ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “S” DENGAN DIAGNOSA IUFD DI RUANG

BERSALIN VK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM NTB

1. PENGKAJIAN
a. Identitas pasien
Nama : Ny. “S”

Umur : 21 Tahun (26/2/1998)

Status perkawinan : Sudah Menikah

Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Dompu
Tgl MRS/ Jam : 14/4/2019 jam17.17 WITA
Tanggal pengkajian/Jam : Senin, 15 April 2019 Jam : 09.00 WITA
HPHT : 11/8/2018 HPL : 18/5/2019
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn “I”
Umur : 23 Tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Dompu
c. Riwayat kesehatan
1. Keluan utama
Pasien mengeluh keluar lendir dan tidak merasakan gerakan janin setelah
jatuh dari kamar mandi.
2. Keluhan saat pengkajian
Pasien mengatakan nyeri perut sampai ke pinggang dan keluar lendir
bercampur darah setelah diberikan oleh dokter obat gastrol 1/8 mg yang
dimasukan melalui vagina.

3. Riwayat kesehatan
Pasien datang dari IGD RSUD Kota Mataram tanggal 14/4/2019 jam 17.17
WITA pasien mengatakan jatuh dari kamar mandi jam 19.00 WITA tanggal
13/4/2019 gerakan bayi tidak dirasakan dari kemarin . Pasien mengeluh nyeri
pada perut dan menjalar ke pinggang. Saat di IGD klien dilakukan

pemeriksaan luar oleh bidan didapatkan TFU: 26 cm, Puka, Preskep ᵾ PAP,
PBBJ : 2325 gram, HIS (+) 2x/10´~10-15´´ , DJJ (-) TD : 110/70 mmHg,
 Nadi : 84 x/m, RR : 20x/m, Suhu : 36,60C, Pemeriksaan dalam VT Ø 1 cm, eff
10 %, tab kep, derum belum jelas, kep H1-H6 janin/ tp diagnose G1P0A0H0
gravid 35-36 minggu dengan IUFD. Pasien dikosulkan ke dr Vidyana pasien
mendapat terapi gastrula 1/8 tablet dan dilakukan pemasangan infus RL 500
ml drip oxytocin 1 ampul dengan tetesan 20 tpm, cek lab. Pasien di pindahkan
ke VK untuk persalinan.
4. Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit di masa lalu.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan ibunya pernah mengalami keguguran karena lemah
kandungan.
6. Pengkajian Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1. Kebutuhan Biologis
a. Pola respirasi
Sebelum hamil : Pasien mengatakan tidak ada masalah pada
gangguan pernafasaan.
Saat hamil : Pasien mengatakan tidak ada masalah pada
gangguan pernafasaan saat ini.
b. Pola nutrisi
Sebelum hamil : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan
porsi sedang disertai lauk pauk, minum 5-6 kali dengan ukuran gelas
belimbing.
Saat hamil / sakit : Pasien mengatakan makan 3-4 kali sehari dengan
porsi sedang disertai lauk pauk, minum 6-7 kali dengan ukuran gelas
belimbing dan saat sakit klien mengatakan nafsu makan berkuang 5-6
sendok dan direncanakan untuk puasa untuk persiapan curet.
c. Pola eliminasi
Sebelum hamil : Pasien mengatakan BAK 4-5 kali sehari warna
kuning bau khas urine, BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi lembek
berwana kuning kecoklatan.
Saat hamil : Pasien mengatakan BAK 5-7 kali sehari warna
kuning, bau khas urine, BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek
berwana kuning kecoklatan .
d. Pola istirahat tidur
Sebelum hamil : pasien mengatakan tidak ada gangguan pada pola
tidur.
 Saat hamil / sakit : pasien mengatakan selama hamil tidak ada
gangguan tidur. Saat sakit pasien mengatakan tidurnya terganggu
karena merasa gelisah dan nyeri pada perutnya serta menjalar
kepinggang.
e. Pola aktifitas
Sebelum hamil : pasien mengatakan tidak ada gangguan aktifitas
Saat hamil : pasien mengatakan membatasi aktifitasnya saat
hamil dan lebih banyak istirahat.
2. Kebutuhan Sosial
a. Pola social
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangganya baik
dan tidak ada konflik.
b. Pola konsep keluarga (Diri)
Pasien mengatakan merasa senan karena selalu didampingi oleh
suaminya.
3. Kebutuhan psikososial
a. Pola kongnitif /persepsi
- Pasien mengatakan merasa cemas dan takut karena akan dilakukan
tindakan kuret skala cemas 9 yaitu kecemasan ringan (skala <6-
>27).
- Pasien merasa sedih karena kehilangan calon bayinya
b. Ketidaknyamanan
Pasien mengatakan nyeri perut dan merasa lemah
4. Kebutuhan spiritual
Pasien mengatakan selalu berdoa untuk kelancaran tindakan yang
dilakukan dan segera pulih kembali.
5. Data Subyektif :
a. Pasien mengeluh nyeri dan lemah
b. Kehamilan saat ini tidak direncanakan
c. Status obstetric : G1P0A0H0 Gravid 35-36 minggu dengan IUFD
d. Pasien mengatakan ini kehamilan pertamanya
6. Data Obyektif :
Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : lemah
b. Kesadaran : composmentis GCS: E4M6V5
c. TTV : TD : 120/70 mmHg, S : 360C, Nadi : 75x/m, RR :
20x/m
Pemeriksaan Head to toe
a. kepala
o Inpeksi : bentuk kepala simetris, rambut bersih, tidak ada
lesi
 o Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada odema, tidak ada
nyeri tekan
b. Mata
o Inpeksi : Kedua mata simetris, bola mata terarah, tidak
icterus,isokor, reflek +/+
o Palpasi : tidak ada palpebra, tidak ada massa, tidakada nyeri
tekan
c. Hidung
o Inpeksi : bentuk simetris, tidak ada secret
o Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
lesi
d. Thoraks
o Inpeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi
o Palpsi : tidak ada massa dan pembesaran jantung, tidak ada nyeri
tekan, leher kordis teraba.
o Perkusi : suara jantung redup, suara paru sonor
o Aukultasi : suara nafas vesikuler, Suara jantung S1S2 tunggal
e. Payudara
o Inpeksi : tidak tampak lesi, tidak ada jaringan parut, areola
berwarna coklat
o Palpasi : tidak teraba massa, tidak tidak ada nyeri tekan,
tidak ada odema
f. Abdomen
o Inpeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, terdapat linea nigra,
tidak ada jaringan parut, perut terlihat membesar.
o Palpasi : ada nyeri tekan, PBBJ : 2325 gram, HIS (+) 2x/10
´~10-15´´
Leopold I : Tinggi fundus uteri 26 cm
Leopold II : Teraba Punggung kanan
Leopold III : Presentasi kepala
Leopold IV : Sudah masuk PAP
o Perkusi : tympani
o Aukultasi : DJJ tidak terdengar
g. Genetalia
o Inpeksi : tedapat lendir bercampur darah, tidak ada kelainan
o Palpasi : porsio lunak, VT Ø 1 cm, eff 10 %, tab kep, derum
belum jelas, kep Hodge I.

h. Estermitas
 o Atas : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut,
tidak ada edema, terpasang infus tangan kanan, akral teraba
dingin.
o Bawah : simetris, tidak ada edema, tidak ada lesi, tidak ada
nyeri tekan, akral teraba dingin.
7. Data penunjang
WBC : 18.89 x10^3/uL
RBC : 3.99 x10^6/uL
HGB : 10.5 g/dL
Glukosa Sewaktu : 78 mg/dL

I. KALA PERSALINAN
1. PENGKAJIAN KALA I
 a. Pasien mules sejak tanggal 14-4-2019 jam 19.00 WITA
b. Pecah ketuban jam tanggal 15-04-2019 jam 15.00 WITA
c. Tanda dan gejala : nyeri pada pinggang menjalar ke perut. Keluar cairan bercampur
darah melalui vagina
d. Tanda-tanda vital : TD: 120/70mmHg, N: 80 x/menit, S: 36,00C, RR: 24 x/menit
e. Keadaan psikososial : ibu merasa tidak tenang karena nyeri yang dirasakan sangat
kuat
f. Tindakan : pemeriksaan dalam dan memastikan cairan dan nutrisi yang cukup
- Keluhan di kala I
Pasien mengeluh nyeri perut menjalar ke pinggang, nyeri yang dirasakan kuat dan
tidak tertahankan, pasien tampak mengerang dan meringis kesakitan, pasien
mengatakan tidak kuat menahan nyeri
- Pengkajian nyeri :
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus
Q : Nyeri seperti ditusuk, diremas
R : Nyeri pada pinggang menjalar ke perut
S : Skala nyeri 8
T : Setiap menit

ANALISA DATA KALA I

No Symptom Etiologi Problem

1. DS: Kehamilan
- Pasien mengeluh nyeri pada Nyeri
pinggang menjalar ke perut
- Pasien mengatakan nyeri yang His yang berulang
dirasakan tidak tertahankan
- Pasien mengatakan tidak kuat
menahan nyeri
P : nyeri karena adanya kontraksi Peningkatan kontraksi

uterus dan pembukaan serviks

Q : Nyeri seperti ditusuk, diremas uteri
R : Nyeri pada pinggang menjalar ke
 perut
S : Skala nyeri 8
T : Setiap menit
Mengiritasi nervus
DO :
pudentalis
- K/U baik
- Pasien tampak meringis
- TTV :
TD: 110/80mmHg,
Stimulus nyeri
N: 84 x/menit,
S: 36,5⁰C,
RR: 24 x/menit
- kontraksi 2x/10´~10-15´´
Nyeri

DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA I

a. Nyeri berhubungan dengan his yang berulang yang ditandai dengan Pasien mengeluh
nyeri pada pinggang menjalar ke perut, Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan tidak
tertahankan, Pasien mengatakan tidak kuat menahan nyeri, P : nyeri karena adanya
kontraksi uterus, Q : Nyeri seperti ditusuk, diremas, R : Nyeri pada pinggang
menjalar ke perut, S : Skala nyeri 8, T : Setiap menit, K/U baik, Pasien tampak
meringis, TTV : TD: 120/70mmHg, N: 80 x/menit, S: 36,0⁰C, RR: 24 x/menit,
kontraksi 2x/10´~10-15´´.

INTERVENSI KEPERAWATAN KALA I

No.
No Hari/tanggal Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
Dx
1. Senin,15-4- I Setelah dilakukan 1. Monitor TTV tiap 4 1. Untuk mengetahui
2019 tindakan keperawatan jam keadaan umum
kala I diharapkan nyeri pasien
2. Monitor DJJ dan his
2. Untuk mengetahui
yang dirasakan pasien
setiap 1 jam
kondisi janin
dapat terkontrol dengan 3. Monitor nyeri secara
3. Untuk
kriteria hasil : komprehensif
memudahkan
- Pasien dapat
tindakan
mengontrol nyerinya 4. Jarkan relaksasi napas
selanjutnya
dalam 4. Mengontrol nyeri
5. Bantu tindakan
yang dirasakan
kenyamanan seperti 5. Untuk manajemen
 menggosong nyeri
punggung, dan kaki

IMPLEMENTASI KALA I

Hari/tgl/jam No.Dx Implementasi Respon hasil TTD

Senin, 15-04- I 1. Memonitor TTV 1. TD : 120/70 mmHg
N : 80 x/menit
2019
S : 36⁰C
15.00 WITA
RR : 24 x/menit
2. His kontraksi 2x/10´~10-

2. Memonitor DJJ dan His 15´´ DJJ : -

3. Pasien mengatakan nyeri
pada pinggang menjalar ke
3. Memonitor nyeri pasien
perut yangsemakin hebat
dan kuat, skala nyeri 8
4. Pasien mengikuti tehnik
yang diajarkan
4. Mengajarkan relaksasi napas 5. Keluarga mengikuti

dalam anjuran dan pasien tampak

5. Menganjurkan keluarga untuk sedikit lebih tenang.
menggosok punggung dan kaki
untuk kenyamanan

EVALUASI KALA I

Hari/tgl/jam No.Dx SOAP TTD

Selasa, 19-03- I S:
2019 - Pasien mengatakan nyeri semakin hebat dan kuat
18.10 - Pasien mengatakan setiap nyeri datang akan
menarik napas dalam
O:
- K/U lemah
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak menarik napas setiap nyeri muncul
- Pasien tampak gelisah
- Pembukaan lengkap Ø 10 cm
A : Masalah keperawatan nyeri sudah teratasi
P : intervensi dihentikan
 2. PENGKAJIAN KALA II
1. Keluhan :
- Pasien mangatakan ingin segera melahirkan, pasien mengatakan ingin mengejan,
merasa ingin BAB, pasien mengatakan nyeri semakin hebat dan setiap detik.
- P : Nyeri karena kontraksi uterus
Q : nyeri seperti di remas
R : nyeri pada pinggang menjalar ke perut
S : Skala nyeri 8
T : nyeri terus menerus
- Letak kepala : presentasi kepala
- Kondisi ibu : ibu sudah ingin mengejan, adanya tekanan pada rectum, keringat
disekitar wajah pasien
- Presentasi jalan lahir : kepala janin sudah masuk PAP, pembukaan lengkap, eff
100%, ketuban (-), teraba kepala III, vulva dan anus membuka, perineum
menonjol
2. Kala II dimulai tgl 15-04-2019 pukul 15.10 wita
3. Pasien dipimpin meneran saat ada dorongan yang kuat
4. Kebutuhan khusus : asupan nutrisi dan dukungan keluarga
5. Tindakan: persiapan untuk melahirkan mulai dari memimpin ibu meneran hingga bayi
lahir
 CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir dengan IUFD jam 15.20 WITA dalam keadaan tidak hidup
2. Nilai APGAR 0
3. Perineum : tidak ada robekan

ANALISA DATA KALA II

No Symptom Etiologi Problem

1. DS : Kehamilan
- Pasien mengatakan nyeri Nyeri
semakin hebat dan semakin Tanda-tanda inpartu
sering
- Pasien mengatakan ingin Proses persalinan
melahirkan
- Pasien mengatakan ingin
Kontraksi uterus
mengejan,
- P : Nyeri karena kontraksi
Nyeri
uterus
Q : nyeri seperti di remas
R : nyeri pada pinggang
menjalar ke perut
 S : Skala nyeri 8
T : nyeri terus menerus

DO :
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- Keringat banyak disekitar
wajah
- Kepala janin sudah masuk PAP
- Adanya lender bercampur darah
- Pembukaan lengkap
- Kontraksi 4 x 10 menit selama
45 “

DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA II

a. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus yang ditandai dengan, Pasien mengatakan
nyeri semakin hebat dan semakin sering, Pasien mengatakan ingin melahirkan, Pasien
mengatakan ingin mengejan, P : Nyeri karena kontraksi uterus, Q : nyeri seperti di remas,
R : nyeri pada pinggang menjalar ke perut, S : Skala nyeri 8, T : nyeri terus menerus,
Pasien tampak meringis kesakitan, Keringat banyak disekitar wajah, Kepala janin sudah
masuk PAP, Adanya lender bercampur darah, Pembukaan lengkap, kontraksi 4 x 10 menit
selama 45”

INTERVENSI KEPERAWATAN KALA II

Hari/tgl/jam No.Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

Senin, 15- I Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi DJJ dan 1. Untuk mengatahui
04-2019 keperawatan kala II His kondisi janin
2. Atur posisi dorsal 2. Posisi dorsal
15.10 diharapkan nyeri yang
recumbent recumbent
dirasakan pasien dapat
membantu pasien
terkontrol dengan kriteria
meningkatkan rasa
hasil :
nyaman
- Pasien dapat 3. Tehnik mengejan
3. Latih pasien untuk
mendemonstrasikan yang benar dapat
mengejan secara
control nyeri selama menghemat energy
benar
 kala II ibu
4. Ajarkan pasien untuk 4. Memaksimalkan
mengejan saat ada his pengeluaran bayi
5. Ajarkan tehnik 5. Manajemen nyeri
relaksasi napas dalam
6. Memperlancar
6. Persiapan penolong
proses persalinan
persalinan dan alat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA II

Hari/tgl/jam No.Dx Implementasi Respon hasil TTD

Selasa, 15- I 1. Mengobservasi DJJ 1. DJJ : -
04-2019 His : 2x/10´~10-15´´
2. Mengatur posisi dorsal 2. Pasien dalam posisi dorsal
15.10
recumbent recumbent
3. Melatih pasien untuk 3. Pasien dapat melakukan
mengejan
4. Menyiapkan alat 4. Alat sudah disiapkan
5. Mengajarkan pasien relaksasi 5. Pasien mampu melakukan
napas dalam meskipun tidak maksimal
6. Mengajarkan pasien 6. Pasien mengejan dengan

mengejan saat ada his baik dan terlihat kepala

bayi, bayi dilahirkan
spontan

EVALUASI KEPERAWATAN KALA II

Hari/tgl/jam No.Dx SOAP Paraf

Selasa, 19-03- I S:
2019 - Pasien mengatakan nyeri pada pinggang dan perut
18.10 masih terasa sedikit berkurang
- Pasien mengatakan masih kontraksi
O:
 - K/U sedang
- Pasien tampak bahagia
- Skala nyeri 6
- TTV : TD : 110/70 mmHg, N: 81 x/menit, S : 36,2⁰C,
RR : 20 x/menit
A : Masalah keperawatan nyeri teratasi
P : Intervensi dihentikan

3. PENGKAJIAN KALA III

a. Keluhan : pasien mengatakan masih merasa kesakitan, pinggang dan perut masih
terasa sakit setelah proses kelahiran bayi, keluar banyak keringat disekitar wajah
pasien, pasien mengatakan nyerinya masih kencang dan mules
b. Nyeri :
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus dan proses persalinan
Q : Nyeri seperti di iris
R : Nyeri pada jalan lahir
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri hilang timbul
c. TTV :
TD : 110/70 mmHg,
N: 81 x/menit,
S : 36,2⁰C,
RR : 20 x/menit
- Uterus teraba keras, kontraksi kuat
- Perdarahan : keluar darah dari jalan lahir sebelum pengeluaran plasenta ± 100 cc
- Intake cairan : ± 150 cc
d. Plasenta lahir jam 15.25 wita

ANALISA DATA KALA III

Symptom Etiologi Problem

DS : Kontraksi uterus
- Pasien mengatakan masih nyeri Nyeri
tetapi nyeri sedikit berkurang Adaptasi fisiologis
- P : nyeri karena adanya
kontraksi uterus dan proses Respon saraf nyeri
persalinan
- Q : Nyeri seperti di iris-iris Nyeri
- R : Nyeri pada jalan lahir
- S : Skala nyeri 6
- T : Nyeri hilang timbul
 DO :
- K/U sedang
- Pasien tampak lemah
- Tampak luka robek di jalan lahir
- TD : 100/60 mmHg,
N: 81 x/menit,
S : 36,5⁰C,
RR : 20 x/menit
DS : - Pengeluaran janin
DO : Resiko deficit
- Keluar darah dari jalan lahir Perdarahan volume cairan
sebelum dan sesudah pengeluaran
plasenta Plasenta keluar
- Perdarahan ± 100 cc
- TD : 100/60 mmHg,
N: 81 x/menit, Darah banyak keluar
S : 36,5⁰C,
RR : 20 x/menit
- Integritas kulit baik
- Mukosa bibir lembab

DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA III

a. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus yang ditandai dengan Pasien mengatakan masih
nyeri tetapi nyeri sedikit berkurang, P : nyeri karena adanya kontraksi uterus dan proses
persalinan, Q : Nyeri seperti di iris-iris , R : Nyeri pada jalan lahir, S : Skala nyeri 6, T :
Nyeri hilang timbul, K/U sedang, Pasien tampak lemah, Tampak luka robek di jalan lahir, TD
: 110/70 mmHg, N: 81 x/menit, S : 36,2⁰C, RR : 20 x/menit
b. Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan darah banyak keluar yang ditandai dengan
Keluar darah dari jalan lahir sebelum dan sesudah pengeluaran plasenta , Perdarahan ± 100 cc, TD :
110/70 mmHg, N: 81 x/menit, S : 36,2⁰C, RR : 20 x/menit. Integritas kulit baik, Mukosa bibir
lembab

INTERVENSI KEPERAWATAN KALA III

Hari/tgl/jam No.Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

Senin, 15- I Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tingkat 1. Mengetahui
04-2019 keperawatan kala III nyeri pasien intensitas nyeri yang
15.20 wita diharapkan nyeri yang 2. Ajarkan tehnik dirasakan pasien
2. Manajemen nyeri
dirasakan pasien dapat relaksasi napas dalam
3. Merangsang
3. Lakukan masase pada
terkontrol dengan kriteria
kontraksi uterus
daerah uterus
hasil :
- Pasien dapat
mengontrol nyeri
Senin, 15- 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kehilangan 1. Memonitor tanda
04-2019 keperawatan kala III cairan (darah, dehirasi lebih dini
15.23 wita diharapkan kekurangan kringat), TTV, turgor dapat
volume cairan tidak terjadi kulit, dan membrane menyelamatkan
dengan kriteria hasil : mukosa erhadap pasien
- TTV dalam batas kekeringan
2. Plasenta yang tidak
2. Observasi keutuhan
normal utuh beresiko
- Tidak ada tanda-tanda plasenta dan
mengakibatkan
dehidrasi membrane amnion
- Pola intake pasien perdarahan
3. Monitor keras 3. Uterus yang lembek
adekuat
lembutnya uterus beresiko perdarahan
setelah lepasnya
4. Cairan lebih cepat
plasenta
diabsorbsikan
4. Anjurkan banyak
melalui lambung
minum selama proses
dibandingkan
persalinan jika tidak
dengan makanan
ada mual dan muntah
padat dan untuk
mencegah dehidrasi
5. Oksitoksin
5. Kelola pemberian
membantu kontraksi
oksitoxin 10 IU
uterus dan
mempercepat
lepasnya plasenta

IMPLMENTASI KEPERAWATAN KALA III

Hari/tgl/jam No.Dx Implementasi Respon hasil TTD

Senin, 15- I 1. Mengobservasi tingkat nyeri 1. Pasien mengatakan nyeri
04-2019 pasien masih terasa dan sedikit
 15.25 2. Mengajarkan tehnik berkurang, skala nyeri 6
2. Pasien mampu
relaksasi napas dalam
3. melakukan masase pada melakukannya
3. Masase dilakukan
daerah uterus
Senin, 15- 1. Memonitor tanda-tanda 1. Tidak ada tanda-tanda
04-2019 dehidrasi dehidrasi, turgor kulit baik,
15.26 mukosa bibir lembab,
perdarahan ± 100 cc
2. TTV : TD : 110/70 mmHg,
2. Memonitor TTV
N: 81 x/menit,
S : 36,2⁰C,
RR : 20 x/menit
3. Injeksi diberikan di paha
kanan
3. Memberikan injeksi 4. Plasenta keluar dalam
oksitoksin 10 IU keadaan utuh
4. Mengeluarkan plasenta 5. Pasien tampak minum
±250 cc
5. Menganjurkan pasien
6. Uterus teraba keras
banyak minum
6. Monitor keras lembutnya
uterus

EVALUASI KEPERAWATAN KALA III

Hari/tgl/jam No.Dx SOAP Paraf

Senin, 15-04- I S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
2019 O:
15.27 - K/U baik
- Pasien tampak lebih rileks
- Skala nyeri 5
- TTV : TD : 110/70 mmHg, N: 80 x/menit, S : 36,2⁰C,
RR : 20 x/menit
A : Masalah keperawatan nyeri teratasi
P : Intervensi dihentikan

Senin, 15-04- I S:-

2019 O:
15.28 - K/U baik
- Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
 - Turgor kulit elastis
- Plasenta keluar dengan utuh
- TTV : TD : 110/70 mmHg, N: 80 x/menit, S : 36,2⁰C,
RR : 20 x/menit
A : Masalah keperawatan resiko deficit volume cairan teratasi
P : Intervensi dihentikan

4. PENGKAJIAN KALA IV
a. Keluhan : -
b. Kala IV mulai pukul 15.30 wita
c. TTV : TD : 110/70 mmHg, N : 80 x/menit, S: 36,2⁰C, RR: 20 x/menit
d. Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat
e. Perdarahan ±100cc dari jalan lahir
f. Tindakan : observsi perdarahan sampai dengan 2 jam post partum

ANALISA DATA KALA IV

No Symptom Etiologi Problem

1. DS : - Kala IV
DO : Resiko infeksi
- K/U lemah Pengeluaran plasenta
- TTV : TD : 110/70 mmHg, N
: 80 x/menit, S: 36,2⁰C, RR: Resiko perdarahan
20 x/menit
- Kontraksi baik Resiko infeksi
- Perdarahan ±100cc dari jalan
lahir warna merah segar.

DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA IV

- Resiko infeksi berhubungan dengan pengeluaran plasenta ditandai dengan K/U lemah,
Perdarahan ±100cc dari jalan lahir warna merah segar.

INTERVENSI KEPERAWATAN KALA IV

Hari/tgl/jam No.Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

Senin, 15- I Setelah dilakukan tindakan 1. Rawat luka dibagian 1. Untuk mencegah
 04-2019 keperawatan kala IV labia mayora dan terjadinya infeksi
15.30 WITA diharapkan nyeri yang minora
2. Untuk mengurangi
2. Jahit didaerah
dirasakan pasien dapat
perdarahan.
episiotomi ( bantu).
terkontrol dengan kriteria 3. Untuk mengetahui
3. Pantau TTV pasien
hasil : keaadaan pasien
selama 2 jam PP.
- Perdarahan berkurang pasca persalinan
- TTV dalam batas 4. Ganti pembalut dan 4. Untuk mengurangi
normal lakukan vulva hygine terjadinya vagina
dimasuki oleh
mikroorganisme
(kebersihan
vagina).

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA IV

Hari/tgl/jam No.Dx Implementasi Respon hasil TTD

Senin, 15- I 1. Merawat luka dibagian 1. Diarea vagina tampak
04-2019 labia mayora dan minora bersih
2. Memantau TTV pasien 2. TTV dalam batas
15.30 WITA
selama 2 jam PP. normal
TD: 110/70 mmHg
3. Menganti pembalut dan Nadi: 82x/m
S: 36,5 oC
lakukan vulva hygine
RR : 20x/m
3. Kebersihan vagina ibu
terjaga.

EVALUASI KEPERAWATAN KALA IV

Hari/tgl/jam No.Dx SOAP Paraf

Senin 15-04- I S:-
2019 O:
15.30 WITA - K/U lemah
- Vagina tampak bersih, perdarahan ± 10 CC
- TTV dalam batas normal
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 82x/m
 S: 36,5 oC
RR : 20x/m
A : Masalah keperawatan teratasi
P : Intervensi dihentikan.