) tanggal
: (  ) karies ( ) berlubang, jelaskan ………………
e. Lidah : () merah muda ( ) aphtac ( ) pecah-pecah
( ) bercak-bercak( ) lesi
f. Saliva : () normal ( ) abnormal
g. Tonsil : () normal ( ) peradangan
h. Kerongkongan (refleks gag, sakit menelan), jelaskan : Refleks gag normal, tidak ada sakit
menelan

2. Sistem Pernafasan
 Bentuk dada : () simetris ( ) asimetris ( ) pigeon chest
( ) barrel chest ( ) funnel chest
 Pergerakan/pengemb. Thoraks: () normal ( ) abnornal
  irama pernafasan : ( ) eupnea ( ) apnea ( ) dispnea
( ) hiperventilasi ( ) takipnoe ( ) chyene stoke
( ) bradipnoe ( ) biot ( ) kusmaul
 Batuk : ( ) ya (  ) tidak
Jika ya, : ( ) produktif ( ) tidak produktif
 Sputum : ( ) putih ( ) kuning ( ) hijau
( ) Tidak ada
 Konsistensi sputum : ( ) kental ( ) encer
 Vokal premitus : Ada
 Resonansi : sama kiri dan kanan
 Bunyi nafas : ( ) normal ( ) wheezing ( ) ronkhi ( ) rales

3. Sistem Kardiovaskuler
a. Distensi vena jugularis : - kanan : ( ) ya () tidak
- kiri : ( ) ya () tidak
b. Ictus cordis : ( ) ya ( ) tidak
Ukuran ………………..
c. Pengisian kapiler : <3 dtk
d. Kecepatan denyut apikal : 84x/mnt
e. Irama denyut apikal : ( ) reguler ( ) irreguler
f. Bunyi jantung : ( ) normal ( ) gallop ( ) mur-mur
g. Nyeri dada : ( ) ya () tidak
 Timbulnya : ( ) saat aktivitas ( ) tanpa aktivitas
 Karakteristik : ( ) seperti ditusuk-tusuk ( ) seperti terbakar
: ( ) seperti tertimpa benda berat

4. Sistem Pencernaan
a. Warna kulit : (  ) merata ( ) tidak merata ( ) lesi
( ) peradangan ( ) striae ( ) jaringan parut
b. Bentuk : () simetris ( ) asimetris
c. Kuntur : () datar ( ) distensi/cekung ( ) asites
d. Gerakan abdomen : () normal ( ) abnormal
e. Peristaltik : 10 x/mnt
( ) hipoperistaltik ( ) hiperperistaltik
Jelaskan : …………………….
f. Bruits/desiran : ( ) ya (  ) tidak
g. Keadaan perkusi :  Hepar :Pekak
 Lien :Timpani
 Lambung : Timpani
h. Keadaan palpasi :  Hepar : ( ) teraba ( ) tidak teraba
Jika teraba, Ukuran 12-13 cm
 Lien : ( ) teraba () tidak teraba
Jika teraba, Ukuran 14-15 cm
i. Nyeri tekan : ( ) ya ( ) tidak
j. Keadaan anus : ( ) lesi ( ) massa ( ) kemerahan
( ) haemoroid ( ) nyeri () Normal

5. Sistem Perkemihan
a. CVA : - kanan : Tidak ada
- kiri : Tidak ada
 b. Nyeri pinggang : ( ) ya () tidak
c. Keadaan palpasi :  Ginjal kanan :( ) teraba ( ) tidak teraba
Jika teraba, Ukuran ………………
 Ginjal kiri :( ) teraba ( ) tidak teraba
Jika teraba, Ukuran ………………
d. Distensi kandung kemih : ( ) ya (  ) tidak

6. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) ya ( ) tidak
b. Perubahan suara : ( ) ya () tidak
c. Tremor : ( ) ya ( ) tidak
d. Pigmentasi kulit : () normal ( ) hipo pigmentasi
( ) hiper pigmentasi
e. Nafas berbau keton : ( ) ya ( ) tidak
f. Poliuria : ( ) ya () tidak
g. Polidipsi : ( ) ya () tidak
h. Poliphagia : ( ) ya () tidak

7. Sistem Persarafan
a. Glasgow coma scale (GCS) : E4 M6 V5
b. Orientasi (orang, tempat, waktu), jelaskan : Orientasi klien baik
c. Memori (jangka panjang, jangka pendek), jelaskan : Memori klien juga baik
d. Koordinasi : () normal ( ) abnormal
e. Pemeriksaan nervus : I : Normal
II : Normal
III, IV, VI : Normal
V : Normal
VII : Normal
VIII : Normal
IX : Normal
X : Normal
XI : Normal
XII : Normal

f. Pergerakan : ( ) pasif () aktif ( ) mengggunakan alat bantu

Sebutkan ………………………….
g. Refleks fisiologi : (  ) trisep (  ) archiles (  ) bisep (  ) patella
Refleks Babinski : ( ) positif ( ) negatif
h. Kaku kuduk : ( ) positif (  ) negatif
Kernig sign :( ) positif ( ) negatif
i. Peningkatan tekanan intrakranial : ( ) ya () tidak
j. Kejang :( ) ya () tidak

8. Sistem Muskuloskeletal
a. Kekuatan otot ( 0 – 5 ) :4 4
4 4
b. Tonus otot : () hipotoni ( ) atoni ( ) hipertoni
c. Kekakuan sendi : ( ) ya ( ) tidak
d. Nyeri pada tulang sendi : ( ) ya (  ) tidak
e. Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) kontraktur ( ) lordosis ( ) skoliosis
 ( ) kiposis ( ) lain-lain, sebutkan ………………….
f. Fraktur : ( ) ya (  ) tidak

9. Sistem Integumen
a. Turgor kulit : (  ) baik ( ) sedang ( ) buruk
b. Warna kulit : () pucat ( ) sianosis
c. Keadaan kulit : ( ) baik ( ) lesi ( ) luka
( ) gatal-gatal ( ) bercak-bercak merah
( ) petechi ( ) terdapat luka bakar
( ) dekubitus ( ) memar/bengkak
d. Jenis kulit : () kering ( ) lembab

10. Sistem Reproduksi

a. Siklus menstruasi : klien sudah Menopause
b. Keadaan organ kelamin luar : Tidak ada keluhan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium dan Diagnostik :

Tanggal pemeriksaan Jenis pemeriksaan Nilai normal Hasil Intepretasi

22/08/2022 Darah rutin
Jam 10.00 - Hb 13.0 – 17.0 10.5 g/dL Normal
- Ht 35.0 – 50.0 47 % Normal
- MCV 80.0 – 100.0 92,4 fl Normal
- MCH 28.0 – 34.0 30,1 pg Normal
- Lekosit 4.0 – 10.0 15.7 103/ul Upnormal
Kimia darah
- Glukosa sewaktu 70 – 140 74 mg/dL 173 mg/dl UpNormal

V. TINDAKAN MEDIK/PENGOBATAN
Terapi tanggal 9/08/2022

Rute
Nama Obat Dosis Waktu pemberian
pemberian
Ringer Laktat 20 TPM IV -

Ceftriaxone 2x1 gr IVl 06.00 dan 18.00

Ranitidine 2 x 5 mg IV 06.00 dan 18.00

Metronidazole 3x500 mg IV 06.00, 12.00 dan 18.00

 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Klien mengatakan nyeri benjolan pada punggung.  Ku. Lemas Kes. Cm.
 Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk.  Hasil vital signs :
 Klien mengatakan nyeri dirasakan menyebar hingga  TD : 170/100 mmHg.
kebagian bahu kanan dan kiri.  N : 98 X/M.
 Klien mengatakan skala nyerin 7 (0-10) yang  SB : 36,5 C.
dirasakan terus-menerus.  RR : 22 X//M.
 Klien mengeluh susah tidur.  Klien tampak meringis.
 Klien mengatakan sering terjaga pada malam hari.  Kantung mata tampak hitam.
 Klien mengatakan istirahat tidak cukup dan selalu  Klien nampak gelisah.
terbangun.  Klien nampak khawatir.
 Klien mengatakan gelisah.  Klien nampak tegang.
 Klien mengatakan khawatir atas kondisi yang
dihadapi klien.
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 Data Subjektif :
 Klien mengatakan nyeri Nyeri Akut (D.0077)
benjolan pada punggung.
 Klien mengatakan nyeri
dirasakan seperti ditusuk-
tusuk.
 Klien mengatakan nyeri
dirasakan menyebar hingga
kebagian bahu kanan dan
kiri.
 Klien mengatakan skala
nyeri 7 (0-10) yang
dirasakan terus menerus.
Data Objektif :
 Ku. Lemas, Kes. Cm.
 Hasil Vital Signs :
 TD : 170/100 mmHg.
 N : 98 x/m.
 RR : 22 x/m.
 SB : 36,5 C.
 Klien tampak meringis.

2 Data Subjektif : Gangguan Pola Tidur (D.0055)

 Klien mengeluh susah
tidur.
 Klien mengatakan sering
terjaga pada malam hari.
 Klien mengatakan istirahat
tidak cukup dan selalu
terbangun.
Data Objektif :
 Kantung mata klien
nampak gelap.

3 Data Subjektif : Ansietas (D.0080)

 Klien mengatakan gelisah.
 Klien mengatakan khawatir
atas kondisi yang di hadapi
klien.
Data Objektif :
 Klien nampak gelisah.
 Klien nampak khawatir.
 Klien nampak tegang.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiolgis (Abses Punggung). (D.0077).
2. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan kurangnya kontrol tidur. (D.0055).
3. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi. (D.0080).
 RENCANA PERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny. H.E RUANG RAWAT : Isolasi

DIAGNOSA MEDIS : Abses Punggung HARI / TANGGAL : 09/08/2022

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
Luaran
1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi (Abses Setelah dilakukan tindakan kepererawatan
Punggung). (D.0077) selama 1x8 jam diharapkan tingkat nyeri
(L.08066) dapat menurun dengan kriteria
Hasil :
1. Keluhan Nyeri Menurun.
2. Meringis menurun.
3. Gelisah Menurun.
2 Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan kurangnya kontrol Setelah dilakukan tindakan keperawatan
tidur. (D.0055) selama 1x8 jam diharapkan pola tidur
(L.05045) membaik dengan kriteria hasil :
1. Keluhan sulit tidur meningkat.
2. Keluhan pola tidur berubah meningkat.
3. Keluhan isitirahat tidak cukup
meningkat.
4. Kemampuan beraktivitas menurun.
Format Pengkajian KMB
INTERVENSI
Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas nyeri, skala nyeri, intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri.
3. Identifikasi respon nyeri non verbal.
Terapeutik
4. Berkan tehnik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri.
5. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri.
Edukasi
6. Ajarkan/jelaskan strategi meredakan nyeri secara
mandiri.
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
Dukungan Tidur (I.09265)
Observasi
5. Identifikasi pola aktivitas dan tidur.
6. Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau
psikolgis).
7. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi.
Terapeutik
8. Modifikasi lingkungan (Mis. Pencahayaan dan
kebisingan).
9. Batasi waktu tidur siang jika perlu.
10.Tetapkan jadwal tidur rutin.

3 Observasi
Ansietas berhubungan dengan kurangnya terpapar informasi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan
(D.0080) selama 1x8 jam tingkat ansietas (L.09093)
menurun dengan kriteria hasil :
1. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang
dihadapi menurun.
2. Perilaku gelisah menurun.
3. Perilaku tegang menurun.
4. Pola tidur membaik.
Format Pengkajian KMB
Edukasi
11.Jelaskan pentignya tidur cukup selama sakit.
12.Anjurkan menghindari makanan/minuman yang
mengganggu tidur.
Kolaborasi
13.Kolaborasi dalam pemberian obat tidur, jika perlu.
Reduksi Ansietas
1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (Mis,
Kondisi, Waktu, Stresor)
2. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non
verbal).
Terapeutik
3. Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan.
4. Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan.
5. Motivasi mengidentifikasi situasi kecemasan.
 Edukasi
6. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
mungkin dialami.
7. Informasikan secara faktual mengenal
diagnosis, pengobatan, dan prognosis.
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian obat ansietas, jika perlu

Format Pengkajian KMB

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari / TGl No JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PROSES/RESPON
TINDAKAN
Dx
Selasa, 1 09.30 Observasi 13.30 WITA
WITA 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas S:
23/08/2022
nyeri d.h : nyeri benjolan pada punggung kanan, yang dirasakan seperti  Klien mengatakan nyeri benjolan pada punggung.
ditusuk-tusuk, menyebar hingga kebagian bahu kanan dan kiri, nyeri  Klien mengatakan nyeri di rasa seperti ditusuk-
dirasakan terus-menerus. tusuk.
2. Mengidentifikasi skala nyeri d.h : nyeri dirasakan yaitu skala 7 (0-10).  Klien mengatakan nyeri dirasakan menyebar
3. Mengidentifikasi respon nyeri d.h : klien meringis saat nyeri itu mncul. hingga kebagian bahu kanan dan kiri.
Terapeuti  Klien mengatakan skala nyeri 7 (0-10) yang
4. Memberikan tehnik non farmakalogis untuk mengurangi nyeri d.h : klien tidak dirasakan terus-menerus
merasa nyeri serta merasa nyaman. O:
5. Mengontrol lingkungan yang memberikan rasa nyeri d.h lingkungan yang  Ku. Lemas. Kes.CM
aman dapat membuat klien nyaman.  TD : 170/100 mmHg, N : 98x/m SB :36,5 C, R :
Edukasi 22x/m.
6. Mengajarkan/menjelaskan strategi untuk meredakakan nyeri secara mandiri  Klien tampak meringis.
d.h dengan mengajarkan tehnik kompres hangat di area nyeri dapat A : Masalah Nyeri Akut Belum Teratasi
mengurangi nyeri yang dialami P : Lanjutkan Intervensi.
Kolaborasi Observasi
7. Kolaborasi dalam pemberian terapi (analgetik) jika perlu d.h klien 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
mengatakan nyeri berkurang. kualitas nyeri, dan intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri.
3. Identifikasi respon nyeri.
Terapeutik
4. Berikan tehnik non farmakolgis untuk mengurangi
rasa nyeri
5. Mengontrol lingkungan yang memberatkan nyeri.
Edukasi
6. Jelaskan strategi meredakan nyeri.
Kolaborasi
7. Lakukan kolaborasi pemeberian analgetik, jika
perlu.

Format Pengkajian KMB

 HARI/TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PROSES/RESPOM
NO
TINDAKAN
DX
Selasa 2 09.30 Observasi 13.30 WITA
WITA 1. Mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur d.h aktifitas selama sakit yaitu hanya S : EVALUASI PROSES/RESPON TINDAKAN
HARI/TGL
23/08/2022 JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
NO berbaring ditempat tidur dan sulit tidur.  Klien mengeluh susah tidur.
DX 2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur d.h klien sulit tidur dikarenakan  Klien mengatakan sering terjaga pada malam
nyeri yang dialaminya. hari.
3. Mengidentifikasi obat tidur yang dikonsumsi d.h klien tidak mengkonsumsi  Klien mengatakan istirahat tidak cukup dan
obat tidur. selalu terbangun.
Terapeutik O:
4. Memodifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, kebisingan) d.h pencahayaan  Ku. Lemas Kes. CM
ruangan dikurangi membuat klien tenang, kebisingan diminimalisir membuat  HB : 10.9
klien nyaman.  Kantung mata klien tampak hitam
5. Membatasi waktu tidur siang d.h agar klien dapat tertidur di malam hari. A : Masalah Gangguan Pola Tidur Belum Teratasi
Edukasi P : Lanjutkan Intervensi
6. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit d.h klien memiliki waktu Observasi
tidur cukup untuk proses penyembuhan. 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur.
7. Menganjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur d.h 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik
klien tidak boleh mengkonsumsi kafein seperti kopi dan teh. dan/atau psikologis).
Kolaborasi 3. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi.
8. Kolaborasi dalam pemberian obat tidur d.h klien tidak diberi terapi obat tidur Terapeutik
oleh dokter. 4. Memofikasi Lingkungan.
5. Batasi waktu tidur.
Edukasi
6. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit.
7. Anjurkan menghindari makanan/minuman yang
mengganggu tidur.
Kolaborasi
8. Kolaborasi dalam pemberian obat tidur jika
perlu.

Format Pengkajian KMB

Selasa, 3 09.30 Observasi 13.30 WITA
WITA 1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah (Mis. Kondisi, waktu, stresor) S:
23/08/2022
d.h klien khawatir dengan kondisinya.  Klien mengatakan gelisah
2. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal) d.h klien tampak  Klien mengatakan khawatir atas kondisi yang
gelisah dan khawatir tentang penyakitnya. dihadapi klien.
Terapeutik O:
3. Menciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan d.h  Klien tampak gelisah
mengurangi ansietas/kekhawatiran klien.  Klien tampak khawatir
4. Memotivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan d.h klien merasa  Klien tampak tegang
tenang dan percaya. A : Masalah Ansietas Belum Teratasi
Edukasi P : Lanjutkan Intervensi
5. Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi yang dialami d.h klien paham akan Observasi
prosedur yang akan dihadapi kedepannya. 1. Identifikasi tingkat ansietas berubah.
6. Menginformasikan secara faktual mengenal diagnosis, pengobatan dan 2. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal non verbal)
prognosis d.h klien mengerti dan paham tentang penyakit serta pengobatan Terapeutik
yang akan dijalani. 3. ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
Kolaborasi kepercayaan.
7. Mengkolaborasi pemberian obat anti ansietas, jika perlu d.h klien dapat 4. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
mengurangi kekhawatiran yang dirasakan. kecemasan.
Edukasi
5. Jelaskan prosedur yang dialami.
6. Informasikan secara faktual mengenal diagnosis,
pengobatan dan prognosis.
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian obat anti ansietas, jika perlu.

CATATAN PERKEMBANGAN

Format Pengkajian KMB

 Hari / TGl No JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES/RESPON
TINDAKAN
Dx
Rabu, 1 09.30 Observasi 13.30 WITA
WITA 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas S:
24/08/2022
nyeri d.h nyeri benjolan pada punggung kanan yang dirasakan seperti  Klien mengatakan nyeri benjolan pada punggung.
ditusuk-tusuk, menyebar hingga kebagian bahu kanan dan kiri, nyeri  Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti ditusuk-
dirasakan terus-menerus. tusuk.
2. Mengidentifikasi skala nyeri d.h nyeri yang dirasakan yaitu skala nyeri 7 (0-  Klien mengatakan nyeri dirasakan menyebar
10). hingga kebagian bahu kanan dan kiri.
3. Mengidentifikasi respon nyeri d.h klien tampak meringis saat nyeri itu muncul.  Klien mengatakan skala nyeri 7 (0-10) yang
Terapeutik dirasakan terus-menerus
4. Memberikan tehnik non farmakologis untuk mengurangi nyeri d.h klien tidak O:
merasa nyeri serta merasa nyaman.  KU. Lemas, Kes. Cm
5. Mengontrol lingkungan yang memberatkan rasa nyeri d.h lingkungan yang  TD :150/90 mmHg
aman dapat membuat klien nyaman.  N : 96 x/m
Edukasi  RR : 21 x/m
6. Mengajarkan,menjelaskan strategi untuk meredakan nyeri secara mandiri d.h  SB : 36 C
mengajarkan teknik kompres hangat diarea nyeri dapat mengurangi nyeri  Klien tampak meringis
yang dialami. A : Masalah Nyeri Akut belum teratasi
Kolaborasi P : Lanjutkan Intervensi
7. Kolaborasi dalam pemberian terapi (analgetik) jika perlu d.h klien mengatakan Observasi
nyeri berkurang 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas nyeri, dan intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri.
3. Identifikasi respon nyeri.
Terapeutik
4. Berikan tehnik non farmakolgis untuk mengurangi
rasa nyeri.
5. Mengontrol lingkungan yang memberatkan nyeri.
Edukasi
6. Jelaskan strategi meredakan nyeri.
Kolaborasi
7. Lakukan kolaborasi pemeberian analgetik, jika
perlu.

Format Pengkajian KMB

 Hari / TGl No JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES/RESPON
TINDAKAN
Dx
Rabu, 2 09.30 Observasi 13.30 WITA
WITA 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur d.h aktifitas selama sakit yaitu hanya S:
24/08/2022
berbaring ditempat tidur dan sulit tidur.  Klien mengeluh susah tidur.
2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur d.h klien sulit tidur dikarenakan  Klien mengatakan sering terjaga pada malam
nyeri yang dialaminya. hari.
3. Mengidentifikasi obat tidur yang dikonsumsi d.h klien tidak mengkonsumsi  Klien mengatakan istirahat tidak cukup dan selalu
obat tidur. terbangun.
Terapeutik O:
4. Memodifikasi lingkungan (Mis. Pencahayaan, kebisingan) d.h pencahayaan  Kantung mata klien tampak hitam.
ruangan dikurangi membuat klien tenang. Kebisingan diminimalisir membuat  HB : 10.9
klien nyaman. A : Masalah gangguan Pola Tidur belum teratasi
5. Membatasi waktu tidur siang d.h agar klien dapat tertidur dimalam hari. P : Lanjutkan Intervensi
Edukasi Observasi
6. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit d.h klien memiliki waktu 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur.
tidur cukup untuk proses penyembuhan. 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik
7. Menganjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur d.h dan/atau psikologis).
klien tidak boleh mengkonsumsi kafein seperti kopi, the. 3. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi.
Kolaborasi Terapeutik
8. Kolaborasi dalam pemberian obat tidur jika perlu d.h klien tidak diberi terapi 4. Memofikasi Lingkungan.
obat tidur oleh dokter. 5. Batasi waktu tidur.
Edukasi
6. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit.
7. Anjurkan menghindari makanan/minuman yang
mengganggu tidur.
Kolaborasi
8. Kolaborasi dalam pemberian obat tidur jika
perlu.

Format Pengkajian KMB

 Hari / TGl No JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES/RESPON
TINDAKAN
Dx
Rabu. 3 09.30 Observasi 13.30 WITA
WITA 1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. Kondisi, waktu, stresor) S:
24/08/2022
d.h klien mengatakan khawatir atas kondisinya.  Klien mengatakan gelisah.
2. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal) d.h klien tampak  Klien mengatakan khawatir atas kondisi yang
gelisah dan khawatir tentang penyakitnya. dihadapi klien.
Terapeutik O:
3. Menciptakan suasana terapeutik d.h mengurangi ansietas/kekhawatiran klien.  Ku. Lemas, Kes.CM
4. Memotivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan d.h klien merasa  Klien tampak gelisah.
tenang dan percaya.  Klien tampak khawatir.
Edukasi  Klien tampak tegang.
5. Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi yang dialami d.h klien paham akan A : Masalah Ansietas belum teratasi
prosedur yang akan dihadapi. P : Lanjutkan Intervensi
6. Menginformasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan dan Observasi
prognosis d.h klien mengerti dan paham tentang penyakit serta pengobatan 1. Identifikasi tingkat ansietas berubah.
yang dijalani. 2. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal non
Kolaborasi verbal)
7. Mengkolaborasikan pemberian obat anti ansietas, jika perlu d.h klien dapat Terapeutik
mengurangi kekhawatiran yang dirasakan. 3. ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan.
4. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan.
Edukasi
5. Jelaskan prosedur yang dialami.
6. Informasikan secara faktual mengenal diagnosis,
pengobatan dan prognosis.
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian obat anti ansietas, jika
perlu.

Format Pengkajian KMB