ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. R.

G DENGAN GANGGGUAN
SISTEM RESPIRATORIK DIAGNOSA MEDIS TUBERKULOSIS PARU
DI RUANGAN ISOLASI RSUD TOMBULILATO GORONTALO

PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : 7 Agustus 2022 Sumber informasi : Klien & Keluarga

Ruang/Kelas : Isolasi / III Tanggal pengkajian : 9 Agustus 2022
Nomor Reg. :-
Diagnosa Medis : Tuberkulosis Paru

I. DATA DEMOGRAFI
A. Identitas Klien
B. Penanggung Jawab
Nama : Tn. RG Nama : Ny. I.E
Umur : 52 Tahun Umur : 49 Tahun
Jenis kelamin : Laki- Laki Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Dunggilata, Pekerjaan : IRT
Kec. Bulawa Hubungan dengan klien : Istri
Status perkawinan : Menikah Lain-lain : BPJS
Agama : Islam
Suku : Gorontalo
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Penambang

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Alasan Masuk RS : Klien dibawa ke UGD RSUD Tombulilato dengan
keluhan sesak nafas berat. Sesak dialami sejak kurang lebih 1 hari yang lalu sebelum masuk RS.
Saat di ruang UGD, pasien diberi tindakan pertama pemberian oksigen, kemudian pasien
dipindahkan ke ruang Isolasi Paus. Keluarga mengatakan 7 bln yang lalu klien pernah menjalani
pengobatan 6 bln untuk penyakitnya namun pengobatannya tidak tuntas/klien berhenti minum
obat karena merasa tidak cocok dengan obat tersebut setelah 1 bln melakukan perawatan dan
klien tidak datang untuk berkonsultasi Kembali ke fasyankes. ADL (makan/minum, toileting,
personal hygiene) dibantu oleh perawat dan keluarga, pasien tampak pucat.
2. Keluhan Utama : Sesak Nafas
3. Kronologis Keluhan : klien masuk RSUD Tombulilato dengan keluhan sesak
nafas berat,
4. Faktor-faktor yang memperberat : Merasa pusing, lemas, sulit untuk berdiri dan jika
banyak bergerak akan merasa sesak nafas yang lebih hebat disertai batuk non produktif

B. Riwayat Kesehatan Lalu

a. Penyakit yang pernah dialami : pasien mengatakan bahwa ia memiliki riwayat penyakit
jantung, pasien rajin minum obat, akan tetapi sudah 2
bulan pasien tidak kontrol, dan jika bekerja terlalu
keras sampai pasien lelah, maka pasien akan merasa
nyeri dada

b. Anak-anak : -
c. Kecelakaan : -
d. Pernah dirawat di RS : (  ) ya ( ) tidak
 Dirawat karena Penyakit TB Paru di Rsud Tombulilato tahun 2021
Pernah mengalami pembedahan : ( ) ya ( ) tidak
Jika ya, Penyakit …………………………..………..
kapan …………………. Lamanya …………………..
2. Riwayat Alergi : ( ) ya ( ) tidak
Tipe reaksi tindakan
…………………….. ………………………. ……………………….
…………………….. ………………………. ……………………….
3. Riwayat kebiasaan terhadap zat makanan/obat/rokok :Pasien mengatakan tidak merokok,hanya
pasien suka mengonsumsi mie instan.Obat-obatan yang dikonsumsi pasien adalah obat-obatan
penyakit jantung yang diberikan dari rumah sakit dahulu.
4. Imunisasi : () lengkap ( ) tidak
Jika tidak, jenis : ………………………

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Genogram
Genogram:

Keterangan :
Laki-laki :
Perempuan :
Meninggal :
Garis Keturunan :
Tinggal Serumah :
Klien :

2. Riwayat Kesehatan Anggota keluarga

Dari semua keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien. Orang
tua klien meninggal karena faktor usia. Dalam keluarga klien tidak ada Riwayat menderita
penyakit diabetes melitus. Dari keluarga istri ada yang memiliki penyakit yang sama dengan
klien yaitu TB Paru. Keluarga istri klien yang meninggal juga karena faktor usia.

D. Riwayat Psikososial
1. Orang yang terdekat dengan klien : Orang yang terdekat adalah Istri klien
2. interaksi dalam keluarga : Keluarga klien adalah keluarga yang harmonis
 Pola komunikasi : Komunikasi dalam keluarga juga baik
 Pembuat keputusan : Pembuat keputusan dikeluarga adalah klien
 Kegiatan dalam kemasyarakatan : Klien jarang ikut kegiatan desa
3. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : Sakitnya klien membuat keluarga makin peduli
4. Adakah masalah yang mempengaruhi pasien : Klien takut biaya pengobatan mahal
5. Mekanisme koping terhadap masalah :( ) Pemecahan masalah
( ) Minum Obat
( ) Cari Pertolongan
( ) Lain-lain (mis : marah, diam)
sebutkan ……………………….
 6. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
 Hal yang dipikirkan saat ini : Klien takut sakitnya membebani keluarga
 Harapan setelah menjalani perawatan : Klien berharap tidak kambuh lagi
 Perubahan yang dirasa setelah jatuh sakit : Klien menjadi sulit beraktifitas
7. Bagaimana hubungan pasien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat :
kooperatif
E. Keadaan Spiritual Pasien
1. Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga
2. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam & frekwensinya ) : klien jarang
melakukan ibadah
3. Keterlibatan pasien dalam organisasi keagamaan : Klien jarang beribadah, hanya sering sholat
Jumat saja di mesjid
4. Keyakinan-keyakinan/kepercayaan pasien yang berhubungan dengan kesehatan : Tidak ada
5. Kegiatan agama atau kepercayaan yang diingini dilakukan selama di Rumah sakit: klien jarang
beribadah selama d RS.
Kondisi Lingkungan Rumah
6. Keadaan rumah dan lingkungannya : Rumah klien berada di pinggir jalan dengan keadaan
bersih karena klien rajin membersihkannya.
7. Status rumah : Milik Pribadi

F. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi Sebelum sakit Saat sakit
a. Frekwensi makan 3 x/hari 2x/hari
b. Nafsu makan Baik Kurang
c. Waktu-waktu makan Pagi,siang,malam pagi dan sore
d. Porsi makan yang dihabiskan dihabiskan tidak dihabiskan, 3-4
sendok bubur tiap
makan
e. Makanan yang disukai nasi dan mie instan bubur
f. Makanan pantang/tidak disukai tdiak ada tidak ada
g. Mual (  ) ya ( ) tidak
h. Muntah (warna, jenis, jumlah), Jelaskan : -

2. Cairan Sebelum sakit Saat sakit

a. Frekwensi minum 4-6 x/hari 3-4x/hari
b. Jumlah minuman yg dikonsumsi 1000-1500 ml/hari 600-700 ml/hari
c. Jenis minuman yang disukai Teh air putih
d. Jenis minuman yang tidak disukai tidak ada tidak ada

3. Eliminasi Sebelum sakit Saat sakit

BAK
a. Frekwensi 4-6 x/hari 3-4 x/hari
b. Warna kuning jernih orange
c. Bau bau khas urine bau khas amonia
d. Jumlah 800-1300 ml/hari 800-1000 ml/hari
e. Keluhan yg berhubungan dgn BAK Tidak ada ………………
BAB
a. Frekwensi 1 x/hari 1 x/2 hari
b. Warna Cokelat kuning
c. Konsistensi Lunak lunak
d. Waktu pagi pagi
 e. Keluhan yg berhubungan dgn BAB Tidak ada Tidak ada

4. Istirahat tidur Sebelum sakit Saat sakit

a. Tidur malam, jam 22.00 s/d 05.00 23.30 s/d 05.00
b. Tidur siang, jam 14.00 s/d 15.00 15 s/d 16.00
c. Apakah mudah terbangun Tidak Ya
d. Kebiasaan sebelum tidur Nonton Tv Tidak ada

5. Aktivitas & Latihan Sebelum sakit Saat sakit

a. Kegiatan sehari-hari Bertani Dibantu keluarga
b. Waktu bekerja Pagi dan siang Tidak ada
c. Kegiatan waktu luang Tidak ada Tidak ada
d. Olah raga
Jenis Tidak ada Tidak ada
Frekwensi ……………… ……………….
e. Keluhan dalam beraktivitas Tidak ada Merasa lemas, sesak
nafas dan sulit berdiri

6. Personal Hygiene Sebelum sakit Saat sakit

Mandi
a. Frekwensi 2x/hari washlap 1x/hari (Dibantu)
b. Menggunakan sabun (  ) ya ( ) ya
( ) tidak () tidak
Oral Hygiene
a. Frekwensi 2 x/hari 1x/hari (Dibantu)
b. Waktu Pagi Siang dan malam Pagi
c. Menggunakan Odol (  ) ya (  ) ya
( ) tidak ( ) tidak
Kebiasaan menggunting kuku 1x/minggu Tidak ada

7. Rekreasi
a. Frekwensi Tidak ada Tidak ada
b. Apakah puas setelah rekreasi - -
III. PEMERIKSAAAN FISIK
A. Keadaan Umum
1. Tingkat Kesadaran : (  ) Compos mentis ( ) Sopor ( ) Apatis
( ) Koma ( ) Somnolen
2. Tanda-tanda vital : TD : 100/60 MmHg Suhu : 36,9 C
N : 84 x/mnt RR : 30 x/mnt
3. Tinggi Badan : 162 Cm
4. Berat Badan : 60 Kg

B. Pemeriksaan Sistemik
1. Sistem Penginderaan
Mata :
a. Posisi mata : (  ) simetris ( ) asimetris
b. Peradangan : ( ) ya () tidak
c. Kelopak mata : () normal ( ) ptosis ( ) eksophtalmus
( ) hordeolum ( ) oedema
d. Tekanan intra okuler : () normal ( ) abnormal
 e. Konjungtiva : () merah muda ( ) anemia
f. Sklera : () normal ( ) ikterik
g. Pergerakan bola mata : (  ) normal ( ) strabismus ( ) nistagmus
h. Pupil : () isokor ( ) anisokor ( ) midriasis ( ) miosis
i. Ketajaman penglihatan :
 Visus : 20/25
 Menggunakan alat bantu : Tidak
 Diplopia :( ) ya () tidak
 Fotophobia :( ) ya () tidak
Telinga :
a. Struktur : () simetris ( ) asimetris
b. Daun telinga : () normal ( ) sakit saat digerakkan
c. Kondisi telinga : () normal ( ) kemerahan ( ) terdapat lesi
( ) bengkak ( ) nyeri ( ) pus
d. Serumen (warna, konsistensi, bau) : Kuning, lunak, bau khas serumen
e. Cairan dari telinga : ( ) ya ( ) tidak
f. Fungsi pendengaran : () normal ( ) tuli ( ) kurang
g. Pemakaian alat bantu : ( ) ya () tidak
Jika ya, sebutkan ……………………
Hidung :
a. Struktur : () simetris ( ) asimetris
b. Mukosa (warna, eksudat, perdarahan), jelaskan : warna merah muda,tidak terdapat
eksudat
c. Peradangan : ( ) ya () tidak
Jika ya, Jelaskan……………………
d. Polip : ( ) ya ( ) tidak
e. Sinusitis : ( ) ya () tidak
f. Fungsi penciuman : Normal

Mulut dan Kerongkongan :

a. Struktur : (  ) simetris ( ) asimetris
b. Bibir : ( ) merah muda ( ) kering ( ) aphtae ( ) sianosis
: ( ) pecah-pecah ( ) pucat ( ) lesi
c. Gusi : () merah muda ( ) perdarahan
: ( ) peradangan ( ) lain-lain, jelaskan ………………..
d. Gigi : () lengkap ( ) tanggal
: (  ) karies ( ) berlubang, jelaskan ………………
e. Lidah : () merah muda ( ) aphtac ( ) pecah-pecah
( ) bercak-bercak( ) lesi
f. Saliva : () normal ( ) abnormal
g. Tonsil : () normal ( ) peradangan
h. Kerongkongan (refleks gag, sakit menelan), jelaskan : Refleks gag normal, tidak ada sakit
menelan

2. Sistem Pernafasan
a. Bentuk dada : () simetris ( ) asimetris ( ) pigeon chest
( ) barrel chest ( ) funnel chest
b. Pergerakan/pengemb. Thoraks: () normal ( ) abnornal
c. irama pernafasan : ( ) eupnea ( ) apnea () dispnea
( ) hiperventilasi ( ) takipnoe ( ) chyene stoke
 ( ) bradipnoe ( ) biot ( ) kusmaul
d. Batuk : ( ) ya ( ) tidak
Jika ya, : ( ) produktif ( ) tidak produktif
e. Sputum : ( ) putih ( ) kuning ( ) hijau
( ) Tidak ada
f. Konsistensi sputum : ( ) kental ( ) encer
g. Vokal premitus : Ada
h. Resonansi : sama kiri dan kanan
i. Bunyi nafas : ( ) normal ( ) wheezing () ronkhi ( ) rales

3. Sistem Kardiovaskuler
a. Distensi vena jugularis : - kanan : ( ) ya () tidak
- kiri : ( ) ya () tidak
b. Ictus cordis : ( ) ya ( ) tidak
Ukuran ………………..
c. Pengisian kapiler : <3 dtk
d. Kecepatan denyut apikal : 84x/mnt
e. Irama denyut apikal : ( ) reguler ( ) irreguler
f. Bunyi jantung : ( ) normal ( ) gallop ( ) mur-mur
g. Nyeri dada : ( ) ya () tidak
 Timbulnya : ( ) saat aktivitas ( ) tanpa aktivitas
 Karakteristik : ( ) seperti ditusuk-tusuk ( ) seperti terbakar
: ( ) seperti tertimpa benda berat

4. Sistem Pencernaan
a. Warna kulit : (  ) merata ( ) tidak merata ( ) lesi
( ) peradangan ( ) striae ( ) jaringan parut
b. Bentuk : () simetris ( ) asimetris
c. Kuntur : () datar ( ) distensi/cekung ( ) asites
d. Gerakan abdomen : () normal ( ) abnormal
e. Peristaltik : 10 x/mnt
( ) hipoperistaltik ( ) hiperperistaltik
Jelaskan : …………………….
f. Bruits/desiran : ( ) ya (  ) tidak
g. Keadaan perkusi :  Hepar :Pekak
 Lien :Timpani
 Lambung : Timpani
h. Keadaan palpasi :  Hepar : ( ) teraba ( ) tidak teraba
Jika teraba, Ukuran 12-13 cm
 Lien : ( ) teraba () tidak teraba
Jika teraba, Ukuran 14-15 cm
i. Nyeri tekan : ( ) ya ( ) tidak
j. Keadaan anus : ( ) lesi ( ) massa ( ) kemerahan
( ) haemoroid ( ) nyeri () Normal

5. Sistem Perkemihan
a. CVA : - kanan : Tidak ada
- kiri : Tidak ada
b. Nyeri pinggang : ( ) ya () tidak
c. Keadaan palpasi :  Ginjal kanan :( ) teraba ( ) tidak teraba
 Jika teraba, Ukuran ………………
 Ginjal kiri :( ) teraba ( ) tidak teraba
Jika teraba, Ukuran ………………
d. Distensi kandung kemih : ( ) ya (  ) tidak

6. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) ya ( ) tidak
b. Perubahan suara : ( ) ya () tidak
c. Tremor : ( ) ya ( ) tidak
d. Pigmentasi kulit : () normal ( ) hipo pigmentasi
( ) hiper pigmentasi
e. Nafas berbau keton : ( ) ya ( ) tidak
f. Poliuria : ( ) ya () tidak
g. Polidipsi : ( ) ya () tidak
h. Poliphagia : ( ) ya () tidak

7. Sistem Persarafan
a. Glasgow coma scale (GCS) : E4 M6 V5
b. Orientasi (orang, tempat, waktu), jelaskan : Orientasi klien baik
c. Memori (jangka panjang, jangka pendek), jelaskan : Memori klien juga baik
d. Koordinasi : () normal ( ) abnormal
e. Pemeriksaan nervus : I : Normal
II : Normal
III, IV, VI : Normal
V : Normal
VII : Normal
VIII : Normal
IX : Normal
X : Normal
XI : Normal
XII : Normal

f. Pergerakan : ( ) pasif () aktif ( ) mengggunakan alat bantu

Sebutkan ………………………….
g. Refleks fisiologi : (  ) trisep (  ) archiles (  ) bisep (  ) patella
Refleks Babinski : ( ) positif ( ) negatif
h. Kaku kuduk : ( ) positif (  ) negatif
Kernig sign :( ) positif ( ) negatif
i. Peningkatan tekanan intrakranial : ( ) ya () tidak
j. Kejang :( ) ya () tidak

8. Sistem Muskuloskeletal
a. Kekuatan otot ( 0 – 5 ) :4 4
4 4
b. Tonus otot : () hipotoni ( ) atoni ( ) hipertoni
c. Kekakuan sendi : ( ) ya ( ) tidak
d. Nyeri pada tulang sendi : ( ) ya (  ) tidak
e. Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) kontraktur ( ) lordosis ( ) skoliosis
( ) kiposis ( ) lain-lain, sebutkan ………………….
f. Fraktur : ( ) ya (  ) tidak
 9. Sistem Integumen
a. Turgor kulit : (  ) baik ( ) sedang ( ) buruk
b. Warna kulit : () pucat ( ) sianosis
c. Keadaan kulit : ( ) baik ( ) lesi ( ) luka
( ) gatal-gatal ( ) bercak-bercak merah
( ) petechi ( ) terdapat luka bakar
( ) dekubitus ( ) memar/bengkak
d. Jenis kulit : () kering ( ) lembab

10. Sistem Reproduksi

a. Siklus menstruasi : klien seorang laki-laki
b. Keadaan organ kelamin luar : Tidak ada keluhan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium dan Diagnostik :

Tanggal pemeriksaan Jenis pemeriksaan Nilai normal Hasil Intepretasi

13/09/2021 Darah rutin
Jam 10.00 - Hb 13.0 – 17.0 13.8 g/dL Normal
- Ht 35.0 – 50.0 47 % Normal
- MCV 80.0 – 100.0 92,4 fl Normal
- MCH 28.0 – 34.0 30,1 pg Normal
- Lekosit 4.0 – 10.0 4,5 103/ul Normal
Kimia darah
- Glukosa sewaktu 70 – 140 74 mg/dL Normal

V. TINDAKAN MEDIK/PENGOBATAN
Terapi tanggal 9/08/2022

Rute
Nama Obat Dosis Waktu pemberian
pemberian
Ringer Laktat 20 TPM IV -

Oksigen Canula 4 lpm Nasal -

Ceftriaxone 2 x 1 gr IV 06.00 dan 18.00

Ranitidine 2 x 5 mg IV 06.00 dan 18.00

Dexametasone 3x1 amp IV 06.00, 12.00 dan 18.00

KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1.
2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
 RENCANA PERAWATAN

NAMA KLIEN : Tn. R.G RUANG RAWAT : Isolasi

DIAGNOSA MEDIS : TB Paru HARI / TANGGAL : 09/08/2022

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERI HASIL INTERVENSI
1

2 1. 

Format Pengkajian KMB

Format Pengkajian KMB
Format Pengkajian KMB