RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

LL G2P1A0 UMUR 29 TAHUN

U.K 39 MINGGU DENGAN PERSALINAN NORMAL DI RUANG VK
RSUD TOMBULILATO

PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. LL
Umur : 29 thn
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Suku Bangsa : Gorontalo/ Indonesia
Alamat : Desa Isimu Selatan
Tanggal Masuk : 08 Agustus 2022
Tanggal Pengkajian: 08 Agustus 2022
Diagnose Medis : G2P1A0, H.Aterm, Kala I fase Laten + Kala I Memanjang
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. TM
Umur : 34 Thn
Hub. Dengan Pasien: Suami
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Desa Isimu Selatan

2. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat ini
1) Keluhan Utama (Saat Masuk RS dan Saat Ini)
Klien mengatakan nyeri perut, klien mengatakan nyerinya tembus
belakang, klien mengatakan nyerinya hilang timbul, klien mengatakan
nyerinya seperti di remas-remas, klien mengatakan skala nyeri 7.
 2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Klien mengatakan dirujuk dari puskesmas momalia, klien mengatakan
nyeri perut hilang timbul, klien mengatakan keluar darah dan lender dari
kemaluan, klien mengatakan cemas menghadapi persalinan.

3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Klien mengatakan cara mengatasinya dengan pergi ke pelayanan kesehatan

b. Status Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan ini kehamilan kedua, klien mengatakan kehamilan pertama
normal
2) Pernah dirawat
Klien mengatakan pernah di rawat di rumah sakit dengan persalinan anak
pertama
3) Alergi
Klien mengatakan mempunyai alergi makanan dan cuaca
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol dll)
Klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok

3. Data Subjektif
a. Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri perut sejak semalam
b. Riwayat haid
 Menarche : umur 13 tahun
 Siklus : 28 hari lamanya 6-8 hari
 Keluhan saat haid : klien mengatakan nyeri perut bagian bawah dan
pinggang
 HPHT : 01 November 2021
 HPL : 08 Agustus 2022
c. Persalinan, Nifas yang lalu

NO UMUR/TAHUN L/P H/M BBL PB Lahir Penolong komplikasi

1 2019/ 3 thn P H 3000 g 49 CM Spontan Bidan -
 d. Riwayat Kontrasepsi
Klien mengatakan menggunakan KB suntik 3 bulan sekali. Klien mengatakan
selama menggunakan KB klien tidak ada keluhan.
e. Riwayat Kehamilan Sekarang
 Gangguan yang dialami : klien mengatakan tidak ada gangguan yang dialami
secara serius
 Periksa, tempat, keluhan, berapa kali periksa : klien mengatakan selalu
memeriksakan kehamilannya sebulan sekali secara rutin ke posyandu atau ke
pelayanan Kesehatan terdekat.
 Keluhan selama hamil :
o Trimester I : klien mengatakan mual, muntah setiap pagi namun yang
keluar tidak terlalu banyak. Klien mengatakan tidak memiliki Riwayat
hipertensi, tidak terjadi oedema tungkai.
o Trimester II : klien mengatakan mual berkurang, klien mengatakan
sakit pinggang
o Trimester III : klien mengatakan sering kencing

4. Data Objektif Kala I

a. Kesadaran : Composmentis
b. Keadaan umum : Baik
c. TTV : TD: 120/80mmHg, N:82x/m, RR:26x/m, S: 36,6C
d. Observasi Kala I

Tanggal Jam Observasi DJJ Tekanan Darah

13.00 146 120/80mmHg
13.30 137
14.00 139
14.30 145
15.00 149 -
15.30 142 -
16.00 138 120/90 mmHg
17.00 136 Pengeluaran lender
 dan darah
17.35 143 Pengeluaran air
ketuban

e. Pemeriksaan Fisik
 Mata : tidak terdapat oedema, konjungitva tidak anemis, sclera tidak
ikterik, penglihatan baik
 Mulut : tidak terdapat luka, tidak ada stomatitis, mulut bersih, tidak
ada caries gigi
 Dada :
o Inspeksi : payudara bersih, pembesaran payudara simetris, papilla
menonjol, aerola tampak hiperpigmentsi
o Palpasi : tidak ada nyeri tekan di mamae
 Abdomen
o Inspeksi : perut membesar, terdapat striae, linea nigra, tidak ada bekas
operasi
o Palpasi :
 TFU : 27 CM, LP: 110CM
 Leopold I: pada perut klien bagian ats/fundus teraba bulat,
lunak dan tidak melenting, kesimpulan : bokong janin
 Leopold II : pada perut bagian kanan teraba keras seperti papan
memanjang. Kesimpulan : punggung janin
Pada perut klien bagian kiri teraba bagian kecil-kecil janin.
Kesimpulan : ekstremitas janin
 Leopold III : pada perut bagian bawah teraba bulat, keras,
melenting,. Kesimpulan : kepala janin
 Leopold IV : bagian terendah janin sudah masuk PAP kedua
tangan tidak bertemu (Devergen)
o Auskultasi : DJJ 148x/menit, frekuensi kuat
o TBJ : 3000gram
  Pemeriksaan Dalam 1/2/3 dst

Jam Dilakukan oleh Hasil

09.00 Bidan Serviks mendatar, pembukaan 2-3 cm, presentasi kepala,
ketuban belum pecah
14.00 Dokter Pembukaan 6 cm, ketuban sudah pecah, presentasi kepala,
lender darah (+)
18.45 Dokter Pembukaan lengkap, kepala turun, lender darah (+),
ketuban sudah pecah (dipimpin meneran)

 Observasi His

Tanggal Jam Interval Kekuatan Lamanya frekuensi

11.30 10-15 detik Kuat 10 menit 2-3 kali
12.00 10-15 detik Kuat 10 menit 2-3 kali
12.30 >30 detik Kuat 10 menit 2-3 kali
13.00 >30 detik Kuat 10 menit 2-3 kali
16.00 >30 detik Adekuat 10 menit 3-4 kali
16.30 >30 detik Adekuat 10 menit 3-4 kali
17.00 >30 detik Adekuat 10 menit 3-4 kali
17.30 >30 detik Adekuat 10 menit 3-4 kali

 Data Psikologi
o Kecemasan :
Klien mengatakan saat ini cemas dengan proses persalinannya nanti
apakah bisa normal dan lancar atau tidak
o Dukungan Sosial :
Klien mengatakan selalu mendapatkan dukungan penuh dari suami dan
keluarganya
Analisa Data Kala I

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 Data Subjektif : Kehamilan 39-40 Nyeri Akut
 Klien mengatakan nyeri
perut Tanda-tanda inpartu

 Klien mengatakan
nyerinya hilang timbul Proses persalinan

 Klien mengatakan
Kala I
nyerinya menyebar
kebagian belakang
Estrogen dan
 Klien mengatakan
progesteron menurun
nyerinya seperti
diremas-remas
Oksitosin meningkat
 Klien mengakatan skala
nyeri 8 Kadar prostaglandin
Data Objektif ;
 Klien tampak meringis Kontraksi uterus
 TFU 27 CM, bagian yang ada
difundus adalah kaki Nyeri
 Punggung bayi disebelah kanan
 Bagian terdepan janin adalah
kepala, bagian terdepan janin
sudah masuk PAP
 Pembukaan 3 cm
 Klien tampak menahan sakit
 TD : 120/80mmHg, N:
89x/menit, RR: 26x/menit, SB :
36,6C
 DJJ : 148xmenit
2 Data Subjektif Kehamilan 39-40 Ansietas
 Klien mengatakan cemas
 dengan persalinannya nanti, Tanda-tanda inpartu
apakah bisa normal atau tidak
Data Obejktif Proses persalinan
 Klien tampak cemas
 Klien tampak gelisah Kala I

 Klien tampak khawatir

Estrogen dan
progesteron menurun

Oksitosin meningkat

Kadar prostaglandin

Kontraksi uterus

Khawatir terhadap
keselamatan ibu dan
bayi

Stressor

Ansietas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnose ttd
1 Nyeri akut berhubungan dengan proses persalinan
2 Ansietas berhubungan dengan informasi tentang keamjuan persalinan
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO
DIAGNOSA
1 Nyeri akut (D.0077)
Definisi :
Pengalaman sensorik atau kriteria hasil :
emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau
fungsional, dengan onset mendadak
atau lambat dan berintensitas ringan
hingga berat yang berlangsung
kurang lebih 3 bulan.
RENCANA KEPERAWATAN TTD
LUARAN INTERVENSI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam Observasi :
diharapkan masalah nyeri akut bisa teratasi dengan  Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
 Melaporkan nyeri terkontrol intensitas nyeri
 Keluhan nyeri menurun  Identifikasi skala nyeri
 Kemampuan menggunakan teknik non-
farmakologi meningkat Terapeutik:
 Dukungan orang terdekat meningkat  Berikan teknik non farmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri

Edukasi ;
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Ajarkan teknik non farmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian analgetic,
jika perlu
2 Ansietas (D.0080) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam Observasi :
Definisi : diharapkan masalah ansiteas bisa teratasi dengan  Identifikasi saat tingkat ansietas
Kondisi emosi dan pengalaman kriteria hasil : berubah
subyektif individu terhadap objek  Perilaku gelisah menurun  Monitor tanda-tanda ansietas
yang tidak jelas dan spesifik akibat  Perilaku tegang menurun
antisipasi bahaya yang  Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang Terapeutik
memungkinkan individu melakukan dihadapi menurun  Temani pasien untuk
Tindakan untuk menghadapi mengurangi kecemasan
ancaman.  Gunakan pendekatan yang
 tenang dan meyakinkan

Edukasi :
 Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami
 Anjurkan keluarga tetap
Bersama klien
 Latih teknik relaksasi

Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu
 IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tgl/ No Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses

jam DX
1 Pukul : Pukul :
Observasi :
 Identifikasi lokasi, karakteristik, Subjektif :
durasi, frekuensi, kualitas,  Klien meengatakan nyeri perut
intensitas nyeri d/h klien  Klien mengatakan nyerinya
mengatakan nyeri dibagianperut menyebar kebagian belakang
tembus belakang, klien  Klien mengatakan nyerinya
mengatakan nyerinya seperti berkurang
diremas-remas, klien mengatakan
nyerinya hilanh timbul Objektif :
 Identifikasi skala nyeri d/h klien  Klien tampak meringis
mengatakan skala nyeri klien 8  Klien tampak gelisah

Terapeutik: Assessment : masalah nyeri akut belum

 Berikan teknik non farmakologi teratasi
untuk mengurangi rasa nyeri d/h
klien di ajarkan teknik non Planning : Lamjutkan intervensi
farmakologi yaitu teknik relaksasi
napas dalam

Edukasi ;
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
d/h klien paha denga napa yang
dijelaskan
 Ajarkan teknik non farmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri d/h
klien di ajarkan teknik relaksasi
napas dalam

Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian analgetic,
jika perlu d/h klien tidak
diberikan obat anti nyeri
2 Observasi : Pukul :
 Identifikasi saat tingkat ansietas
berubah d/h klien mengatakan Subjektif
cemas dengan proses  Klien mengatakan sangat cemas
persalinannya dengan proses persalinanhya
 Monitor tanda-tanda ansietas d/h
klien tampak gelisah Objektif:
 Klien tampak gelisah
Terapeutik  Klien tampak cemas
 Temani pasien untuk mengurangi  Klien tampak tidak tenang
kecemasan d/h klien ditemani
suami dan orang tuanya Assessment : masalah ansietas belum teratasi
Planning : lanjutkan intervensi
  Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan d/h klien merasa
aman

Edukasi :
 Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami d/h
klien paham akan prosedur yang
dijelaskan
 Anjurkan keluarga tetap Bersama
klien d/h keluarga selalu
menemai klien
 Latih teknik relaksasi d/h klien di
ajarkan teknik relaksasi napas
dalam

Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu d/h klien
tidak mendapatkan obat ani
cemas