PENGKAJIAN POST PARTUM

Tanggal Pengkajian :15 february 2022 Jam : 09.00

Tanggal Masuk RS : 11 february 2022
Tempat Praktik : ruang alamanda

ANAMNESA
I. Identitas Klien
Nama : Ny. N Suku : jawa
Umur : 24 Tahun Agama : islam
No. Reg : 6900xx pekerjaan : karyawan swasta
Pendidikan : D3
Alamat : kaligondong Sumbermulyo Bambanglipuro
Diagnosa : P1A0 Post partum + IUD dengan hipertensi

II. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. E Suku : jawa
Umur : 28 Tahun Agama :islam
Pendidikan : D3 Pekerjaan :karyawan
Alamat : kaligondong Sumbermulyo Bambanglipuro
 Hubungan dengan klien : suami

III.Riwayat Kesehatan Saat ini

1. Keluhan utama : pasien mengatakan nyeri pada bagian jalan lahir setelah melahirkan
2. Riwayat kesehatan sekarang: tanggal 11-2-22 pasien mengatakan keluar air ketuban dari jalan lahir , pada pukul 11.30 pasien
mengeluh perutnya kencng-kencang lalu di bawa ke IGD karena ketuban sudah pecah dan melahhirkan di ruan bersalin , setelahh
itu pasien dipindahkan keruang alamanda 3 untuk perawatan post partum
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas sekarang
a. Riwayat Kehamilan
1. Trimester I
pasien mengatakan sering mual dan muntah

2. Trimester II
Pasien mengatakan merasa nafsu makan mulai membaik dan merasa nyeri atau kram di perut bagian bawah

3. Trimester III
Pasien mengatakan kencang kencang mulai sering, saat pemeriksaan ANC presentasi kepala

4. HPHT : 4-5-2021
 5. HPL : 11-2-2022
b. Riwayat Persalinan
1. Kala I
Fase laten : pasien mengatakan mulai merasakan mulai terasa kenceng-kenceng dari jam 11.30 tiap 10 menit, durasi 30
detik, DJJ 150, TFU; 30. Lalu dilakukan pemeriksaan oleh bidan diruang bersalin masih pembukaan 1, hingga 15.30
pembukaan 4
Fase aktif : dimulai jam 15.45 pembukaan 5, dan jam 17.10 pembukaan lengkap. Pasien mengatakan kenceng-kenceng yg
dirasakan durasi 30 detik, DJJ 145, TFU; 30.
2. Kala II
Jam 17.15 pembukaan lengkap, terdapat dorongan tekanan pada anus kuat, terasa seperti ingin mengejan, bayi lahir spontan
pukul 17.40, apgar score 7, organ tubuh bayi lengkap. BBL 2500 g, Meko (+), BAK (-)
3. Kala III
keluarnya plasenta sekitar 7 menit setelah bayi lahir
4. Kala IV
Pasien merasakan nyeri akibat jahitan pada perinium, pasien merasa lemas dan kelelahan kontraksi uterus bagus dan tekanan
darahnya normal yaitu 140/80
 c. Riwayat Nifas
1. Kondisi klien 2 jam post partum sampai saat ini
Pasien mengatakan merasa lemas, nyeri pada daerah jalan lahir bayi (perineum). Kondisi pasien sampai saat ini tidak
mengalami pendarahan yang banyak, kontraksi uterusnya normal.

2. Laktasi
Pasien mengatakan pertama kali menyusui saat di ruang bersalin jam 17.45 bayi mengisap dengan aktif dan kuat.
3. Tanda-tanda vital
TD: 140/80 mmHg, N: 102, S: 36,6 , Spo2: 99%, RR: 18,

IV. Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Riwayat Penyakit (keturunan, seksual/infeksi, imun, dsb)
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
2. Riwayat Kesehatan Keluarga dan genogram 3 generasi
Keterangan :
: perempuan

: laki-laki

: Pasien
: Menikah
: Keturunan
 : Tinggal serumah

3. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas dahulu

No G/P/A BBL Cara Penolong L/ Umur H/M Nifas Laktasi
Lahir P

1 G1P1A0 2500 g spontan Doter L 0 tahun H Asi

Bidan dan
perawat

4. Riwayat Obstetri dahulu

a) Riwayat haid
Menarrche : 12 tahun
Siklus : -+ 28 hari
Lamanya : -+5 hari
Jumlah : 1- 2 kali ganti pembalut
Dysmenore : pasien mengatakan tidak mengalami desminore
b) Riwayat perkawinan
Perkawinan 1 kali
Umur suami pertama kali menikah 28 tahun
 Umur istri pertama kali menikah 25 tahun
c) Riwayat KB: pasien mengatakan sebelumnya tidak menggunakan alat kontrasepsi
V. Kebutuhan Dasar Khusus
 Aktivitas/Istirahat
1. Aktivitas tidur sebelum persalinan: pasien mengatakan setelah melahirkan tidak ada gangguan tidur dan istirahat.
2. Lama Persalinan: -+ 6 jam
3. Pembatasan aktivitas karena persalinan/kondisi : pasien mengatakan masih sulit untuk mobilisasi atau bergerak akibat nyeri
perinium setelah persalinan.
4. Adakah gangguan untuk istirahat-tidur : pasien mengatakan tidak ada gangguan untuk istirahat atau tidur
5. Aktivitas kehidupan sehari-hari :

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
 Sirkulasi Makan / minum √ 0 : mandiri
Toileting √ 1 : dengan alat bantu
1. TD :140/80 Berpakaian/berdandan √ 2 : dibantu orang lain
2. HR :102 Mobilisasi √ 3 : dibantu orang lain denganalat
Mandi √ 4 : tergantung total

3. Ekstremitas atas dan bawah

- Akral : akral tidak teraba hangat
- Sianosis : Tidak ada sianosis
- Pengisian kapiler : < 2 detik
 - Varises :-
- Edema :-
- kebas :-
- kesemutan :-
- Tanda homan :-

 Eliminasi
1. Pola BAB
- Frekuensi :pasien mengatakan belum BAB dari setelah melahirkan
- Defekasi terakhir : pasien mengatakan terakhir BAB hari selasa pagi tnggal 13 februaay 2022
- Karakter feces : lembek
- Feces bercampur darah :-
- Hemoroid :-
2. Pola berkemih/BAK
- Frekuensi : pasien mengatakan bak 6x sehari
- Volume urin : 500 cc
- Warna urin :kuning pekat
- Retensi :-
- Karakter urine :-
 - Palpasi kandung kemih : kandung kemih teraba penuh
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih :-
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih :tidak ada
 Nutrisi
- Jenis makanan/diit Nasi, sayur, lauk
- Jumlah makanan 1 centong nasi habis
- Makanan 24 jam terakhir Nasur dan sayur
- Nafsu makan Nafsu makan baik
- Mual/muntah Tidak ada
- Panas pada perut
Tidak ada
- Alergi makanan
Tidak ada

Cairan
Kebutuhan
cairan Bb pasien 65,5 kg
Intake Air putih (300 cc/8jam) , makan kacang hijau 50cc , infus
(1500ml/24jam)
Jadi 300+50+1500=1850
 Output Urin 500 cc

IWL 15 x 65,5 = 982,5 cc

Balance Intake cairan- output

cairan 1850-1482,5 = 367,5

 Neurologi
1. Rasa baal dan kesemutan pada jari ditangan :-
2. Nyeri kepala :-

 Nyeri/Ketidaknyamanan
1. Paliatif/ pencetus :jahitan perinium pasca melahirkan
2. Quality : terasa seperti ditusuk-tusuk
3. Regio/area : perinium
4. Skala/intensitas : skala 2
5. Time : +/- 10 menit
6. Ekspresi Wajah pasien tampak meringis
 Keamanan
1. Waktu Rentang gerak : terbatas
2. Masalah/tindakan pengobatan obstetri intra partum :tidak ada
3. Transfusi darah -
 Seksualitas
1. Masalah seksual tidak ada
2. Status obstetrik : P1 A0
3. Lochea : lochea hari ke tiga berwarna putih campur merah kecoklatan (lochea sanguinolenta)
 Integritas Ego,Interaksi Sosial, dan spiritual
1. Ekspresi perasaan : ibu pasien senang beretemu dengan anaknya
 Penyuluhan/Pembelajaran
1. Pilihan pemberian makan bayi : Asi Eksklusif
2. Management : Laktasi
3. Imunisasi : hepatitis b
4. Perawatan bayi: perawatan tali pusat
5. Perawatan kebersihan diri : manid tiap pagi
6. Keluarga berencana : IUD
VI. PemeriksaanFisik
1. Umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran : CM GCS: 15 (E : 4, M: 6 , V:5 )
c. Tanda-tanda vital : Nadi : TD: 140/80 mmhg RR : 20x/ menit S : 36,2

d. Antropometri : Tinggi badan : 158 Berat badan : 65,5kg

e. Status gizi : baik
2. Head to toe
a. Kepala : I: bentuk kepala mesosepal, rambut berwarna hitam, tidak rontok, kepala tampak bersih, tidak ada benjolan
P: tidak nyeri tekan
b. Mata : I: konjungtifa berwarna merah muda, sclera putih, mata tampak simetris.
c. Hidung : I: tampak bersih dan simetris
P: tidak ada nyeri tekan , tidak ada benjolan.
d. Telinga : I: tampak bersih, tidak terlihat adanya serumen, tidak adanya jejas dan simetris antara kiri dan kanan
e. Mulut : I: mulut tampak bersih, gigi berwarnah kuning, bibir agak kering tapi tidak pecah-pecah
f. Leher : I: tidak terdapat benjolan dan jejas
P: tidak ada nyeri tekan.
g. Thorax, bentuk :
1) Paru-paru
Inspeksi: gerakan dada kanan kiri simetris, tidak ada retraksi otot dada, tidak ada jejas.

Palpasi: taktil fremitus normal

Perc\kusi: sonor

Auskultasi: vesikuler

2) Jantung
Inspeksi: tidak terlihat ictus cardis

Palpasi: tidak teraba ictus cardis

Percusi: pekak

Auscultasi: reguler (lopdup)

h. Pemeriksaan payudara
Inspeksi: tidak terlihat benjolan, tidak ada abses, bentuk simetris, puting menonjol, areola coklat kehitaman, payudara bersih

Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan, colestrum belum keluar.
i. Abdomen
Inspeksi: terdapat stretchmark pada perut bagian bawah, perut buncit

Auskultasi: baik

Perkusi: timpani

Palpasi: teraba keras tidak ada nyeri tekan

j. Genetalia
Perineum: terdapat jaitan , adanya darah yang kelura dari vagina berwarn merah segar

Anus: tidak terdapat hemoroid

k. Ekstremitas
Atas : pasien terpasang infus RL pada tangan kiri, tidak terdapat edema

Bawah : tidak terdapat edema pda kaki, kaki kanan dan kaki kiri tampak simetris
l. Muskuloskeletal
Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah :
5 5
5 5
 Keterangan :
0 : otot paralisis total
1 : tidak ada gerakan, ada kontraksi
2 : gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
3 : gerakan normal menentang gravitasi
4 : gerakan normal menentang gravitasi dengan sedikit gerakan
5 : gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh

m. Integumen :

VII. Terapi
Tanggal : 15 febuari 2022

No Jenis Dosis Melalui Indikasi

1. Asam mefenamat 3 x 500 mg Oral Untuk meredakan nyeri dan
memberi rasa nyaman
2. Vit C 3 x 50 Oral Menjaga daya tahan tubuh

3. Amlodipine 1 x 10 IV Untuk menurunkan tekanan

 darah

VIII. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal : 11-02-2022

Jenis Pemeriksaan Nilai Lab Nilai Normal Satuan Interpretasi

HEMATOLOGI

Hemoglobin 9,2 12.0-16.0 g/dl Rendah

Leokosit 10,71 4.00-11.00 10^³/uL Normal

Eritrosit 3.35 4.00-5.00 10^³/uL Rendah

Trombosit 284 150-450 10^³/uL Normal

Hematokrit 29,2 36.0-46.0 Vol% Rendah

HITUNG JENIS

Eosinofil 1 2-4 % Rendah

Basofil 0 0-1 % Normal

Batang 0 2-5 % Rendah

Segmen 66 51-67 % Normal

Limfosit 22 20-35 % Normal

Monosit 11 4-8 % Tinggi

GOL.DARAH

Golongan Darah B

HEMOSTASIS

PPT 12.3 12.0-16.0 Detik Normal

APTT 33.8 28.0-38.0 Detik Normal

Control PPT 14.6 11.0-16.0 Detik Normal

Control APTT 34.1 28.0-36.5 Detik Normal

KIMIA KLINIK

FUNGSI HATI

SGOT 15 < 31 u/L Normal

SGPT 8 < 31 u/L Normal

FUNGSI GINJAL

Ureum 10 17-43 mg/dl Rendah

Creatinin 0.52 0.60-1.10 mg/dl Rendah

DIABETES
Gula Darah Sewaktu 89 80-200 mg/dl Normal

ELEKTROLIT

Natrium 137.0 137.0-145.0 mmol/I Normal

Kalium 4.20 3.50-5.10 mmol/I Normal

Klorida 107.0 98.0-107.0 mmol/I Normal

SERO-IMUNOLOGI

HEPATITIS

HBsAg Negatip Negatip

INFEKSI LAIN

HIV Screening Non Reaktip Non Reaktip

- Swab Antigen Covid-19

Hasil : Negatif
IX. ANALISA DATA

No Tgl/Jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem

1 15/02/2022 DS: Pasien mengatakan nyeri Agen Pencedera Nyeri Akut
09.30 WIB fisik
pada bagian jalan lahirnya
P: nyeri di karenakan episiotomy
Q : area perut seperti di remas-
remas
R :perut bagian bawah
S :6
T :hilang timbul
DO:
- Pasien nampak meringis
kesakitan
- Terdapat luka jahitan pada
perinium

2. 15/02/2022 DS :
09.30 WIB Komplikasi pasca Resiko
-Pasien mengatakan masih keluar
partum perdarahan
darah dari vaginanya
 DO :
- Terdapat darah berwarna merah
di perineum pasien
-Perut pasien teraba keras
-perut Nampak buncit
-Tanda-tanda vital : Nadi : TD:
140/80 mmhg RR : 20x/ menit
S : 36,2
3 15/02/2020 DS : Episiotomy post Resiko
partum spontan infeksi
- Pasien mengatakan sakit pada
daerah luka yang dijahit
DO :
- Terdapat jahitan akibat robekan
episiotomy pada jalan lahir
- adanya darah yang kelura dari
vagina berwarn merah segar

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas
1 15/02/2022 Nyeri akut b/d Agen Pencedera Fisik ditandai dengan
09.45 WIB DS DO I

2 15/02/2022 Resiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi pasca II

partum ditandai dengan DS DO
09.45 WIB
3 15/02/2020 Resiko infeksi berhubungan dengan episiotomy post partum III
spontan
09.45 WIB

XI. INTERVENSI
No Tgl/Jam Dx.Kep NOC NIC TTD
1. 15/02/2022 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (08238)
10.00 WIB Agen keperawatan selama 3x 24 jam Observasi
Pencedera diharapkan Penyembuhan luka 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
Fisik (14130) bisa meningkat dengan durasi, frekuensi, kualitas,
Kriteria hasil : intensitas nyeri
1.penyatuan kulit menurun (1) 2. Identifikasi skala nyeri
menjadi meningkat (5) 3. Identifikasi respon nyeri non
2.penyatuan tepi luka cukup verbal
menurun (2) menjadi cukup Terapuetik
meningkat (4) 1. Ajarkan teknik nonfarmakologi
3.nyeri meningkat (1) menjadi (nafas dalam)
menurun (5) Kolaborasi
1. kolaborasi dengan dokter untuk

2 pemberian obat analgestik

Resiko
15/02/2022 perdarahan
10.00 WIB berhubungan Setelah dilakukan tindakan perawatan area insisi (I.14558)
dengan keperawatan selama 3x 24 jam 1. Ajarkan memilnimalkan tekanan
komplikasi diharapkan stastus pada tempat insisi
pasca partum pascapartum(L07062) membaik 2. Ajarkan merawat tempat insisi
ditandai dengan kreteria hasil Perawatan pascapersalinan
dengan DS 1 pemulihan perineum menurun (1 (I.07225)
DO )menjadi cukup meningkat (4) 1. Monitor tanda-tanda vital
2 pemulihan insisi menurun (1) 2. Monitor keadaan lokia
menjadi cukup meningkat (4) 3. Massase fundus sampai kontraksi
3.nyeri insisi meningkat (1) kuat
menjadi cukup menurun (4) 4. Jelaskan pemeriksaan pada ibu
4 perdarahan vagina meningkat dan bayi secara rutin
(1) menjadi cukup menurun (4) 5. Ajarakn cara perawatan
3 perineum yang tepat
6. Kolaborasi dengan dokter untuk
Resiko infeksi pemberian obat hipertensi
b/d
15/02/2022 episiotomy
10.00 WIB post partum Perawatan Perineum (I.072226)
spontan Kontrol Resiko (L.14128) Observasi
Setelah dilakukan tindakan 1. Inspeksi insisi atau robekan
keperawatan 3 x 24 jam perineum (Episiotomy)
diharapkan masalah resiko infeksi Nursing
dapat teratasi dengan kriteria 1. Fasilitasi dalam membersihkan
hasil: perineum
1. Kemampuan mencari informasi
 XII. IPLEMENTASI DAN EVALUASI

N Tgl/jam IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

O
1 15 February - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S : pasien mengatakan masih nyeri
2022 kualitas, intensitas nyeri
O : skala nyeri 4
- Mengidentifikasi skala nyeri
A : masalah teratasi sebagian
09.00 - Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
P : lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi pengetahuan dan kekyakinan tentang nyeri
- Identifikasi lokasi,
09.30 - Memonitor efek samping penggunaan analgetik karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Kolaborasi pemberian obat
anti nyeri.
2 15 February - Mengajarkan pasien memilnimalkan tekanan pada tempat S : Pasien mengatakan masih keluar
2022 insisi darah
- mengajarkan merawat tempat insisi
09.35 - Memonitor tanda-tanda vital O : darah masih keluar tetapi tidak
- Memonitor keadaan lokia banyak <500cc, fundus uteri teraba
- Melakukan massase fundus sampai kontraksi kuat keras 2 jari dibawah pusar.
09.40 - Menjelaskan pemeriksaan pada ibu dan bayi secara rutin
A : Masalah teratasi
- mengajarakn cara perawatan perineum yang tepat
P : Hentikan intervensi

3 15 February - mengobservasi insisi atau robekan perineum (Episiotomy) S : Pasien mengatakan terdapat luka
2022 jahitan pada perineum
1. memfasilitasi dalam membersihkan perineum
10.30 O : terdapat luka jahitan pada
2. mempertahankan perineum tetap kering
perineum, luka bersih tidak ada
3. memberikan posisi nyaman pembengkakan, nanah dan tidak ada
10.35 tanda-tanda infeksi
4. membersihkan area perineum secara teratur
A : masalah teratasi sebagian
- mengajarkan pasien dan keluarga mengobservasi tanda abnormal
pada perineum (mis, infeksi, kemerahan, pengeluaran cairan yang P : Lanjutkan Intervensi
abnormal)
- observasi insisi
- memberikan analgesic atau robekan perineum
(Episiotomy)
-membersihkan area perineum
secara teratur
- ajarkan pasien dan keluarga
 mengobservasi tanda abnormal
pada perineum (mis, infeksi,
kemerahan, pengeluaran cairan
yang abnormal)

4 15 February  Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi S : Pasien mengatakan aktivitasnya
2022  Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu mis terganggu karena merasa nyeri pada
pagar tempat tidur perineum
10.40
 Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan O : Pasien tampak lemas
Menjelaskan tujuan dan prosedur mobliasasi A : Masalah teratasi sebagian
10.45  Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
 Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan P : Lanjutkan intervensi
(mis duduk ditempat tidur, duduk disisi tempat tidur,pindah
 anjurkan melakukan
dari tempat tidur kekursi)
mobilisasi dini
 ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis
duduk ditempat tidur, duduk
disisi tempat tidur,pindah
dari tempat tidur kekursi)
5 16 February - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S : Pasien mengatakan nyeri sudah
2022 kualitas, intensitas nyeri berkurang
09.00 - Mengidentifikasi skala nyeri O : Skala 2
Kolaborasi pemberian obat anti nyeri. A : Masalah teratasi
09.05 P : Hentikan intervensi

6 09.10 - Mengobservasi insisi atau robekan perineum (Episiotomy)S : Pasien mengatakan sudah paham
tanda-tanda infeksi dan pasien
-Membersihkan area perineum secara teratur
sudah tau cara membersihkan
09.15 - Mengajarkan pasien dan keluarga mengobservasi tanda perineum.
abnormal pada perineum (mis, infeksi, kemerahan, pengeluaran
O : luka perineum bersih tidak ada
cairan yang abnormal)
nanah, pembengkakan dan
kebiruan.
A : masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

7. 09.20
 Menganjurkan melakukan mobilisasi dini S : Pasien mengatakan sudah bisa
09.25  Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan duduk ditempat tidur dan kekamar
(mis duduk ditempat tidur, duduk disisi tempat tidur,pindah mandi.
dari tempat tidur kekursi)
O : pasien terlihat sudah bisa
berjalan kekamar mandi
A : Masalah teratasi
P ; Hentikan Intervensi